Новое в лечении нефротического синдрома

• Причины возникновения нефротического синдрома
• Как лечить нефротический синдром?
• С какими заболеваниями может быть связано
• Лечение нефротического синдрома в домашних условиях
• Какими препаратами лечить нефротический синдром?
• Лечение нефротического синдрома народными методами
• Лечение нефротического синдрома во время беременности
• К каким докторам обращаться, если у Вас нефротический синдром

Причины возникновения нефротического синдрома

Нефротический синдром — это сборное понятие, клинико-лабораторный симптомокомплекс, состоящий из:

• массивной протеинурии — содержание белка в моче 3,0-3,5 г/сутки и более,
• гипоальбуминемии — содержание альбуминов сыворотки менее 35 г/л, что взаимосвязано со снижением и обще­го белка в сыворотке, и уровня онкотического давления сыворотки,
• гипопротеинемии,
• отеки.

Часто, но не в исключительном количестве случаев, признаком данного синдрома является гиперхолестеринемия. Нефротический синдром в литературе еще называется липоидным нефрозом, но это обозначение употребляется редко и обычно для первичного, идиопатического нефротического синдрома в детском возрасте как следствия минимальных клубочковых изменений.

Это принципиально важное положение лежит в основе современного понимания морфогенеза нефротического синдрома.

Нефротический синдром наиболее распространен в возрастных группах от 2 до 5 лет и от 17 до 35 лет. Вместе с тем случиться симптомокомплекс может и у новорожденных, и у престарелых лиц. Преобладание мужского или женского пола среди больных связано с характером основного заболевания:

• среди больных системной красной волчанкой с нефротическим синдромом больше молодых женщин;
• среди больных с нефротическим синдромом, возникшим на фоне хронических легочных заболеваний или остеомиелита, преобладают мужчины.

Наиболее частой причиной нефротического синдрома оказывается гломерулонефрит. Второй по частоте причиной возникновения нефротического синдрома оказывается амилоидоз почек – чаще вторичный, но иногда и первичный или наследственный. Нефротический синдром может быть также следствием системных и онкологических заболеваний.

Среди более редких причин нефротического синдрома называют:

• тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены с последующим развитием мембранозного или мезангиокапиллярного гломерулонефрита,
• аллергии (поллинозы, пищевые идиосинкразии, аллергии на косметические средства).

Большинство из обусловливающих симптомокомплекс заболеваний имеет иммунный генез. Долгое время были неясны патогенетические механизмы идиопатического нефротического синдрома, были предпосылки к выдвижению гипотез об иммунном его генезе, однако прямые доказательства этого, в частности отложения иммуноглобулинов в ткани почек, отсутствовали. В настоящее время основной считается теория о роли клеточных иммунных механизмов в формировании нефротического синдрома.

Основным клиническим симптомом нефротического синдрома считаются отеки:

• развиваются постепенно или бурно,
• изначально заметные в области век, лица, поясничной области и половых органов,
• затем распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу,
• транссудаты образуются в серозных полостях — одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард.
• затрудненное и болезненное мочеиспускание из-за отека половых органов,
• слезотечение из-за отек конъюнктивы.

Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков.

В период развития асцита появляются:

• поносы,
• вздутие живота,
• тошнота и рвота после еды.

Развитие признаков нефротического синдрома может отягощать клиническую картину предшествующего ему заболевания. На клиническую картину влияет и продолжительность болезни, и функциональные нарушения почек, наличие или отсутствием осложнений.

Формирование нефротического синдрома может быть вялым, затяжным и бурным (при остром, подостром гломерулонефрите).

По характеру течения можно выделить эпизодический, наблюдаемый в начале основного заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями, синдромы.

Осложнения нефротического синдрома зависят от характера основного заболевания, особенностей нефропатии и степени выраженности болезни. Наиболее серьезными являются следующие осложнения:

• инфекции (бактериальная, вирусная, грибковая);
• гиповолемический нефротический криз (шок);
• острая почечная недостаточность;
• отек мозга, сетчатки;
• сосудистые осложнения;
• аллергические проявления.

Как лечить нефротический синдром?

Ввиду потенциальной обратимости важно лечение нефротического синдрома предпринимать в условиях стационарного режима, где и уточняется нозологическая форма, характер нефропатии и протеинурии, обусловившей синдром.

Для выбора метода лечения необходимо также определить функции почек.

Внутривенное введение различных белковых растворов не может уменьшить гипопротеинемию и нередко лишь усиливает протеинурию. При длительном нефротическом синдроме, когда протеинурия и отеки остаются месяцами, употребление натрия можно расширить, особенно при применении мощных диуретиков.

