Новые рекомендации по острому коронарному синдрому

В августе 2018г. опубликованы рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством Европейского общества специалистов по нарушениям ритма сердца (EHRA), рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов, Европейского общества специалистов по чрескожным коронарным вмешательствам (EAPCI), а также Европейского общества специалистов по ведению кардиологических пациентов в острых ситуациях (ACCA). Ниже представлены основные положения этих рекомендаций.

1. Основные положения:

Период тройной антитромботической терапии (ТАТ) должен быть насколько возможно коротким. В дальнейшем следует перевести пациента на двойную терапию пероральным антикоагулянтом (ОАК) и одним антиагрегантом (клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг).
Длительность ТАТ зависит от типа чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) – экстренного или планового, риска кровотечения (оцениваемого по шкале HAS-BLED), типа имплантированного стента (предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием второго поколения или голометаллические стенты).
У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск ишемических осложнений должен быть оценен по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений – по шкале HAS-BLED.
Необходимо избегать субоптимального позиционирования стентов. В некоторых случаях с этой целью следует использовать дополнительные внутрисосудистые визуализирующие методики.
ТАТ следует использовать на начальном этапе после ЧКВ у большинства пациентов. Двойная терапия (ОАК и один антиагрегант) может быть назначена у пациента с высоким риском кровотечений и низким риском тромбоэмболических осложнений.
Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) с использованием дабигатрана или ривароксабана в комбинации с ингибитором рецепторов P2Y12 ассоциируется с более низким риском кровотечения по сравнению с ТАТ с использованием варфарина, однако недостаточно изучена с точки зрения эффективности в отношении профилактики ишемических осложнений.
Если дабигатран используется в рамках двойной антитромботической терапии, следует использовать дозу 150 мг 2 раза в сутки.
Если дабигатран назначается в рамках двойной антитромботической терапии пожилым пациентам, больным с высоким риском кровотечений, а также больным, получающим ингибиторы гликопротеина Р (например, верапамил), его следует назначать в дозе 110 мг 2 раза в сутки.
Если в рамках двойной антитромботической терапии назначается ривароксабан (особенно, у пациентов с умеренным снижением почечной функции или высоким риском кровотечений), его следует назначать в дозе 15 мг.
До получения результатов проходящих в настоящее время исследований, не следует снижать дозу апиксабана и эдоксабана ниже полной, даже когда эти препараты назначаются в рамках двойной или тройной антитромботической терапии
Если варфарин назначается в рамках комбинированной антитромботической терапии, следует особенно тщательно контролировать МНО, целевой уровень которого в этой ситуации составляет 2,0-2,5. Время пребывания МНО в целевом диапазоне должно быть более 65-70%.
Если планируется проведение ЧКВ пациенту, получающему варфарин, проведение процедуры без отмены АВК так же безопасно, как и проведение процедуры с отменой препарата. Назначение «терапии моста» ассоциируется с большим риском кровотечений, чем две вышеописанные тактики.
Если пациент получает ОАК, и ему планируется проведение ЧКВ, назначать антиагреганты заранее до процедуры можно. А вот если коронарная анатомия не известна, назначать ингибиторы рецептора P2Y12 до проведения коронароангиографии нецелесообразно.
Если пациент получает ОАК, в качестве ингибитора рецептора P2Y12 целесообразно предпочесть клопидогрел. Прасугрел и тикагрелор ассоциируется с повышенным риском кровотечений.
Прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ, ранее называвшиеся НОАК, «новые антикоагулянты») в составе ТАТ или ДАТ безопаснее варфарина с точки зрения риска кровотечений и являются препаратами выбора для назначения в рамках комбинированной антитромботической терапии.
Пациентам со стабильными проявлениями ИБС, ЦВБ и другой атеросклеротической патологией артерий (определяется как отсутствие острых осложнений или процедур реваскуляризации в течение года) следует назначать только монотерапию ОАК. Дополнительное назначение антиагреганта (например, аспирина) возможно у отдельных пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений.
Для снижения риска кровотечений при проведении ЧКВ следует предпочесть лучевой доступ (при условии достаточного опыта у оператора).
У всех пациентов, получающих ОАК в комбинации с антиагрегантами, должны быть назначены ингибиторы протонной помпы с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений.

