Низкомолекулярный гепарин и двс синдром

Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме

Пациенты, у которых диагностирован ДВС-синдром, а особенно его острая или молниеносные формы — это пациенты реанимационного профиля, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным привлечением к лечебному процессу трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза.

Пациентам, попадающим в группу риска по ДВС, обязателен мониторинг лабораторных показателей и функций жизненно важных органов, который включает в себя контроль:

• почасового диуреза;

• показателей КЩС, Ра02, содержания лактата;

• мочевины и креатинина крови, ДДГ;

• электролитов;

• клинического анализа крови + тромбоцитов;

• АЧТВ;

• протромбинового времени;

• AT III;

• D-димеров фибриногена, ПДФ, РКФМ.

Данные лабораторных показателей в первые часы заболевания могут не выходить за пределы физиологических параметров. Однако регулярный их контроль в течение нескольких часов способствует ранней диагностике ДВС, определению стадии и активности патологического процесса, а также осуществлению контроля за эффективностью выбранной терапии.

двс синдром

Основополагающий принцип при терапии ДВС — максимально раннее устранение триггерного фактора:

• антибиотикотерапия гнойно-септических состояний и осложнений, хирургическая санация, дренирование очагов инфекции;

• адекватная инфузионная терапия гиповолемии;

• коррекция анемии;

• кардиопрессорная терапия при различных вариантах шока;

• хирургическое лечение акушерской и гинекологической патологий и другие лечебные мероприятия.

Таким образом, основой профилактики ДВС является ранняя терапия патологии, обусловившей тяжесть состояния больного. Особое значение в профилактике ДВС отводится быстрому восстановлению перфузии тканей, улучшению реологических свойств крови и ее кислородтранспортной функции.

Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме

Гепарин — наиболее часто применяемый препарат для профилактики и лечения тромбоэмболических состояний. Использование гепарина оправдано на любой стадии лечения ДВС-синдрома. Гепарин противодействует развитию внутрисосудистого тромбообразования.

Назначение антикоагулянтов при терапии ДВС преследует следующие цели:

• восстановление нормального гемостаза;

• профилактика дальнейшего тромбообразования;

• удаление образовавшихся тромбов и восстановление функций пораженных органов.

Гепарин — сульфатизированный полисахарид, относящийся к семейству глюкозоаминогликанов, молекулярной массой 4000—30 000 Дальтон, средняя молекулярная масса — 13 000 Дальтон. Гепарин — антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, снижает агрегационную способность тромбоцитов, незначительно активизирует фибринолиз. Кофактором гепарина является AT III. При дефиците этого естественного антикоагулянта гепарин не оказывает антикоагуляционного действия. Следует иметь в виду, что гепарин обладает рядом побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются:

• Тенденция к повышенной кровоточивости, что особенно опасно в послеоперационном периоде.

• Гепарининдуцированная тромбоцитопения. Через 2—10 суток гепаринотерапии возникает незначительная тромбоцитопения. Как правило, уровень содержания тромбоцитов при этом остается выше 100 000 в 1 мкл и гепаринотерапия может быть продолжена. Однако в ряде случаев через 6—12 суток внутривенного или подкожного введения гепарина возникает тяжелая отсроченная тромбоцитопения, очевидно, иммунного происхождения. При повторном назначении гепарина у больных, получавших его ранее, в течение нескольких часов или суток может развиться тяжелая тромбоцитопения, которая сопровождается артериальными тромбозами. У всех больных, получающих гепарин, необходимо периодически определять количество тромбоцитов. При возникновении тяжелой тромбоцитопении препарат необходимо отменить. Не рекомендуется такой категории больных форсированно назначать тромбоконцентрат из-за высокого риска рикошетных артериальных тромбозов.

• Усугубление дефицита AT III. Комплекс AT III + гепарин быстро выводится из циркуляторного русла. При использовании больших доз гепарина запасы AT III быстро истощаются и наступает рикошетная гиперкоагуляция.

В ряде случаев гепаринотерапия не оказывает ожидаемого эффекта несмотря на увеличение дозы антикоагулянта.

Следует понимать, что нет необходимо транспортировать тяжелого пациента в Мюнхен, Германию, Баварию для лечения в современном медицинском центре за рубежом. Как правило, на сегодняшний день имеется возможность организации консультативных методов лечения специалистами иностранных медицинских центров до полного стабилизирования состояния пациента. После стабилизации решается вопрос о переводе пациента. Упомянутое ранее состояние называется гепаринорезистентностью и во многом обусловлено дефицитом AT III. В подобных ситуациях для восстановления антикоагулянтного действия гепарина необходимо восполнить дефицит AT III, а не увеличивать дозу гепаринотерапии.