При приеме кортикостероидов должны быть ограничены сахар и содержащие его продукты.

Лекарственное лечение нефротического синдрома должно быть направлено на:

• уменьшение отеков;
• патогенетическое лечение основного заболевания;
• устранение осложнений.

Учитывая гипоальбуминемию, ведущую к снижению связывания лекарств альбумином, дозы лекарственных препаратов должны быть полуторные или двойные, распределенные для приема в течение суток дробно.

Иногда необязательно принимать решительные меры для ликвидации отеков. При умеренных отеках, не причиняющих больному неудобств, не требуется специальной терапии. Иногда достаточно ограничить прием соли с пищей до 3-4 г (42-68 ммоль натрия) в день, возможно, назначить мочегонные травы.

Диуретики назначаются при неэффективности немедикаментозных мер (режим, диета, ношение эластичных чулок). Если СКФ не снижена или снижена незначительно, можно начать с тиазидовых диуретиков. При их неэффективности или при выраженных отеках рекомендуются петлевые диуретики фуросемид.

Для профилактики гипокалиемии рекомендуется прием препаратов калия. С этой же целью, а также для потенцирования действия фуросемида назначают спиролактоны (верошпирон).

При массивных рефрактерных отеках может быть применен бессолевой альбумин, который вводят внутривенно в сочетании с фуросемидом. Повторное применение таких вливаний (лучше через день) может привести к выведению 10-15 литров отечной жидкости. Важно помнить, что в отдельности и альбумин, и высокие дозы фуросемида могут привести к тяжелым осложнениям.

Эффективно также введение фуросемида вместе с низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реоглюман). Возможно проведение ультрафильтрации (с оценкой риска последующего падения КФ).

При рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно рекомендовать прием слабительных или погружение больного в сидячую ванну/бассейн с температурой воды до 34 °С. Во время погружения развивается диурез с усиленной экскрецией кальция, бикарбонатов, магния и натрия.

Прогноз при нефротическом синдроме зависит от многих факторов:

• возраста больных (он лучше у молодых);
• характера основного заболевания;
• клинических особенностей нефропатии (прогноз ухудшается при сочетании гипертонии, выраженной гематурии; при амилоидозе прогноз в целом хуже, чем при гломерулонефрите, при системной красной волчанке — лучше);
• длительности болезни и нефротического синдрома;
• морфологических особенностей гломерулонефрита;
• адекватности применяемых лекарственных препаратов и т.д.

Причины смертельных исходов у больных с нефротическим синдромом:

• активность нефропатии;
• гиповолемический шок;
• инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, сепсис из подключичного шунта, апостематозный нефрит);
• почечная недостаточность;
• тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты миокарда;
• ятрогенные причины (агранулоцитоз, кровотечения из ЖКТ, прогрессирующий сывороточный гепатит).

С какими заболеваниями может быть связано

Нефротический синдром тесно связан с таким заболеванием как гломерулонефрит. Развиться синдром может при любой морфологической форме гломерулонефрита, в частности мембранозной нефропатии, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и при фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе.

Еще одним заболеванием, при котором вероятен нефротический синдром, является амилоидоз почек. Обычно вторичный, которому предшествует ревматоидный артрит, хронические воспалительные и нагноительные заболевания.

Медицинской статистике известны случаи нефротического синдрома на фоне системных заболеваний:

• системная красная волчанка,
• геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха,
• бактериальный эндокардит или другие васкулиты,
• системная склеродермия.

Нельзя исключать риск развития паранеопластического нефротического синдрома на фоне злокачественных образований — рак почки, легкого, кишечника, лимфомы.

Описаны случаи нефротического синдрома при диффузном зобе, парциальной липодистрофии, мукополисахаридозе, гиперкальциемии.

Метаболические нарушения при нефротическом синдроме происходят следующие:

• гиперлипидемия — увеличение общего и эстерифицированного холестерина; содержание липопротеидов высокой плотности (ЛВП) чаще нормально или снижено, концентрация неэстерифицированных жирных кислот обычно не изменена.
• нарушение метаболизма витамина В и связанного с ним фосфорно-кальциевого обмена с последующей гипокальциемией, гипокальциурией с клиническими признаками тетании, остеопороза и остеомаляции;
• гипогликемия — обычно натощак одновременно с базальной гиперинсулинемией;
• при нефротическом синдроме изменяются состав и количественное соотношение основных микроэлементов как в плазме крови, так и в клеточных элементах — гипоцинкемия, пониженное содержание железа и кобальта с последующими анемикй, тяжелыми дистрофическими изменениями кожи и ее дериватов, отставание в росте детей с длительно существующим синдромом;
• на фоне массивной протеинурией — аминоацидурия, глюкозурия, фосфатурия, почечный канальцевый ацидоз;

Важной особенностью нефротического синдрома является нарушение функционального состояния системы гемостаза — активация прокоагулянтных и депрессия антикоагулянтных механизмов. Гиперфункция тромбоцитов способствует усилению их взаимодействия с сосудистой стенкой, что считается важным механизмом развития тромбозов, осложняющих нефротический синдром. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, преимущественно ТЭЛА, могут стать непосредственной причиной смерти больных с нефротическим синдромом.

