Неврология синдромы поражения спинного мозга
Синдромы поражения спинного мозга. Признаки поражения спинного мозга
В состав спинного мозга входят следующие анатомические структуры:
• С одной стороны, собственный ганглионарный аппарат в сером веществе спинного мозга, который содержит:
— двигательные клетки передних рогов для поперечнополосатой мускулатуры конечностей туловища;
— а также второй нейрон вегетативной иннервации в боковых рогах;
— вставочные нейроны.
• С другой стороны, в белом веществе располагаются проводящие пути, по которым проходят импульсы:
— по направлению от коры больших полушарий, ствола мозга и мозжечка и по направлению к стволу мозга и к мозжечку.
Предполагается, что анатомия спинного мозга, его взаимоотношения с окружающими тканями и кровоснабжение в целом знакомы читателю. Однако они еще раз представлены на рисунках.
Синдромы поражения спинного мозга характеризуются в зависимости от уровня и объема повреждения сочетанием симптомов.
Поперечное поражение спинного мозга
В данном случае речь идет об очаге поражения, занимающем по высоте один или несколько сегментов и охватывающем большую часть поперечного среза спинного мозга. При этом во всех случаях происходит перерыв афферентных и эфферентных проводящих путей. Возможное нарушение функций связочного аппарата и корешков также ограничено одним или несколькими сегментами, клинические проявления такого нарушения не выходят на первый план.
Если развивается поражение всего поперечника спинного мозга на шейном или грудном уровне, наблюдаются:
• полный спастический паралич всех конечностей (тетрапарез) или только ног (парапарез), которые, в конце концов, приходят в состояние сгибатель-ной контрактуры;
• полное выпадение всех видов чувствительности от определенного уровня по направлению вниз; соотношение сегментов спинного мозга, с одной стороны, с позвонками, а с другой стороны, с чувствительной иннервацией кожи, представлено на рисунке; сверху зона нарушений чувствительности иногда граничит с зоной гипералгезии;
• перерыв центрального симпатического пути, проходящего в боковых столбах спинного мозга кпереди от кортико-спинального пути, что приводит к вазомоторному параличу, нарушению «эмоционального» потоотделения и трофическим изменениям кожи (возможно развитие пролежней);
• развитие паралича кишечника мочевого пузыря, у мужчин — импотенции:
• вялый парез с атрофией мышц в результате повреждения передних рогов и корешков (на протяжении одного или нескольких сегментов);
• некоторые особые проявления при поперечном поражении на уровне самых нижних отделов спинного мозга.
Синдром эпиконуса (L4 — S2):
• сохраняются сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах;
• обнаруживаются выраженные в той или иной степени нарушения разгибания бедра и его ротации кнаружи, сгибания колена, движений стопы и пальцев;
• сохраняется коленный рефлекс;
• отсутствует ахиллов рефлекс;
• нарушается чувствительность книзу от дерматома L4;
• нарушаются функции мочевого пузыря и кишечника (рефлекторный мочевой пузырь).
На рисунке представлены примеры поперечного поражения спинного мозга с характерными двигательными расстройствами, выпадением рефлексов и нарушением чувствительности.
Синдром конуса (S3—С) часто (при травме, опухоли, грыже диска) сопровождается нарушением функции проходящих на уровне поражения корешков в составе конского хвоста (L3 и более нижние).
При изолированном поражении конуса наблюдаются:
• седловидная анестезия;
• вялый парез мочевого пузыря и анального сфинктера (недержание кала);
• отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов при нормальных сухожильных рефлексах и отсутствии пирамидных знаков;
• отсутствие двигательных нарушений в нижних конечностях.
— Также рекомендуем «Одностороннее поперечное поражение спинного мозга. Синдром Броун-Секара.»
Оглавление темы «Поражения головного и спинного мозга.»:
1. Синдромы поражения головного мозга. Синдромы поражения двигательных и чувствительных путей.
2. Поражение теменной доли. Поражение височной доли.
3. Поражение затылочной доли. Синдромы поражения ствола мозга.
4. Синдромы поражения базальных ганглиев. Экстрапирамидные синдромы.