Назначение гепарина при ДВС-синдроме необходимо начинать с малых доз — 500 мЕ в час в виде постоянной инфузии, затем дозу вводимого препарата при необходимости можно постепенно увеличить.

Основной способ введения гепарина при терапии ДВС-синдрома — внутривенный капельный (в изотоническом растворе хлорида натрия, с плазмой). В некоторых случаях внутривенное введение можно дополнить подкожными инъекциями гепарина в клетчатку передней брюшной стенки.

Тактика гепаринотерапии, доза и частота введения препарата зависят от течения и фазы ДВС-синдрома. Важное значение при назначении гепарина имеют такие факторы, как наличие или отсутствие у больного раневой поверхности, кровотечения (из желудочно-кишечного тракта, маточного, из распадающейся опухоли и т. д.). Так, при наличии у больного свежей раны гепарин следует применять с большой осторожностью.

Если при остром течении ДВС-синдрома, для того чтобы разорвать порочный круг — внутрисосудистое свертывание — кровотечение, часто бывает достаточно однократного применения минимальной дозы гепарина, то подострое течении ДВС-синдрома требуется повторных введений гепарина.

Доза гепарина также может варьироваться в достаточно широких пределах в зависимости от формы и фазы ДВС-синдрома. Первую дозу 5 000-10 000 ЕД вводят внутривенно болюсно, а затем капельно, желательно при помощи инфузомата. Необходимую дозировку гепарина подбирают по лабораторным показателям.

Оценить эффективность гепаринотерапии после в/в введения 5000 ЕД можно по динамике следующих лабораторных показателей:

а) время свертывания крови — удлинение в 1,5 раза по сравнению с нормальными значениями;

б) АСТ-тест — удлинение до 160—170 с (N = 110—120 с);

в) АЧТВ — удлинение в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормальными показателями (N = 35—45 с).

Как было сказано выше, неэффективность гепарина также связана с блокадой и/или снижением содержания в плазме больного плазменного кофактора гепарина — антитромбина III.

В III стадии ДВС-синдрома — в фазе глубокой гипокоагуляции гепарин используется под прикрытием трансфузиями СЗП в гораздо меньших дозировках, например, в начале каждой трансфузии вводят 2500—5000 ЕД гепарина внутривенно или капельно. С целью снижения дозировки гепаринотерапии успешно применяют следующую схему: непосредственно перед трансфузией СЗП в нее добавляют 0,1-0,25 ЕД гепарина на 1 мл плазмы. Данная схема позволяет значительно снизить не только объем трансфузии плазмы, но и дозу гепаринотерапии.

В результате применения гепарина должно улучшиться состояние больного, возрасти концентрация фибриногена, число тромбоцитов и снизиться содержание ЦДФ. Обязателен контроль времени свертывания крови, терапевтический эффект возможен при удлинении времени свертывания в 1,5—2 раза.

— Также рекомендуем «Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома»

Оглавление темы «Осложнения в трансфузиологии. Трансфузии при ДВС синдроме»:

1. Синдром иммунологической альтерации. Гипотензивные реакции при трансфузиях

2. Реакции при переливании кровезаменителей. Пирогенные и токсические реакции

3. Поздние токсические реакции в трансфузиологии. Клиника поздних токсических реакций

4. Системные отеки в трансфузиологии. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

5. Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме

6. Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома

7. Переливание красной крови при ДВС синдроме. Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома

8. Антифибринолизные препараты при ДВС синдроме. Дезагреганты в лечении ДВС синдрома

9. Фибринолитики при ДВС синдроме. Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома

10. Сепсис. ДВС синдром при сепсисе

Источник

Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома

Путем фракционирования и деполимеризации синтезирован гепарин с низкой молекулярной массой — от 1000 до 10 000 Дальтон, средняя молекулярная масса 4500 Дальтон. Препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ) (фраксипарин, надропаринкальций и др.) оказьшают более выраженное по сравнению со стандартным гепарином антитромботическое действие за счет:

• выраженной активности против фактора Ха;

• высокой биодоступности;

• значительно более длительного терапевтического эффекта.