Факторами риска развития тромбозов (частота которых при нефротическом синдроме оценивается в 10%) становятся:

• гиподинамия,
• применение препаратов, повышающих тромбогенный потенциал крови (кортикостероиды),
• дегидратации на фоне интенсивной диуретической терапии,
• инвазивные методы исследования,
• аллергия

Еще одним сложным последствием нефротического синдрома становится ДВС-синдром. При этом в большинстве случаев отмечается клиническая симптоматика, свидетельствующая о локальной почечной внутрисосудистой коагуляции:

• олигурия вплоть до анурии,
• нарастание уровня креатинина сыворотки,
• увеличение протеинурии и/или гематурии.

Лечение нефротического синдрома в домашних условиях

Лечение нефротического синдрома обычно требует госпитализации. Это могут быть курсы пребывания больного в стационаре, но общие рекомендации предпринимаются регулярно.

Режим больного с НС должен быть дозировано двигательным (так как гипокинезия способствует развитию тромбозов), представлен лечебной физкультурой, гигиеной тела, санацией очагов инфекции (в зубах, деснах и др.), профилактикой запоров.

Диета при нормальной функции почек назначается бессолевая, богатая калием, с физиологической квотой животного белка (1 г на 1 кг массы тела) или с умеренным его ограничением (0,8 г/кг). Большие белковые нагрузки приводят к усугублению протеинурии и гипоальбуминемии и к угнетению фибринолитической системы крови.

При выраженных отечных состояниях способность почек выделять натрий очень ограничена — иногда в пределах лишь 25 ммоль/сутки. Таким пациентам прием натрия с пищей необходимо сократить настолько, чтобы не превышать максимального выведения (напомним, что 1 г натрия соответствует 23 ммоль, в чайной ложке содержится 5 г соли).

Следует максимально исключить пищевые продукты, содержащие соль, иногда заменить обычную воду для питья дистиллированной. Ограничение натрия особенно важно при быстром нарастании отеков. Для улучшения вкусовых качеств пищи используются свежие овощи, зелень, лук, томаты. Целесообразно включить в диету богатый фосфолипидами овес (в виде киселя, каши, отвара).

Объем жидкости в целом за сутки не должен превышать диуреза более чем на 200-300 мл. Следует ограничивать животные жиры. К использованию рекомендуются растительное масло, морские продукты, чеснок.

Какими препаратами лечить нефротический синдром?

Примером уместных при нефротическом синдроме препаратов могут быть:

• фуросемид — в постепенно повышающихся дозах от 40 до 600 мг/сутки; начальная доза для перорального приема — 20-40 мг, максимальной — 400-600 мг; при внутривенном введении доза колеблется от 20 до 1200 мг;
• верошпирон — в дозе 100-600 мг/сутки;
• реоглюман — по 200-400 мл в комбинации с фуросемидом.

Конкретные наименования, их дозировки и длительность курса должны быть назначены лечащим врачом и могут быть пересмотрены в зависимости от течения болезни и провоцирующих ее патологий.

Лечение нефротического синдрома народными методами

Применение народных средств в лечении нефротического синдрома не оказывает выраженного эффекта. Однако по рекомендации врача могут использоваться, например, мочегонные отвары — на основе толокнянки, можжевельника, петрушки, брусники.

Лечение нефротического синдрома во время беременности

Нефротический синдром может манифестировать или рецидивировать на фоне беременности, поскольку она создает дополнительную нагрузку на ослабленные или больные почки. В период беременности не допускается самолечение. Любые решения касательно терапии и возможности сохранить беременность принимаются совместно с профессиональными медиками. Ознакомленными с анамнезом заболевания и особенностями протекания беременности у конкретной женщины.

К каким докторам обращаться, если у Вас нефротический синдром

• Нефролог

Обычно нефротический синдром не является первичным и тем более спонтанным заболеванием. Предрасположенность к нему определяет лечащий врач, у которого наблюдается пациент с гломерулонефритом, амилоидозом почек или предрасполагающими к симптомокомплексу системными заболеваниями.

Лечение других заболеваний на букву — н

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.