2. Плановые ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

Если пациент получает ППАКГ, следует обдумать отмену препарата перед ЧКВ за период времени >12- 48 часов (в зависимости от конкретного препарата, почечной функции, локального протокола, используемого в конкретной клинике).
ППАКГ следует возобновлять после ЧКВ достаточно быстро – в тот же вечер или на следующее утро.
У пациентов с ФП и низким риском кровотечения (HAS-BLED ≤2) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена минимум на 1 месяц (не больше 6 месяцев) с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6-12 месяцев после ЧКВ.
У пациентов с ФП и высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена на 1 месяц с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6 месяцев после ЧКВ. В последующем пациент должен быть переведен на монотерапию ОАК.
У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, недавно перенесенное кровотечение) сразу может быть назначена двойная антитромботическая терапия (ОАК+клопидогрел 75 мг) на 3-6 месяцев, после чего следует перевести пациента на монотерапию ОАК.
Если планирующаяся операция требует отмены ОАК более, чем на 48 часов у больных с высоким риском ишемических осложнений (например, в связи с планирующейся TAVI или иными процедурами, ассоциирующимися с высоким риском геморрагических осложнений), может быть использован эноксапарин (предпочтительнее нефракционированного гепарина). Подобная «терапия моста» может приводить к повышению риска кровотечений за счет одномоментного действия двух антикоагулянтов. Время назначения «терапии моста» у получающих ППАКГ должно рассчитываться на основании фармакокинетики конкретного препарата, а также почечной функции пациента.

3. ОКС без подъема сегмента ST.

У пациентов с ОКС без подъема ST, принимающих ОАК, следует назначать нагрузочную дозу аспирина (так же, как и при ИМ с подъемом сегмента ST). Из ингибиторов рецепторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел.
В случае выбора ранней инвазивной стратегии (проведения КАГ в первые 24 часа) от назначения нагрузочной дозы ингибиторов P2Y12 можно воздержаться до проведения КАГ (на случай, если методом выбора реваскуляризации окажется коронарное шунтирование).
Тикагрелор или прасугрел могут быть назначены с величайшей осторожностью только в крайне редких случаях (подтвержденный тромбоз стента, развившийся на фоне адекватной терапии ОАК+аспирин+клопидогрел; доказанная резистентность к клопидогрелу).
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST c высоким риском ишемических осложнений и низким риском кровотечений (HAS-BLED 0-2) ТАТ следует назначать на 3-6 месяцев независимо от типа стента с последующим назначением ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг) до 12 месяцев после эпизода ОКС (в том числе, если проводилось ЧКВ).
У пациентов с ФП, ОКС без подъема сегмента ST и высоким риском кровотечений (HAS-BLED≥3) следует назначать ТАТ на месяц независимо от типа стента; в дальнейшем до 12 месяцев пациент должен получать ДАТ.
У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, в связи с недавно перенесенным кровотечением), можно сразу назначать двойную антитромботическую терапию (ОАК+ клопидогрел) на 3-6 месяцев с дальнейшим переходом на монотерапию ОАК.

4. Первичное ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующей фибрилляцией предсердий

Если у пациента с ФП на антикоагулянтах развивается ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо выбирать в качестве метода реперфузии первичную ЧКВ (независимо от времени, через которое это вмешательство будет выполнено).
Длительность ТАТ и ДАТ после эпизода ОКС с подъемом сегмента ST и первичного ЧКВ зависит от риска кровотечения и аналогична таковым у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (см. раздел 3).

По материалам:

Gregory Y H Lip, Jean-Philippe Collet, Michael Haude, Kurt Huber. Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: A Summary of the Joint Consensus Document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), European Heart Journal, Volume 39, Issue 31, 14 August 2018, Pages 2847–2850, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy396

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.

Источник

Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.

