Нитраты при остром коронарном синдроме

• Нитраты целесообразно назначать всем больным ОКС с персистирующей ишемией, сердечной недостаточностью или гипертензией при отсутствии противопоказаний.

• Назначение нитратов не должно препятствовать использованию при ОКС лекарственных средств с доказанной эффективностью (β-адреноблокаторы, иАПФ).

• При лечении ОКС используют различные способы введения нитратов; сублингвально и ингаляционно применяют на догоспитальном и раннем госпитальном этапах; внутривенно — при персистирующей ишемии, левожелудочковой недостаточности или неконтролируемой гипертензии; перорально и трансдермально — для профилактики ишемии после относительной стабилизации коронарного кровотока.

• Внутривенное введение нитратов целесообразно начать в ближайшее время после поступления больного с ОКС, длительность непрерывной инфузии составляет 24-48 ч, далее существенно возрастает риск толерантности.

• Контроль действия при внутривенном введении нитратов осуществляют методом оценки гемодинамических эффектов: степени снижения АД и прироста ЧСС

• Для предупреждения абсорбции нитроглицерина на стенках системы для инфузии при его внутривенном введении желательно использовать только стеклянные флаконы и соединительные трубки из полиэтилена или полипропилена (но не из поливинилхлорида или полиуретана). В противном случае потери нитроглицерина необходимо компенсировать увеличением дозы.

• Нитраты лучше отменять постепенно из-за риска синдрома отмены; после прекращения внутривенного введения целесообразно перевести пациента на пероральные формы нитратов, соблюдая режим приема, необходимый для профилактики толерантности (безнитратный интервал 10-12 ч).

Для внутривенного введения нитроглицерин разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы до концентрации 100 мкг/мл (20 мл 0,1% раствора нитроглицерина на 200 мл общего объема раствора). Эффективная доза (5-200 мкг в мин, обычно 40-100 мкг в мин) зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Начальная скорость внутривенной инфузии 10-20 мкг в мин (2-4 капли в мин), при необходимости дозу повышают на 10-20 мкг в мин каждые 3-5 мин до достижения клинического эффекта или появления побочного действия. Снижение артериального давления на 10-20% от исходного уровня считают показателем гемодинамического действия нитратов. Вводят нитроглицерин внутривенно в течение 24- 48 ч, при этом уже после 24 ч непрерывного введения нитроглицерина может понадобиться увеличение скорости инфузии из-за развития толерантности. После окончания внутривенного введения переходят на прием длительно действующих нитратов.

Особенно показано внутривенное введение нитроглицерина при осложнении инфаркта миокарда острой сердечной недостаточностью. Использование нитроглицерина снижает летальность от инфаркта миокарда на 35% в первую неделю и дает хороший эффект в последующие несколько месяцев.

Внутривенное введение изосорбида динитрата проводят по тем же показаниям и аналогичным правилам, что и нитроглицерина. Эффективная доза (33-200 мкг в мин) зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Начальная скорость внутривенной инфузии 15-20 мкг в мин (3-4 капли в мин), при необходимости дозу повышают на 10-15 мкг в мин (2-3 капли) каждые 5-15 мин до уровня 200 мкг в мин (40 капель в мин). Критерии эффективной дозы те же, что и для нитроглицерина.

β-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы способствуют уменьшению боли, ограничивают размеры очага некроза, снижают риск развития тяжелых аритмий. Ранняя терапия БАБ у больных с ИМ снижает общую смертность за 7 дней на 14%, частоту реинфаркта — на 18%, частоту остановки сердца (фибрилляция желудочков) — на 15%. Наибольшее снижение летальности наблюдается в первые 48 ч заболевания (в среднем на 25%), что указывает на важность назначения β-адреноблокаторов в первые сутки развития инфаркта. Установлено, что ограничение зоны некроза при инфаркте миокарда достигается только β-адреноблокаторами без ВСМА независимо от кардиоселективности, но при этом нет убедительных доказательств, что какой-то конкретный β-адреноблокатор более эффективен, чем другой.

Принципы применения β-адреноблокаторов при ОКС –β-адреноблокаторы следует назначать как можно раньше всем больным ОКС при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов в острый период ОКС они могут быть назначены позже, при стабилизации состояния (компенсация сердечной недостаточности, ликвидация гипотензии и брадикардии, эффективная кардиостимуляция).