5. Синдромы поражения промежуточного мозга. Признаки патологии промежуточного мозга.
6. Синдромы поражения варолиева моста. Синдромы поражения продолговатого мозга.
7. Синдромы поражения мозжечка. Признаки поражения мозжечка.
8. Синдромы поражения спинного мозга. Поперечное поражение спинного мозга.
9. Одностороннее поперечное поражение спинного мозга. Синдром Броун-Секара.
10. Центромедуллярное поперечное поражение спинного мозга. Частичные поперечные поражения спинного мозга.
Источник
Опубликовано: 2007-09-07 21:46
Синдром поражения задних канатиков
- Нарушение глубокой и частично тактильной чувствительности с развитием
сенситивной (заднестолбовой) атаксии на стороне очага ниже уровня поражения
Синдром поражения боковых канатиков
- Гомолатеральный спастический паралич
- Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому
типу на 2-3 сегмента ниже очага поражения
Синдром поражения переднего рога
- Периферический паралич (преимущественно проксимальных мышц) по сегментарному
типу. - Асимметрия поражений с наличием фибриллярных подергиваний.
Синдром бокового рога
- Вазомоторные, вегетативно-трофические нарушения по сегментарному типу.
- Синдром Бернара-Горнера при поражении на уровне C8-Th1.
Синдром заднего рога
- Диссоциированное расстройство чувствительности (нарушение поверхностной
чувствительности) на стороне поражения в зоне иннервации соответствующего
сегмента.
Синдром поперечного половинного поражения спинного
мозга
(синдром Броун-Секара, синдром спинного мозга)
При поражении заднего рога
- Сегментраное нарушение поверхностной чувствительности на стороне поражения
При поражении бокового рога
- Сегментарное нарушение вегетативной иннервации на стороне поражения
При поражении переднего рога
- Периферический паралич в зоне иннервации пораженного сегмента на стороне
поражения
Задние канатики спинного мозга
- Нарушение глубокой и частично тактильной чувствительности по проводниковому
типу на стороне очага на всем протяжении ниже уровня поражения
Боковые канатики спинного мозга
- Центральный паралич на стороне очага на всем протяжении ниже уровня поражения
- Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому
типу на 2-3 сегмента ниже уровня поражения вниз до кончиков пальцев
Синдром полного поперечного поражения спинного мозга
- (двусторонняя клиника синдрома Броун-Секара с присоединением нарушения функции
тазовых органов) - Центральное нарушение мочеиспускания (дефекации) при поражении C1-S2 сегментов
спинного мозга (острая задержка мочи) - Периферическое нарушение мочеиспускания (дефекации) при поражении S3-S5
сегментов спинного мозга (истинное недержание мочи)
Синдром экстрамедуллярного поражения
- Корешковые боли с последующим развитием проводниковых нарушений.
- Нарушение поверхностной чувствительности контралатерально очагу поражения,
распространяющееся снизу вверх до уровня на 2-3 сегмента ниже очага поражения. - Сдавление прилегающей половины спинного мозга, затем поражение всего
поперечника спинного мозга.
Синдром интрамедуллярного поражения
- Сегментарные нарушения чувствительной и двигательной сферы.
- Проводниковые нарушения чувствительной (контралатеральное нарушение
поверхностной чувствительности, распространяющееся сверху вниз от уровня на 2-3
сегмента ниже очага поражения) и двигательной (спастический паралич на стороне
поражения) сферы.