В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

пациенты с подозрением на
ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;
пациенты с вновь развившейся
сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
подозрением на ишемическую болезнь сердца;
бессимптомные или симптомные
стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
менее 1 года назад;
бессимптомные или симптомные
пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
реваскуляризации;
пациенты, имеющие стенокардию, с
возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;
бессимптомные пациенты, у которых
ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.

Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца	Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца
нормальная ЭКГ при нагрузке	факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез)
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0)	изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T)
	дисфункция левого желудочка
	ненормальная ЭКГ при нагрузке
	наличие коронарного кальция при КТ

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes

Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Источник

Группа экспертов Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC)1 опубликовала первые рекомендации с новым термином – хронические коронарные синдромы (ХКС), в которых предлагается использовать казалось бы очень простой и логичный подход: классифицировать болезни коронарных артерий (БКА/Coronary artery disease -CAD) на острые коронарные синдромы (ОКС) и хронические коронарные синдромы (ХКС).

Множество терминов для одной болезни?

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (МКБ-10) нет нозологической группы БКА, но выделена группа ишемических болезней сердца (ИБС) (I20-I25 Ischaemic heart diseases). В данную группу входят стенокардия (разные формы), острый инфаркт миокарда (разные формы) и хронические формы ИБС.

Группа «хронические формы ИБС» согласно классификации МКБ-10 включает:

I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца (синонимы согласно МКБ — коронарной (-ый) (артерии) атерома, атеросклероз, склероз)
I25.2 Старый инфаркт миокарда (ИМ) (излеченный ИМ, перенесенный в прошлом ИМ, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов)
I25.3 Аневризма сердца (стенки желудочка)
I25.4 Аневризма и расслоение коронарной артерии (коронарная артериовенозная фистула приобретенная)
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы хронической ИБС (любое состояние из группы I21-I22 и I24.- уточненное как хроническое или с установленной длительностью более чем 4 недели (более чем 28 дней) от начала)
I25.9 Хроническая ИБС неуточненная

Между различными профессиональными медицинскими сообществами и научными школами до сих пор существуют разногласия в определении понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм ИБС. Даже в томе 2 МКБ используются термины (без понятийных описаний), которых нет в вышеупомянутой классификации. Например, на стр. 38 тома 2 указано: «Существуют несколько инструкций, касающихся кодирования атеросклероза и коронарного заболевания сердца по правилам МКБ, в соответствии с которыми коронарный атеросклероз выбирается как предполагаемая первоначальная причина смерти».

В методических рекомендациях по правилам формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти указано: «не допускается: в любой рубрике диагноза употреблять некорректные и неточные термины: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз».2 В то же время, критериев установления патологоанатомического диагноза хронических форм ИБС нет. В клинических рекомендациях «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» также нет определения, что такое ХИБС.3 Но приведена разработанная ВОЗ (1979 г.) и модифицированная отечественными кардиологами под руководством академика Е. И. Чазова (принята АМН СССР в 1984 г.) классификация ИБС. В настоящее время, конечно, эта классификация устарела, но увы, Российское общество кардиологов так ничего и не предложило взамен.

В США также используется термин ИБС. Так, в 2012 г. (с обновлениями в 2014 г. и 2016 г.) изданы рекомендации именно по ведению взрослых пациентов с известной или подозреваемой ИБС.4 В практической работе врачи и служба национальной статистики используют клиническую модификацию МКБ-10 (ICD-10-CM), созданную в США (National Center for Health Statistics (NCHS)12 и применяемую при подготовки отчетов, анализа ситуации с заболеваемостью, оказанием медицинской помощи, расчетов компенсации затрат на оказание медицинской помощи клиникам и самозанятым врачам.

В ICD-10-CM в группу хронических форм ИБС входят, например, такие формы:

I25.10 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии без стенокардии
I25.11 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии с наличием стенокардии
I25.111 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии с наличием стенокардии и спазмом
I25.810 Атеросклероз коронарных артерий после коронарного шунтирования (КШ) без стенокардии
I25.70 Атеросклероз коронарных шунтов или атеросклероз артерий трансплантированного сердца со стенокардией
I25.82 Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии
I25.83 Атеросклероз коронарных артерий с липидными бляшками
I25.84 Атеросклероз коронарных артерий с кальцификатам. И так далее.