При относительных противопоказаниях к применению β-адреноблокаторов и высоком риске побочных эффектов лучше начинать лечение с малых доз короткодействующих кардиоселективных средств (метопролол 12,5 мг внутрь или 2,5 мг внутривенно; эсмолол 25 мкг/кг в мин), нежели совсем отказаться от применения β-адреноблокаторов.

Внутривенное введение β-адреноблокаторов с последующим переходом на пероральный прием целесообразно у пациентов с артериальной гипертензией или тахиаритмиями, а также у пациентов с продолжающейся ишемической болью и у лиц группы высокого риска при ОКС без подъема сегмента ST; остальным пациентам препараты назначают внутрь. Целевая доза β -адреноблокаторов должна обеспечивать снижение ЧСС в покое до 50-60 уд./мин, при внутривенном введении необходим непрерывный мониторинг ЭКГ, частые контроль АД и аускультация легких.

Важным клиническим критерием эффективности лечения БАБ является уменьшение ЧСС в покое до 55-60 уд./мин. Достижение ука- занных значений ЧСС рассматривается как цель терапии, поскольку риск развития реинфаркта и смерти возрастает параллельно увеличению ЧСС, а адекватное урежение пульса (вне зависимости от проведения тромболитической терапии) способствует улучшению прогноза.

β-адреноблокаторы не назначают или их внутривенное введение прекращают, если ЧСС становится ниже 50 уд./мин, систолическое давление ниже 100 мм рт. ст., интервал PQ превышает 0,22 с. Нежелательно применение этих препаратов на фоне острой сердечной недостаточности, брадикардии и атриовентрикулярной блокады (без имплантированного кардиостимулятора), бронхоспазма.

Блокаторы кальциевых каналов –Блокаторы кальциевых каналов уменьшают медленный трансмембранный входящий ток кальция в клетку из внеклеточного пространства, что уменьшает сократимость миокарда и гладких мышц сосудов. Некоторые БКК угнетают также автоматизм синусного узла и замедляют АВ-проведение. Все препараты этого класса вызывают расширение коронарных артерий. Таким образом, антиишемическое действие блокаторов кальциевых каналов включает:

— улучшение коронарного кровотока из-за ликвидации коронароспазма (динамического стеноза коронарных артерий);

— уменьшение потребности миокарда в кислороде посредством снижения постнагрузки (периферическая вазодилатация) и угнетение сократимости миокарда, а также за счет уменьшения ЧСС (некоторые представители).

Несмотря на высокую клиническую эффективность блокаторы кальциевых каналов пока не доказали способности положительно влиять на прогноз при ОКС, а некоторые из них (нифедипин короткого действия) могут ухудшать исходы лечения. Однако накопленных данных слишком мало для окончательных выводов о месте этого фармакологического класса в терапии ОКС, тем более что эффективность БКК II поколения еще не изучена.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Назначение нитратов при ОКС преследует цели снизить пред- и постнагрузку (уменьшить потребность миокарда в кислороде); улучшить коронарный кровоток (в том числе коллатеральный) за счёт прямой вазодилатации; предупредить спазм коронарных артерий; снизить агрегационную способность тромбоцитов.

По мнению экспертов ACC/AHA внутривенное введение нитратов показано при отсутствии гипотензии (САД 100 в 1 минуту. Максимальная скорость введения – 200 мкг/мин.

· Изосорбида динитрат (изокет) в/в капельная инфузия на 0,9% растворе NaCl или поляризующей смеси. Начальная скорость введения 2 мг/ч, максимальная 12 мг/ч.

· Длительность непрерывного внутривенного введения нитратов » 48-72 часа.

· Депо-нитропрепараты назначаются в случае рецидивирующего болевого синдрома, несмотря на проводимую комплексную терапию: изосорбид-динитрат по 10-20 мг 3-4 раза в сутки;и; изосорбид-5-мононитрат по 20-40 мг 2-3 раза в сутки; изосорбид-5-мононитрат ретардная форма по 40-60 мг 1-2 раза в сутки.

Цитопротекция и метаболические препараты в лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

Глюкозо-инсулин-калиевая (поляризующая) смесь. В последние годы возродился интерес к назначению глюкозо-инсулин-калиевой смеси при инфаркте миокарда. Считается, что этот раствор способствует улучшению метаболизма кардиомиоцитов (особенно ишемизированных, которые вместо жиров используют глюкозу) и предупредить развитие аритмий (за счёт повышения концентрации внутриклеточного калия). Результаты анализа обобщённых данных рандомизированных исследований, выполненных в “дотромболитическую” эру, свидетельствуют в пользу применения глюкозо-инсулин-калиевой смеси при лечении инфаркта миокарда. Теоретически такое лечение может снизить смертность в острый период заболевания среди этого контингента на 28-48% в зависимости от состава и времени назначения поляризующей смеси.