Молекулы фраксипарина массой менее 5400 Дальтон взаимодействуют с AT III плазмы, активизируя последний. К комплексу AT III + гепарин присоединяется фактор Ха, происходит инактивация фактора Ха. Молекулы фраксипарина массой более 5400 Дальтон также активизируют AT III, но при этом образуется комплекс с тромбином. Анти-Па-активность фраксипарина замедляет процесс синтезирования тромбина, тогда как анти-Ха-активность препарата уменьшает количество уже образовавшегося тромбина. Исследования фармакокинетики препарата показали, что фраксипарин молекулярной массой более 5400 Дальтон элиминируется быстрее, чем молекулы массой менее 5400 Дальтон. Именно эта особенность обуславливает пролонгированный анти-Ха-эффект фраксипарина.

Помимо активизации AT III, фраксипарин оказывает еще ряд эффектов на систему гемостаза:

Антитромбин III — независимый эффект фраксипарина:

• в меньшей степени взаимодействует с эндотелием сосудов, за счет чего оказывает более длительный, по сравнению с гепарином, терапевтический эффект;

• инициирует выработку ингибитора тканевого фактора (ингибитора тканевого тромбопластина), концентрация его после введения фраксипарина возрастает в 3 раза;

• активизирует фибринолиз вследствие увеличения содержания активатора плазминогена;

• улучшает гемореологию, нормализует вязкость крови.

терапия двс синдрома

Препараты низкомолекулярного гепарина назначаются подкожно; вводится 0,3 мл препарата, а затем один раз в сутки в течение 7 дней под котролем коагулограммы.

Критерии эффективности терапии препаратами низкомолекулярного гепарина:

а) удлинение времени свертывания крови в 1,5—1,8 раза по сравнению с нормальными показателями;

б) удлинение АСТ-теста до 140—160 с;

в) удлинение АЧТВ в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормой;

г) нормализация тромбинового времени — исчезновение тромбинемии.

НМГ в терапии ДВС-синдрома показали достаточный эффект при меньшем риске возникновения кровотечений и при меньшем, по сравнению со стандартным гепарином, потреблении AT III.

В последние годы в литературе появились сообщения о применении рекомбинантного гирудина и синтетических ингибиторов тромбина с хорошим терапевтическим эффектом. Однако при их использовании резко возрастает риск неконтролируемых кровотечений, так как еще не разработаны специфические антидоты к этим препаратам.

2) Заместительная инфузионная терапия направлена на устранение дефицита компонентов системы гемостаза и в первую очередь дефицита AT III. Свежезамороженная плазма (СЗП) является оптимальным препаратом для этих целей, так как в ней содержатся в естественном виде достаточные концентрации всех необходимых компонентов.

В стадии гипокоагуляции доза инфузируемой плазмы должна составлять 10-15мл на 1кг веса, при необходимости объем трансфузии увеличивают. Размороженную СЗП предпочтительнее переливать быстро капельно или струйно.

Размораживание плазмы необходимо выполнять в специальных устройствах для размораживания при температуре +37-38 °С.

Добавление небольших доз гепарина (около 500 ЕД) непосредственно перед трансфузией в размороженную плазму позволяет существенно уменьшить объем переливаемой плазмы и усилить лечебный эффект трансфузии. Гепарин активизирует антитромбин III, вводимый с плазмой, превращая его в антикоагулянт немедленного действия. Выраженный терапевтический эффект связан с быстрым обрывом внутрисосудистого свертывания комплексом AT III + гепарин.

Трансфузии плазмы со сниженным содержанием фибриногена и ряда других факторов свертывания крови оказывают выраженный терапевтический эффект при лечении ряда форм ДВС-синдрома. Так, с этой целью успешно применяют концентрат нативной плазмы (КНП) — супернатантная фракция плазмы (ее получают после удаления криопреципитата), в которой в достаточном количестве содержатся плазменные белки, факторы свертывания крови и фибриногена в незначительной концентрации. Применение КНП показано в гиперкоагуляционную фазу ДВС или при ДВС хронического, рецидивирующего течения.

Если свежезамороженная плазма является обязательным компонентом терапии ДВС, то трансфузия эритромассы и тромбоконцентрата производится по строгим показаниям: минимальное содержание Нb 70—80 г/л, гематокрит 25 %, количество эритроцитов 2,5—3 х 10|2/л; тромбоцитопения без клинических проявлений повышенной кровоточивости не требует заместительной терапии.

— Также рекомендуем «Переливание красной крови при ДВС синдроме. Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома»

Источник

Статья посвящена вопросам профилактики и лечения тромбозов и нарушений микроциркуляции. Описываются гепарины – антикоагулянты приямого действия, получившие наибольшее распространение в мировой клинической практике.

