Нетоксический зоб код мкб
Рубрика МКБ-10: E04.2
МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E00-E07 Болезни щитовидной железы / E04 Другие формы нетоксического зоба
Определение и общие сведения[править]
Коллоидный узловой зоб
Синонимы: Коллоидный в разной степени пролиферирующий узловой зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб.
Коллоидный узловой зоб — неопухолевое заболевание щитовидной железы, патогенетически связанное с хроническим дефицитом йода в организме; постановка данного диагноза возможна лишь на основании данных ТАБ узла.
Эпидемиология
Среди здорового населения при пальпации щитовидной железы узловой зоб регистрируют у 3-5% обследуемых, при аутопсии ткани щитовидной железы узловые образования обнаруживают в 50% случаев.
В регионах йодного дефицита РФ распространённость заболевания варьирует от 10 до 40%; на долю узлового коллоидного зоба приходится 75-90% всех узловых образований щитовидной железы.
Среди женщин старше 30 лет в России частота обнаружения коллоидного узлового зоба составляет около 30%.
Классификация
Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.).
• По степени увеличения:
-степень 0 — зоба нет (объём каждой доли не превышает объём дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого);
-степень 1 — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же относят узловые образования, не приводящие к увеличению щитовидной железы;
-степень 2 — зоб чётко виден при нормальном положении шеи.
• По количеству узловых образований:
-узловой зоб — единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе (солитарный узел);
-многоузловой зоб — множественные инкапсулированные узловые образования в щитовидной железе, не спаянные между собой;
-конгломератный узловой зоб — несколько инкапсулированных образований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирующих конгломерат;
-диффузно-узловой (смешанный) зоб — узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.
Этиология и патогенез[править]
Наиболее частая причина развития коллоидного узлового зоба — йодный дефицит.
Патогенез
В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате происходит увеличение объёма щитовидной железы — формируется диффузный эутиреоидный зоб. В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10-80% всего населения. Тироциты исходно обладают различной пролиферативной активностью, т.е. обладают микрогетерогенностью. Одни пулы тироцитов более активно захватывают йод, другие быстро пролиферируют, третьи имеют низкую функциональную и пролиферативную активность. В условиях йодного дефицита микрогетерогенность тироцитов приобретает патологический характер: тироциты, обладающие наибольшей способностью к пролиферации, в большей степени отвечают на гиперстимуляцию. Таким образом, формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб.
Клинические проявления[править]
Клиническая симптоматика зависит от степени увеличения объёма щитовидной железы и может либо отсутствовать, либо проявляться синдромом сдавления близлежащих органов (трахея, пищевод).
Нетоксический многоузловой зоб: Диагностика[править]
Анамнез
Следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного рака в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в регионе йодного дефицита. Большое значение имеет факт быстрого роста/появления «узла», которые может отмечать сам пациент. Изменение голоса, поперхивание при еде, питье, изменение голоса, длительность анамнеза по выявленному многоузловому зобу — симптомы тиреотоксикоза.
Физикальное исследование
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование в щитовидной железе может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации может быть обнаружено либо одиночное узловое образование в щитовидной железе, либо несколько узлов. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узлах больших размеров (более 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи, оценивают смещение трахеи.
Лабораторные исследования
• Оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами.
• При обнаружении изменённого содержания ТТГ:
-при снижении дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3;
-при повышении определяют концентрацию свободного Т4.
Инструментальные исследования
• УЗИ щитовидной железы. УЗИ — самый распространённый метод визуализации щитовидной железы. Показание для УЗИ щитовидной железы — высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования подозрение на любое её заболевание. УЗИ не служит скрининговым методом и не показано при отсутствии данных за заболевание щитовидной железы.
• Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием 99mТс — метод диагностики функциональной автономии щитовидной железы. Для исследования щитовидной железы используют также и три изотопа радиоактивного йода: 131I, 125I и 123I. Из-за относительно большой лучевой нагрузки использование 131I ограничено обнаружением функционирующих метастазов карциномы щитовидной железы. В связи с длительным периодом полураспада (60 дней) 125I практически не используется. Использование 123I ограничено коротким периодом полураспада и высокой стоимостью. Основные показания для проведения сцинтиграфии щитовидной железы у пациентов с узловым зобом:
-снижение содержания ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);
-подозрение на функциональную автономию щитовидной железы;
-зоб больших размеров с загрудинным распространением;
-рецидив зоба.
Сцинтиграфия щитовидной железы неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не служит конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований щитовидной железы
• ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию щитовидной железы. Показания для проведения ТАБ:
-узловые образования щитовидной железы, равные или превышающие в диаметре 1 см (обнаруженные при пальпации и/или УЗИ);
-случайно диагностированные образования меньшего размера при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы (по данным УЗИ) при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;
-клинически значимое увеличение (более 5 мм) ранее обнаруженного узлового образования щитовидной железы при динамическом наблюдении.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: рекомендовано при наличии у пациента узлового/многоузлового зоба больших размеров, при частично загрудинном или загрудинном расположении узлового зоба.
• МРТ и КТ. Показания к их проведению — отдельные случаи загрудинного зоба и распространённые формы рака щитовидной железы.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальную диагностику проводят с фолликулярной аденомой, гипертрофической формой АИТ с формированием ложных узлов, солитарной кистой, раком щитовидной железы
Нетоксический многоузловой зоб: Лечение[править]
Тактика лечения узлового/многоузлового коллоидного пролиферирующего зоба может быть различной.
Цели лечения
Цель — стабилизация размеров узлового образования щитовидной железы.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение не проводят.