Синдромы поражения различных уровней спинного мозга
Верхний шейный отдел (C1-C4)
- Паралич диафрагмы
- Спастическая тетраплегия
- Утрата всех видов чувствительности
- Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим
недержанием и императивными позывами) - Корешковые боли в шее и затылке
Шейное утолщение (C5-Th1-2)
- Периферический паралич рук
- Центральный паралич ног
- Синдром Бернара-Горнера
- Корешковые боли с иррадиацией в руку
- Утрата всех видов чувствительности
- Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим
недержанием и императивными позывами)
Грудной отдел (Th1-2 -Th12)
- Нижняя спастическая параплегия
- Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения
- Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием
и императивными позывами) - Опоясывающие корешковые боли
Поясничное утолщение (L2-S2)
- Вялая нижняя параплегия
- Анестезия нижних конечностей и промежности
- Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим
недержанием и императивными позывами)
Эпиконус (L4-S2)
- Жестокие корешковые боли
- Периферический паралич нижних конечностей с преобладанием в дистальных отделах
- Расстройства всех видов чувствительности в ногах и промежности
- Периферическое или центральное нарушение функции тазовых органов
Конус (S3-Co1)
- Анестезия промежности
- Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу
- Снижение анального рефлекса
- Трофические нарушения в области крестца
Источник
содержание ..
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 40
..
7.2.
Неврологические синдромы повреждения
позвоночника и спинного мозга на различных уровнях
Всякая травма спинного мозга сопровождается спинальным
шоком выражающимся угнетением рефлекторной деятельности
спинного мозга книзу от уровня травмы и связанно с морфоло-
гическими и функциональными изменениями. Чем тяжелее травма
спинного мозга, тем длительнее угнетение нервных элементов.
При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышеч-
ный тонус, нарушается чувствительность, страдает функция мо-
чеиспускания и дефекации. Различают легкую, средней тяжести
и тяжелую травму спинного мозга, в зависимости от характера
морфологических изменений. При легкой травме спинальный шок
регрессирует к концу первой недели, при травме средней тя-
жести — к концу второй — третьей недели. При грубой травме
спинного мозга рефлекторная деятельность ниже уровня травмы
восстанавливается позднее одного-двух месяцев.
При оценке степени поперечного повреждения спинного
мозга выделяют: 1) синдром полного поперечного разрушения
спинного мозга и 2) синдром его частичного повреждения. Пер-
вый наблюдается при анатомическом и аксональном перерыве
спинного мозга. При таких повреждениях никакой регенерации
волокон в последующем не происходит, утраченная функция про-
водимости не восстанавливается.
Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга
проявляется параличем конечностей, утратой всех видов чувс-
твительности, твердым отеком парализованных конечностей,
развитием пролежней, уроинфекции, быстро развивающейся ка-
— 328 —
хексией. Пострадавшие не ощущают грубого раздражения частей
тела, введения катетера. Синдром частичного повреждения
спинного мозга проявляется различной степени выраженностью
симптомов, от легкой анизорефлексии до глубоких параличей,
нарушением функции тазовых органов. Преимущественное повреж-
дение половины спинного мозга проявляется синдромом Бро-
ун-Секара.
Следует помнить, что во время спинального шока опреде-
лить нижнюю границу повреждения мозга практически невозмож-
но.
Сегментарные растройства проявляются вялыми парезами и
параличами, нарушением чувствительности в соответствующем
дерматоме, очаговыми сиптомами, указывающими на место пов-
реждения спинного мозга. Проводниковые расстройства возника-
ют ниже уровня травмы спинного мозга: поражение задних стол-
бов сопровождается нарушением суставно-мышечного чувства,
поражение боковых столбов — спастический паралич на стороне
поражения и расстройства болевой и температурной чувстви-
тельности на противоположной стороне.
При неврологической диагностике нужно учитывать соотно-
шение расположения сегментов спинного мозга и позвонков,
места выхода корешков из спинного мозга и из позвоночного
канала.
Ориентирами на позвоночнике может служить наиболее выс-
тупающий остистый отросток 7 шейного позвонка, остистый от-
росток 7 грудного находится на уровне линии соединяющей углы
лопаток, 4 поясничный — на уровне гребней подвздошных костей
(линия Якоби).
— 329 —
Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга (на
уровне 1-4 позвонков) сопровождается спастической тетрапле-
гией, анестезией на туловище и конечностях, вялым атрофичес-
ким параличем шейной мускулатуры, нарушение глотания, дыха-
ния, сердечной деятельности, периодическое недержание мочи и
запоры. Нередко интенсивные корешковые боли в затылочной об-
ласти.