Поляризующую смесь нередко применяют по «расширенной» прописи, добавляя магний: 500 мл 5% раствора глюкозы; 40 мл 4% раствора KCl (1,6 г, т.е. около 20 ммоль хлорида калия); 10 мл 25% раствора (2,5 г) магния сульфата; 6 ЕД инсулина. Напомним также пропись «коктейля» с панангином: панангина 50-80 мл; инсулина 6-8 ЕД; 10% раствора глюкозы 150 мл.

Эксперты АСС/AHA считают целесообразным назначение магния в трёх случаях: с целью коррекции гипомагниемии (особенно у больных, принимавших диуретики); при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт» у больных с удлинённым интервалом Q-T: 1-2 г MgSO4 (4-8 мл 25% раствора) вводят внутривенно в течении 5 мин; больным с высоким риском неблагоприятного течения инфаркта миокарда (например, пожилым людям и/или пациентам, которым не может быть проведен тромболизис либо неотложная ангиопластика). Предпочтительно раннее введение препарата – в течение 6 ч после развития инфаркта миокарда (2 г MgSO4 в течение 5-15 мин, затем 18 г в течении 24 ч).

Применение статинов при остром коронарном синдроме

Данные Шведского регистра, охватившего 19599 пациентов, наблюдаемых в течение одного года после ОКС, показали, что применение статинов с первых часов развития ОКС обеспечивает снижение риска общей смертности на 25%. Интенсивный подход к применению статинов (аторвастатин 80 мг/сут, симвастатин 80 мг/сут, розувастатин 20-40 мг/сут) обеспечивает достоверное улучшение прогноза относительно традиционного применения статинов в дозах, которые в 2-4 раза меньше указанных. Терапия, основанная на применении аторвастатина в дозе 80 мг/сут, по данным исследования PROVE IT–TIMI 22, убедительно продемонстрировала пользу относительно применения правастатина в дозе 40 мг/сут, выражавшуюся в увеличении выживаемости больных с ОКС как в течение первых 30 суток, так и 90 и 180 суток после манифестации ОКС.

Целевые уровни липидов у пациентов с осложнённым течением ИБС (ESC/EASD, 2007; ESC 2008)

Дата добавления: 2018-10-26 ; просмотров: 18 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

медикаментозной терапии ОКС

ОКС без подъема ST

ОКС с подъемом ST

• ИАПФ, статины, нитраты, антагонисты Са

Антитромбоцитарные

• 1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин мг) Кардиомагнил (75 и 150 мг) ТромбоАСС (50 и 100 мг)

• 2. Тиенопиридины (клопидогрель: Плавикс 75 мг; тиклопидин: Тиклид 250 мг)

• 3. Ингибиторы гликопротеиновых IIbIIIa рецепторов (абциксимаб, эптифибатид)

Антиагреганты

На 50% снижает вероятность смерти и ИМ при при ОКС без подъема ST

Показан всем больным при отсутствии абсолютных противопоказаний

Первая доза – 325 – 500 мг (незащищенные формы)

Постоянный прием мг во время ужина

Антиагреганты

Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE)

Показан в сочетании с аспирином больным высокого и среднего риска при отсутствии абсолютных противопоказаний с суток домесяцев после ОКС

Первая доза – 300 мгПостоянный прием 75 мг

Антикоагулянты

Начальная доза: вв болюс едкг (не более 5000 ед)

Скорость инфузии определяется по АЧТВ (в раза больше нормы)

АЧТВ определяют каждые 6 часов, пока 2 раза не будет достигнут целевой уровень

Антикоагулянты

Не требуют контроля (АЧТВ)

Дозы определяют по весу пациента (мгкг)

Терапия может продолжаться достаточно долго дней)

Меньше геморрагических осложнений (связывание только X фактора)

Лучшее усвоение при пк введении – 90% (НФГ – 1530%)

Меньше риск гепариновых тромбоцитопенитромбозов

Эффективная профилактика ТЭЛА и тромбозов глубоких вен

Антикоагулянты

ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН)НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН)ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН)

Нитраты при ОКС

• НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально 1 доза каждые 5 мин до 3 доз для купирования болевого синдрома

• НИТРАТЫ вв всут при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ иили признаков ОСН

• Пролонгированные НИТРАТЫ per os при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ иили признаков ОСН