The paper deals with the prevention and treatment of thromboses and microcirculatory disorders, outlines heparins, direct-acting anticoagulants, which are widely used clinical practice all over the world.

Проф. В.А. Макаров, Т.Б. Кондратьева Гематологический центр ВГНЦ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Prof. V.A. Makarov, T.B. Kondratyeva All-Russian Heparinology Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Проблемы профилактики и лечения тромбозов, а также нарушений микроциркуляции имеют важное значение для клинической практики. В России и странах СНГ отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями, сопровождающимися тромбозами и эмболиями. К подобным заболеваниям относятся инфаркт миокарда, тромбозы сосудов конечностей, мозга, легких, глаз и др. Часто тромбоз возникает после оперативных вмешательств, особенно на фоне использования аппаратов искусственного кровообращения. Показано, что причиной тромбоза может быть не только повреждение сосудистой стенки, но и патологические изменения ферментов свертывания крови и естественных антикоагулянтов. Активация свертывающей системы крови (т.е. ферментов, активирующих фибринообразование) характерна и для ДВС-синдрома. Последний является наиболее распространенной формой патологии гемостаза. Он часто встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях, в частности при инфекционных болезнях, шоке, травматичных хирургических вмешательствах, терминальных состояниях, акушерской патологии, злокачественных опухолях, деструктивных процессах в органах и тканях, иммунной и иммунокомплексной патологии, острых аллергических реакциях, после обильных кровотечений, массивных гемотрансфузий, при передозировке лекарственных средств с прокоагулянтной активностью и др. [1].
   В связи с этим в указанных клинических ситуациях возникает необходимость использования веществ, препятствующих фибринообразованию, т. е. антикоагулянтов. Наибольшее распространение в клинической практике всего мира получили гепарины, относящиеся к группе антикоагулянтов прямого действия (т. е. взаимодействующих непосредственно с факторами свертывания крови).
   Гепарины – это различающиеся по молекулярной массе гликозаминогликаны, состоящие из сульфатированных остатков Д-глюкозамина и Д-глюкуроновой кислоты. Эти полимеры образуются в организме человека и животных и содержатся в основном в тучных клетках. Впервые они были обнаружены в 1916 г. J. McLean. В 1918 г. W. Howel и E. Holt выделили этот антикоагулянт из печени собаки (отсюда название – «гепарин»). Клиническое применение гепарина стало возможным после 1930 г., когда были получены его натриевые соли.
   Механизм антикоагулянтного действия гепаринов зависит от молекулярной массы. В нефракционированных препаратах (препаратах первого поколения) под названием «гепарин» преобладают высокомолекулярные фракции гликозаминогликана. Действие этих препаратов связано с тем, что они образуют комплекс с антитромбином III, ведущий к возрастанию способности последнего ингибировать тромбин, фактор Хагемана, факторы IX, X, XI и др.
   Низкомолекулярные фракции гепарина (менее 6 кД), содержащиеся в таких препаратах, как надропарин, даль- тепарин, эноксипарин, ревипарин и др., обладают иным механизмом антикоагулянтного действия. Последний связан в основном с ингибированием активности фактора Ха. В меньшей степени эти препараты влияют на активность фактора IIа (тромбина) и других факторов свертывания крови. Следует отметить, что для профилактики тромбообразования торможение активности фактора Ха более выгодно, чем воздействие на нижележащие фазы фибринообразования (см. рисунок), так как требует меньшего количества препарата.