Повреждение 4-5 шейных сегментов вызывает паралич диаф-
рагмы и нарушение дыхания, часто наблюдается упорная рвот.
Проводниковые расстройства, описанные выше.
Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга (на
уровне 5-7 шейных позвонков) сопровождается вялой верхней
параплегией, спастической нижней параплегией, проводниковыми
расстройствами чувствительности с уровня ключицы, корешковые
боли в верхних конечностях (верхняя граница) синдром Горне-
ра-Клода-Бернара (птоз, миоз, энофтальм) вследствие пораже-
ния циллиоспинального центра в боковых рогах нижнешейного
отдела спинного мозга. Нарушение мочеиспускания по типу пе-
риодического недержания мочи.
Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождается
спастической нижней параплегией, проводниковой анестезией,
периодическим недержанием мочи. Сегментарные расстройства
проявляются атрофическим параличем мышц спины, опоясывающими
болями.
Поражение поясничного отдела спинного мозга — пояснич-
ного утолщения (на уровне 10-12 грудных позвонков) проявля-
ется вялой нижней параплегией с атрофией мышц бедер и голе-
ней, атонией, анестезией проводникового характера с уровня
— 330 —
пупартовой связки.
При травме конуса спинного мозга в начальных отделах
корешков конского хвоста ( 1-2 поясничные позвонки) наступа-
ет вялый паралич нижних конечностей более выраженный в дис-
тальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), крат-
ковременная задержка мочи и кала, а затем наступает истинное
недержание мочи и кала. Чувствительность нарушается на но-
гах, в области промежности.
В остром периоде травмы спинного мозга на всех уровнях
наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.Вследствие
переполнения мочевого пузыря мочей, происходит механическое
растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недер-
жания мочи, моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивле-
ние.
Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вя-
лой нижней параплегией, анестезией корешкового характера на
конечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выра-
женным болевым синдромом в ногах и пиронеальной зоне. Таковы
неврологические синдромы при тяжелом грубом повреждении
спинного мозга на различных его уровнях.
содержание ..
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 40
..
Источник
Неврологические симптомы, связанные с анатомическим строением спинного мозга и позвоночника
Знание анатомического строения спинного мозга (сегментарный принцип) и отходящих от него спинномозговых нервов позволяет невропатологам и нейрохирургам на практике точно определять симптомы и синдромы повреждения. Во время неврологического осмотра пациента, спускаясь сверху вниз, находят верхнюю границу начала расстройства чувствительности и двигательной активности мышц. Следует помнить, что тела позвонков не соответствуют расположенными под ними сегментами спинного мозга. Неврологическая картина поражения спинного мозга зависит от повреждённого её сегмента.
По мере роста человека длина спинного мозга отстаёт от длины окружающего его позвоночника.
Во своего формирования и развития спинной мозг растет медленнее чем позвоночник. У взрослых людей спинной мозг заканчивается на уровне тела первого поясничного L1 позвонка. Отходящие от него нервные корешки буду спускаться дальше вниз, для иннервации конечностей или органов малого таза.
Клиническое правило, используемое при определении уровня поражения спинного мозга и его нервных корешков:
- шейные корешки (кроме корешка C8) покидают позвоночный канал через отверстия над соответствующими им телами позвонков,
- грудные и поясничные корешки покидают позвоночный канал под одноименными позвонками,
- верхние шейные сегменты спинного мозга лежат позади тел позвонков с теми же номерами,
- нижние шейные сегменты спинного мозга лежат на один сегмент выше соответствующего им позвонка,
- верхние грудные сегменты спинного мозга лежат на два сегмента выше,
- нижние грудные сегменты спинного мозга лежат на три сегмента выше,
- поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга (последние формируют мозговой конус (conus medullaris) локализуются позади позвонков Th9—L1.
Чтобы уточнить распространение различных патологических процессов вокруг спинного мозга, особенно при спондилёзе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры (просвет) позвоночного канала. Диаметры (просвет) позвоночного канала у взрослого человека норме составляет:
- на шейном уровне позвоночника — 16-22 мм,
- на грудном уровне позвоночника —16-22 мм,
- на уровне позвонков поясничных L1—L3 — около 15-23 мм,
- на уровне позвонков поясничных L3—L5 и ниже — 16-27 мм.