Трудно понять, чем отличается атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии без стенокардии от атеросклероза коронарных артерий с липидными бляшками (ICD-10-CM не представляет критериев дифференциальной диагностики этих «сценариев»). Кроме того, и в ICD-10-CM есть «наименования» форм ИБС, которые вряд ли могут быть определены с помощью каких-то критериев (например, I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная). Аналогичные модификации классификаций ИБС существуют и в других странах.

Таким образом, в мире не существует согласованных (однозначно понимаемых и трактуемых) определений, относящихся к хроническим формам ИБС, БКА, коронарной болезни сердца (КБС) (coronary heart disease – CHD).1, 2, 5 Matthew Fay с соавт. считают термины ИБС, БКА, КБС – синонимами.6 Keith A. A. Fox с соавт. в обзорной статье указывают на неправомочность термина стабильная коронарная болезнь (поскольку состояние в любой момент может перейти в нестабильную фазу в виде ОКС или внезапной смерти) и предлагают использовать термины «хронические формы БКА», «хроническая коронарная сосудистая болезнь», «хроническая атеротромботическая болезнь».7 В рекомендациях ACC/AHA используется термин «Сердечно-сосудистое (-ые) заболевание (-я), ассоциированные с атеросклерозом».8

Ситуацию можно сравнить с ответом журналиста, джазового критика Митропольского М.М. на вопрос «А что такое джаз?». «Вы никогда не видели, чтобы человек был так быстро пойман на месте столь простым вопросом! Каждый человек наполняет этот лексический неологизм определенным смыслом по своему собственному усмотрению».

На настоящий момент не совсем понятно, чем термин ХКС, предлагаемый ESC лучше термина хронические формы ИБС. Единственное объяснение — используемый ранее тем же сообществом термин стабильные формы БКА9 не отражает сути болезни, т.к. в любой период времени у пациента, даже при адекватном лечении, может развиться острый коронарный синдром. Но далее в рекомендациях нет четко сформулированных критериев БКА и разных форм ХКС.

Что предлагают эксперты ESC?

ESC в рекомендациях от 2019 г. определяет БКА как патологический процесс, характеризующийся наличием атеросклеротических (обструктивных или необструктивных) бляшек в эпикардиальных артериях.

ХКС, по мнению экспертов ESC, целесообразно разделить на 6 клинических «сценариев» (ситуаций), которые, по их мнению, наиболее часто встречаются в амбулаторной практике и что позволит улучшить диагностику и выбор адекватной терапии.

Пациенты с подозрением на БКА, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой
Пациенты с развитием сердечной недостаточности (СН) или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и подозрением на БКА
Пациенты со стабильным состоянием (с или без симптомов ) менее чем через 1 год после ОКС или недавней реваскуляризации
Пациенты > 1 года после первоначального диагноза или реваскуляризации (с наличием или без симптомов)
Пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение
Бессимптомные лица, у которых при скрининге выявляется БКА

Если сопоставить эти «варианты» (сценарии) с классификацией хронических форм ИБС по МКБ-10, то можно обратить внимание, что часть форм ИБС не присутствует в классификации «сценариев», а часть из представленных «сценариев» выглядят не до конца проработанными.

Например, согласно рекомендациям, сценарии 1 и 5 – это «пациенты с подозрением на БКА, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой» или «пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение». Эти 2 сценария включают очень разнородную группу пациентов, с очень разными рисками будущих ССС. Безусловно, на начальном этапе клинической оценки эти 2 сценария фактически не различаются (за исключением степени «типичности» болей в грудной клетке), но в последующем на основании данных КТ ангиографии/инвазивной коронароангиографии с применением дополнительных проб (о чем в рекомендациях пишут и сами эксперты) возможно разделение на ряд подгрупп, которые требуют разной тактики ведения. Кроме того, отнесение «микрососудистого поражения» к ХКС противоречит определению данному ESC для БКА.