   Гепарины долгое время выделяли из печени и легких крупного рогатого скота, затем из кишечника свиней, что оказалось выгоднее. Низкомолекулярные гепарины производят путем деполимеризации высоко- и среднемолекулярных полимеров.
   В настоящее время основными показаниями для проведения гепаринотерапии определены венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, ДВС-синдром, нестабильная стенокардия, острый инфаркт, ишемический инсульт. С профилактической целью препараты гепарина используют при хирургических вмешательствах, при недостаточности кровообращения, для профилактики свертывания крови при использовании экстракорпорального кровообращения. Таким образом, препараты гепарина применяются у значительного контингента больных.
   Несмотря на то что гепаринотерапия проводится уже в течение 6 десятков лет и препараты гепарина доминируют и сегодня над другими антикоагулянтами прямого действия, лечение гепаринами сопряжено с риском возникновения ряда осложнений. В первую очередь – это возникновение кровотечений. Кровотечения при гепаринотерапии связаны не только с избыточной ингибицией фибринообразования, но и с тем, что на фоне данной терапии развивается тромбоцитопения. При этом возможны два варианта тромбоцитопении. При первом варианте кратковременная, быстрокупирующаяся после отмены гепарина тромбоцитопения связана с его способностью активировать агрегационную функцию тромбоцитов, потенцировать действие других стимуляторов агрегации и ослаблять анатиагрегационный эффект простациклина. При втором иммунном варианте наряду с повышенной внутрисосудистой агрегацией и потреблением тромбоцитов в микротромбы выявляются специфические аутоантитела к определенным тромбоцитарным рецепторам.
   К числу других осложнений гепаринотерапии относятся аллергические реакции, остеопороз, приапизм, а также снижение уровня антитромбина III.
   В последние годы проведено большое количество сравнительных исследований по оценке эффективности, безопасности и удобства клинического использования нефракционированных и низкомолекулярных препаратов гепарина. Установлено, что гепарины низкой молекулярной массы обладают большей биодоступностью (более чем в 3 раза) при подкожном введении, чем нефракционированные препараты. Период полувыведения в 2 – 4 раза больше у низкомолекулярных гепаринов, что способствует удлинению срока действия препарата. В связи с этим препараты низкомолекулярных гепаринов можно вводить 1 – 2 раза в сутки. Различия в фармакокинетике объясняются меньшей склонностью низкомолекулярных гепаринов связываться с белками плазмы, такими как богатый гистидином гликопротеин, тромбоцитарный фактор 4, витронектин, фибронектин, фактор Виллебранда и др. Таким образом, препараты нефракционированного гепарина удаляются в две фазы: фазу быстрого насыщения, т. е. связывания с белком, и фазу почечного клиренса. Гепарины же низкой молекулярной массы почти полностью удаляются почками.
   Препараты нефракционированного гепарина вводят внутривенно, в виде капельных инфузий, подкожно, внутримышечно. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, внутримышечно, а некоторые препараты и перорально.
   К преимуществам гепаринов с низкой молекулярной массой относится меньшая вероятность развития тромбоцитопении. Возможно, в значительной степени с этим связан тот факт, что при использовании этих препаратов наблюдается меньший процент геморрагических осложнений. На основе этих закономерностей лечение низкомолекулярными гепаринами не нуждается в таком тщательном лабораторном контроле, как лечение нефракционированными препаратами.