Неврологические синдромы заболеваний спинного мозга
При поражении спинного мозга на том или ином уровне будут выявляться следующие неврологические синдромы:
- утрата чувствительности ниже уровня его поражения спинного мозга (уровень расстройств чувствительности)
- слабость в конечностях, иннервируемых нисходящими нервными волокнами кортико-спинального пути от уровня поражения спинного мозга
Нарушения чувствительности (гипестезия, парестезия, анестезия) могут появиться в одной или обеих стопах. Расстройство чувствительности может распространяться вверх, имитируя периферическую полинейропатию. В случае полного или частичного перерыва кортико-спинальных и бульбоспинальных путей на одном и том же уровне спинного мозга, у пациента возникает паралич мышц верхних и/или нижних конечностей (параплегия или тетраплегия). При этом выявляются симптомы центрального паралича:
- мышечный тонус повышен
- глубокие сухожильные рефлексы повышены
- выявляется патологический симптомом Бабинского
Во время осмотра больного при повреждении спинного мозга обычно обнаруживают сегментарные нарушения:
- полосу изменений чувствительности вблизи верхнего уровня проводниковых сенсорных расстройств (гиперальгезия или гиперпатия)
- гипотонию и атрофию мышц
- изолированное выпадение глубоких сухожильных рефлексов
Уровень расстройств чувствительности по проводниковому типу и сегментарная неврологическая симптоматика примерно указывают на локализацию поперечного поражения спинного мозга у пациента. Точным локализующим признаком служит боль, ощущаемая по средней линии спины, особенно на грудном уровне. Боль в межлопаточной области может оказаться первым симптомом компрессии спинного мозга у больного. Корешковые боли указывают на первичную локализацию поражения спинного мозга в области наружных его масс. При поражении конуса спинного мозга боли часто отмечаются в нижней части спины.
На ранней стадии поперечного поражения спинного мозга в конечностях может отмечаться снижение тонуса мышц (гипотония), а не спастика по причине спинального шока у пациента. Спинальный шок может длиться несколько недель. Иногда его ошибочно принимают за обширное сегментарное поражение. Позднее сухожильные и периостальные рефлексы у пациента становятся повышенными. При поперечных поражениях, особенно обусловленных инфарктом, параличу часто предшествуют короткие клонические или миоклонические судороги в конечностях. Другим важным симптомом поперечного поражения спинного мозга служит нарушение функции тазовых органов, проявляющееся в виде задержки мочи и кала у пациента.
Сдавление внутри (интрамедуллярное) или вокруг спинного мозга (экстрамедуллярное) клинически может проявляться схожим образом. Поэтому одного неврологического осмотра больного не достаточно, чтобы определить локализацию поражения спинного мозга. К неврологическим признакам, свидетельствующим в пользу локализации патологических процессов вокруг спинного мозга (экстрамедуллярно) относятся:
- корешковые боли,
- синдром половинного спинального поражения Броун-Секара,
- симптомы поражения периферических мотонейронов в пределах одного или двух сегментов, часто асимметричные,
- ранние признаки вовлечения кортико-спинальных путей,
- существенное снижение чувствительности в крестцовых сегментах,
- ранние и выраженные изменения спинномозговой жидкости (ликвора).
К неврологическим признакам, свидетельствующим в пользу локализации патологических процессов внутри спинного мозга (интрамедуллярно) относятся:
- с трудом локализуемые жгучие боли,
- диссоциированная утрата болевой чувствительности при сохранности мышечно-суставной чувствительности,
- сохранение чувствительности в области промежности и крестцовых сегментах,
- поздно возникающая и менее выраженная пирамидная симптоматика,
- нормальный или незначительно измененный состав спинномозговой жидкости (ликвора).
Поражение внутри спинного мозга (интрамедуллярное), сопровождающегося вовлечением наиболее внутренних волокон спиноталамических путей, но не затрагивающего самые внешние волокна, обеспечивающие чувствительность крестцовых дерматомов, проявится отсутствием признаков поражения. Будет сохранено восприятие болевых и температурных раздражений в крестцовых дерматомах (нервные корешки S3—S5).