Можно полностью согласиться с предложенным в рекомендациях принципом — пациенты с разным уровнем риска ССС, с разным уровнем и разной степенью поражения КА, наличием или отсутствием ишемии при выполнении функциональных проб, нуждаются в разных подходах к тактике ведения и лечения. Но в соответствии с таким подходом представленных в рекомендациях «сценариев» явно недостаточно.

Предлагая термин ХКС экспертная группа сделала акцент на том, что ХКС (по аналогии с ОКС) является частью БКА и сопровождается рядом особенностей течения: заболевание длительное, прогрессирующее, в том числе и у бессимптомных пациентов, на фоне стабильного течения возникают нестабильные состояния, а риск неблагоприятного течения зависит от уровня контроля факторов риска, образа жизни, адекватно подобранной терапии для вторичной профилактики и проведения реваскуляризации. Однако, получилось так, что в ХКС включены все пациенты с подозрением на наличие болезни.

Какой? Судя по тексту рекомендаций любые изменения теперь можно относить к БКА — любой атеросклероз коронарных артерий (гемодинамически/анатомически значимый/незначимый), микрососудистые изменения, вазоспазм.

В этой связи хотелось бы упомянуть мнение экспертов из Шотландии, которые в рекомендациях от 2018 г. отметили, что если диагноз неясен, то клиницисты не должны говорить пациенту, что него стенокардия, т.к. информирование о возможности такого диагноза может привести к формированию у пациента ложных убеждений, которые впоследствии будет трудно изменить, даже после полного обследования.10

Насколько термин ХКС приемлем в практической работе российского врача?

С точки зрения традиционного клинического подхода, кажется не логичным объединение пациентов с подозрением на хронические формы ИБС и пациентов с наличием хронических форм ИБС. Если ориентироваться на такой «сценарный» подход, то фактически у части пациентов «исчезает» диагноз — остается только степень риска развития ССС и вероятность наличия атеросклеротического поражения КА (на основе клинических и демографических факторов риска).

Такой подход может быть оправдан для рекомендаций по здоровому образу жизни, поскольку для таких рекомендаций нет необходимости верифицировать наличие атеросклеротических бляшек или ишемии миокарда. Оправдан такой подход может быть и с позиции применения визуализирующих методов (неинвазивных и инвазивных) – при низком риске развития ССС, как справедливо указывают эксперты ECS, их применение следует ограничить. В России близкий к этому подход использовался до широкого внедрения современных неинвазивных визуализирующих методов исследования. Рекомендовалось устанавливать диагноз «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз» (если у пациента не было клинических симптомов стенокардии) и «ИБС: стабильная стенокардия с указанием ФК, атеросклеротический кардиосклероз» (при наличии стенокардии).

Но такой подход требует серьезного обсуждения профессиональными сообществами, поскольку совершенно точно повлечет за собой:

дальнейший рост показателей заболеваемости ИБС (БКА) за счет установления данного диагноза всем обратившимся за медицинской помощью по любому поводу при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых событий в будущем
назначение необоснованной терапии (согласно рекомендациям ECS применения антиагрегантных и липидснижающих препаратов показано всем пациентам на основании подозрения БКА/ИБС).

Возможно, на этапе формирования алгоритма обследования пациента до момента формирования/верификации диагноза более целесообразно использовать термин «риск» — риск сердечно-сосудистых событий, обусловленных атеросклерозом (или риск наличия стенокардии, риск развития ИМ, СН, жизнеугрожающих аритмий). Но этот вопрос требует согласования ФОМС и страховыми компаниями, поскольку не ясно как в этой ситуации будет оплачиваться случай оказания медицинской помощи.