   Часто в качестве лабораторного контроля эффективности препарата определяют время свертывания и рекальцификации цельной крови, частичное тромбопластиновое время в различных модификациях, активированное время свертывания. Однако эти методики не отличаются высокой восприимчивостью. Они мало чувствительны к низким концентрациям гепарина в крови. Несколько более восприимчив тест активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а также тромбинового (а лучше тромбинкальциевого) времени. При использовании теста АЧТВ показано, что при гепаринотерапии (нефракциониравонным гепарином) для достижения терапевтического эффекта необходимо удлинение времени в 1,5 – 2,5 раза. Более специфичными являются методы, основанные на измерении активности тромбина при его ингибировании плазмой больного, леченного гепарином (т. е. определяется анти-IIа-антитромбиновая активность гепарина). Чувствительность метода возрастает при такой постановке, когда в плазму вносится тромбин повышенной активности и активность регистрируется с помощью хромогенного субстрата (например, S-2288).
   При контроле лечения препаратами низкомолекулярных гепаринов особое значение имеет определение анти-Ха-активности плазмы. В качестве индикатора реакции целесообразно использовать хромогенные субстраты. В связи с этим интересно сравнить соотношение антитромбиновой и анти-Ха-активностей у различных препаратов гепарина. У нефракционированного гепарина она примерно равна 1. У нефракционированных гепаринов это соотношение составляет: для дальтепарина – 2.2, логипарина – 1.5, надропарина – 3.5, эноксопарина – 3.9 [2]. Вопросы дозирования препаратов гепарина и контроля лечения при различных заболеваниях изложены во многих публикациях, справочниках и руководствах [3 – 6].
   В последние годы был проведен ряд исследований с анализом больших групп больных по сравнительной оценке клинической эффективности препаратов нефракционированного и низкомолекулярного гепарина. По данным J. Hirst [7], при лечении венозного тромбоза нефракционированными гепаринами и оральными антикоагулянтами повторные венозные тромбоэмболии отмечены в 0,8% случаев, при лечении нефракционированным препаратом и оральными антикоагулянтами – в 3,2%. Смертность в первом случае составила 3,2%, в том числе вследствие тромбоэмболии легочной артерии – 0,1%, а во втором случае – 5,9%, в том числе вследствие тромбоэмболии легочной артерии – 0,2%. Выраженная кровоточивость составила при лечении низкомолекулярными гепаринами 3%, а нефракционированными – 6,7%, малая кровоточивость в первом случае составила 11%, во втором – 9,9%. Улучшение показателей венограмм в первом случае составило 65,3%, во втором – 52%. По данным F.J.J. Turpie [8], смертность при лечении венозных тромбозов нефракционированным гепарином составила 7,1%, а при лечении низкомолекулярным гепарином – 3,9%. При нестабильной стенокардии нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин обладают близкими по силе эффектами в плане предотвращения смерти, развития инфаркта миокарда, реваскуляризации и др. [9].
   В литературе встречаются данные о том, что низкомолекулярные гепарины более безопасны в плане геморрагических осложнений, чем нефракционированные гепарины при нарушениях мозгового кровообращения [10].
   Суммируя изложенное, можно заключить, что в настоящее время большинство исследователей считают низкомолекулярные гепарины по силе действия не уступающими нефракционированному гепарину. Однако, как было указано ранее, они имеют ряд преимуществ. Это объясняет тот факт, что после 13 лет клинического применения низкомолекулярные препараты постепенно вытесняют нефракционированный гепарин во многих областях медицины.
   Появление низкомолекулярных гепаринов в клинике совпало по времени с внедрением и других новых антикоагулянтов прямого действия. Речь идет прежде всего о гирудине, его производных, а также синтетических и пептидных ингибиторах тромбина. Указанные препараты не нуждаются в эндогенных кофакторах, в частности антитромбине III. Однако следует учесть, что в случае возникновения опасности геморрагий, отравление этими препаратами труднее купировать, так как они пока не имеют специфических антагонистов. Между тем эффект гепаринов снимается специфическими антагонистами – протамина сульфатом, полибреном и др.
   Исходя из тех преимуществ, которыми обладают гепарины, поиск новых антикоагулянтов прямого действия активно ведется среди сульфатированных полимеров. В частности, полисульфаты пентозана, дерматана и др. также применяются за рубежом в клинической практике. Однако они уступают гепаринам по удельной активности и безопасности применения.
   В лаборатории патологии и фармакологии гемостаза Гематологического научного центра РАМН [11] разрабатывается новый антикоагулянт хиторин, представляющий собой смесь гепарина и полисульфата хитозана определенной молекулярной массы и степени сульфатирования. Подобный состав обусловлен тем, что авторам впервые удалось показать способность полисульфата хитозана потенцировать антикоагулянтный эффект гепарина. Хиторин, обладая близкой к гепарину удельной активностью, меньше влияет на концентрацию тромбоцитов в крови и обладает меньшей геморрагической активностью. Завершающиеся доклинические испытания свидетельствуют о низкой токсичности хиторина.
   Таким образом, за 60 лет применения в клинике препараты гепарина показали высокую эффективность в профилактике и лечении тромбозов и ДВС-синдрома. За последние 13 лет удалось выявить преимущества низкомолекулярных препаратов гепарина перед нефракционированными препаратами. Гепарины служат основой для разработки новых антикоагулянтов прямого действия.

Литература:

   1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., Мед., 1988.
   2. Annotation: low molecular weight heparin (S). Brit J Haematol 1995;90:1.
   3. Баркаган З.С. В кн.: Руководство по гематологии, по ред. А.И. Воробьева, М., Мед., т.2, 1985, с.160.
   4. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.Н. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев, Здоров`я, 1989.
   5. Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова, М. Триада-Х, 1997.
   6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.1, Харьков, Торсинг, 1997, с.462.
   7. Hirsh J, et al. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Thrombos Haemostas 1995;74(1):360.
   8. Turpie AJJ. New therapeutic opportunities for heparins: what does low molecular weight heparin offer? Thrombosis and Thrombolysis 1996;3:145.
   9. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRJSC) Study Group. Low molecular weight heparin during instability in coronary artery disease. The Lancet 1996;347:561.
   10. Kay R, Wong KS, Yu YL, et al. Low molecular weight heparin in ischemic stroke. Fiss study. N Engl Med 1995;333(4):1588.
   11. Дрозд Н.Н., Макаров В.А., Башков Г.В. и др. Влияние совместного введения гепарина и сернокислого эфира хитозана на функцию гемостаза. Эксп. и клин. фармакол, 1996, 59, 1, 30.

Источник