Синдромом Броун-Секара обозначают комплекс симптомов половинного поражения поперечника спинного мозга. Синдромом Броун-Секара клинически проявляется:
- на стороне поражения спинного мозга — параличом мышц руки и/или ноги (моноплегия, гемиплегия) с утратой мышечно-суставной и вибрационной (глубокой) чувствительности,
- на противоположной стороне — выпадением болевой и температурной (поверхностной) чувствительности.
Верхнюю границу расстройств болевой и температурной чувствительности при синдроме Броун-Секара нередко определяют на 1-2 сегмента ниже участка повреждения спинного мозга, поскольку волокна спиноталамического пути после формирования синапса в заднем роге спинного мозга переходят в противоположный боковой канатик, поднимаясь вверх. Если имеются сегментарные нарушения в виде корешковых болей, мышечных атрофий, угасания сухожильных рефлексов, то они обычно бывают односторонними.
Спинной мозг кровоснабжают одна передняя спинномозговая и две задние спинномозговые артерии.
Если очаг поражения спинного мозга ограничен центральной частью или затрагивает ее, то он преимущественно будет повреждать нейроны серого вещества и сегментарные проводники, которые производят свой перекрест на данном уровне. Такое наблюдается при ушибе во время спинномозговой травмы, сирингомиелии, опухоли и сосудистых поражениях в бассейне передней спинномозговой артерии. При центральном поражении шейного отдела спинного мозга возникают:
- слабость руки, которая более выражена по сравнению со слабостью ноги,
- диссоциированное расстройство чувствительности (аналгезия, т. е. утрата болевой чувствительности с распределением в виде «накидки на плечах» и нижней части шеи, без анестезии, т.е. потери тактильных ощущений, и при сохранности вибрационной чувствительности).
Поражения конуса спинного мозга, локализующиеся в области тела позвонка L1 или ниже, сдавливают спинальные нервы, входящие в состав конского хвоста. Это вызывает периферический (вялый) асимметричный парапарез с арефлексией. Этому уровню поражения спинного мозга и его нервных корешков сопутствует нарушение функции тазовых органов (дисфункция мочевого пузыря и кишечника). Распределение чувствительных расстройств на коже пациента напоминает очертания седла, достигает уровня L2 и соответствует зонам иннервации корешков, входящих в конский хвост. Ахилловы и коленные рефлексы у таких больных снижены или отсутствуют. Часто пациенты отмечают боли, отдающие в промежность или бедра.
При патологических процессах в области конуса спинного мозга боли выражены слабее, чем при поражениях конского хвоста, а расстройства функций кишечника и мочевого пузыря возникают раньше. Ахилловы рефлексы при этом угасают. Компрессионные процессы могут одновременно захватывать как конский хвост, так и конус спинного мозга, что вызывает комбинированный синдром поражения периферических мотонейронов с повышением рефлексов и появлением патологического симптомом Бабинского.
При поражении спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия у пациентов возникает слабость мускулатуры плечевого пояса и руки, вслед за которой появляется на стороне поражения слабость ноги и руки на противоположной стороне. Объемные процессы данной локализации иногда дают боль в шее и затылке, распространяющуюся на голову и плечи. Другим свидетельством высокого шейного уровня (до сегмента Тh1) поражения служит синдром Горнера.
Некоторые заболевания позвоночника могут вызвать внезапную миелопатию без предшествующих симптомов (по типу спинального инсульта). К их числу относятся эпидуральное кровоизлияние, гематомиелия, инфаркт спинного мозга, выпадение (пролапс, экструзия) пульпозного ядра межпозвонкового диска, подвывих позвонков.
Хронические миелопатии возникают при следующих заболеваниях позвоночника или спинного мозга:
- Спондилёз,
- Люмбальный стеноз позвоночного канала,
- Дегенеративные и наследственные миелопатии,
- Сирингомиелия,
- Сухотка спинного мозга.
Источник