Заключение

Исходя из вышесказанного, между различными профессиональными медицинскими сообществами и научными школами существуют разногласия в определении понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом коронарных артерий и/или ишемией миокарда, связанной или не связанной с атеросклерозом коронарных артерий. Необходимо согласование: как в итоге называется заболевание, от которого лечат (или пытаются лечить) значительную часть человечества и каковы его критерии. Сегодня ситуация с ИБС/БКА очень напоминает парадокс лысого — «Если волосы с головы выпадают по одному, то с какого момента человек становится лысым?»

Рекомендации ESC не могут быть автоматически перенесены в сложившуюся врачебную практику и должны быть обсуждены и скорректированы экспертами Российского кардиологического общества. Термин ХКС не может быть применен в качестве клинического диагноза для учета случав заболеваемости и смертности (его нет в МКБ-10, нет в российских клинических рекомендациях, «стандартах» медицинской помощи, на основании которых осуществляется компенсация затрат медицинским учреждениям за случай лечения). Термин «Сердечно-сосудистое (-ые) заболевание (-я), ассоциированные с атеросклерозом»8, возможно в создавшейся ситуации, более удачен, поскольку с одной стороны подразумевает поражение не только коронарного русла, но и бассейнов других артерий (в большей или меньшей степени), а с другой стороны подчеркивает четкую связь клинических проявлений болезни и ишемии миокарда с атеросклерозом. И это, вероятно, принципиальной отличие от ишемии миокарда, обусловленной спазмом, микрососудистыми поражениями, поражениями сосудов при заболеваниях не связанных с атеросклерозом (например, васкулиты), ишемией, обусловленной дисбалансом «снабжение-потребление». Конечно, у части пациентов может быть сочетанное/комбинированное заболевание и это тоже должно найти отражение в классификации и рекомендациях.

Российские профессиональные сообщества врачей всегда «трепетно» относились к рекомендациям европейских экспертов, принимая практически все на «автопилоте». Но может быть настало время подумать? Например, John M. Mandrola о рекомендациях ECS (2019) сказал следующее: «Я разочарован. Разочарован, потому что наука должна быть объективной. Поиск ишемических болезней сердца с помощью КГФ, биомаркеров, стресс-тестов, коронарной КТ и показателей кальция в коронарной артерии является движущей силой кардиологии. Если утверждение того, что все проблемы связаны с «засорением сосудов» окажется ошибочным, то многие положения современной кардиологии выглядят сомнительно».

Литература:

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)» European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
О.В.Зайратьянц, Е.Ю.Васильева, Л.М.Михалева, А.С.Оленев, С.Н.Черкасов, А.Л.Черняев, Н.А.Шамалов, А.В.Шпектор ПРАВИЛАХ Формулировки патологоанатомического диагноза, ВЫБОРА И КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 ПРИЧИН СМЕРТИ Класс IX. Болезни системы кровообращения Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — Методические рекомендации № 50 от 2019г
«Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» (разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии 2013г).
2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease Journal of the American College of Cardiology Volume 64, Issue 18, November 2014 DOI:1016/j.jacc.2014.07.017
R Gupta, DA Wood. Primary Prevention of Ischaemic Heart Disease: Populations, Individuals, and Health Professionals. Lancet 2019 Aug 24;394(10199)685-696,
Matthew Fay (Chair)1 , Amitava Banerjee2, Alan Begg3, Beverley Bostock-Cox4, Sharron Gordon5«Secondary event prevention and risk stratification in patients with stable coronary artery disease» https://d3pw27xtndcm0o.cloudfront.net/Uploads/t/u/k/cad_fullguideline_510127.pdf
Fox K., Metra M., Morais J, Atar D. The myth of ‘stable’ coronary artery disease. Nature Reviews Cardiology 2019; https://doi.org/10.1038/s41569-019-0233.
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease» 2019; DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678.
Montalescot G, SechtemU, AchenbachS, at all 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery. Eur Heart J 2013;34:2949–3003.
«Management of stable angina. A national clinical guideline April 2018» https://www.sign.ac.uk/assets/sign151.pdf .
John M. Mandrola When Guideline Authors Dismiss Important Studies. https://www.medscape.com/viewarticle/917590
https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/10cmguidelines_2016_final.pdf

Источник