Медикаментозное лечение
На сегодняшний день существуют несколько подходов в лечении коллоидного узлового зоба:
• динамическое наблюдение;
• супрессивная терапия левотироксином;
• оперативное лечение;
• терапия радиоактивным йодом.
Наблюдение — предпочтительная тактика при узловом коллоидном зобе небольшого размера, так как в настоящее время отсутствуют данные с высоким уровнем доказательности о том, что медикаментозное вмешательство или хирургическое лечение имеют значительные преимущества по увеличению продолжительности и повышению качества жизни пациентов. Под динамическим наблюдением подразумевают оценку функции щитовидной железы (определение содержания ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ щитовидной железы) один раз в год.
Супрессивная терапия левотироксином натрия, цель которой — подавление секреции ТТГ, оправдана в ситуации сочетания солитарного узлового зоба с общим увеличением объёма щитовидной железы. Данная терапия не эффективна при многоузловом зобе. При принятии решения о назначении супрессивной терапии тиреоидными гормонами следует учитывать, что:
• она эффективна лишь при назначении таких доз левотироксина натрия, при которых достигается концентрация ТТГ 0,1-0,5 мкМЕ/мл;
• её невозможно применять пожизненно;
• она противопоказана при сопутствующей кардиальной патологии, остеопорозе, при функциональной автономии щитовидной железы, концентрации ТТГ менее 1 мкМЕ/мл.
Длительность терапии не должна превышать 12 мес.
При узловом эутиреоидном зобе отсутствуют убедительные доказательства эффективности калия йодида. Однако калий йодид эффективен при диффузном коллоидном зобе.
Оперативное лечение
Оперативное лечение показано при узловом (многоузловом) зобе с признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом, обнаруженной функциональной автономии. При изменениях в обеих долях операция выбора — тиреоидэктомия (предельно субтотальная резекция), так как при органосохраняющих операциях риск рецидива узлового зоба составляет 50-80%. Алгоритм послеоперационной профилактики рецидива узлового коллоидного зоба см. в главе «Синдром узлового зоба».
В последние десятилетия в мире накоплен большой опыт успешного лечения радиоактивным йодом многоузлового эутиреоидного зоба небольших размеров (менее 50 мл). Метод позволяет в течение нескольких месяцев достичь уменьшения объёма щитовидной железы на 40-50% даже после однократного введения изотопа.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Показания к консультации других специалистов
При компрессионном синдроме необходима консультация оториноларинголога.
Примерные сроки нетрудоспособности
Вопрос о нетрудоспособности ставят только при узловом коллоидном зобе с компрессионным синдромом.
Дальнейшее ведение
Рекомендовано исследование концентрации ТТГ и проведение УЗИ щитовидной железы один раз в год.
Информация для пациента
Узловые образования в щитовидной железе, которые не пальпируются и/или не превышают в диаметре 1 см, не имеют клинического значения и, как правило, не требуют активного диагностического поиска. Пальпируемые и/или превышающие в диаметре 1 см узловые образования делают необходимым проведение пункционной биопсии щитовидной железы. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы представлены узловым коллоидным пролиферирующим в разной степени зобом небольшого размера, при котором показано динамическое наблюдение.
Прогноз
При наличии диагноза узлового коллоидного зоба, подтверждённого цитологически, прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. С течением времени возможно развитие функциональной автономии щитовидной железы, что диктует необходимость радикального лечения (оперативного лечения, терапии радиоактивным йодом).
Источники (ссылки)[править]
Эндокринология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970426883.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Левотироксин натрия
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
E04,0 Нетоксический диффузный зоб.
E04.0 Нетоксический диффузный зоб
Синонимы диагноза
Нетоксический диффузный зоб, диффузный нетоксический зоб, диффузный эутиреоидный зоб.
Описание
Диффузный эутиреоидный зоб. Компенсаторная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы без нарушения ее функции. Диффузный эутиреоидный зоб, как правило, не имеет выраженных клинических проявлений; при значительном увеличении щитовидной железы может ощущаться давление в области шеи, иметь место видимый косметический дефект. Диагностика диффузного эутиреоидного зоба предполагает проведение пальпации железы, УЗИ, сцинтиграфии, пункционной биопсии, определение уровня ТТГ. В зависимости от степени выраженности, лечение диффузного эутиреоидного зоба может включать назначение препаратов йода, супрессивную терапию левотироксином, терапию радиоактивным йодом.
E04.0 Нетоксический диффузный зоб
Дополнительные факты
Диффузный эутиреоидный зоб – заболевание щитовидной железы, сопровождающееся увеличением ее объема (у мужчин более 25 мл, у женщин — свыше 18 мл) без нарушения функциональной активности. Увеличение объема щитовидной железы при диффузном эутиреоидном зобе носит компенсаторный характер и направлено на поддержание в организме необходимого уровня тиреоидных гормонов. Диффузный эутиреоидный зоб сопровождается пальпируемым и/или видимым увеличением щитовидной железы.
Ведущим фактором, определяющим распространенность диффузного эутиреоидного зоба, является уровень потребления йода населением того или иного региона. По данным ВОЗ, различные йододефицитные заболевания щитовидной железы имеются у 13% населения планеты. При этом в регионах с достаточным потреблением йода случаи диффузного эутиреоидного зоба носят спорадический характер; в местностях с йододефицитом – эндемический характер (более 5% в популяции). Чаще всего диффузный эутиреоидный зоб развивается в возрасте 20-30 лет; у женщин данное состояние возникает в 2–3 раза чаще, обычно в периоды повышенной потребности в йоде (во время полового созревания, беременности, лактации).
Причины
В 90-95% случаев причиной диффузного эутиреоидного зоба служит йодный дефицит. При этом гипертрофические и гиперпластические процессы в щитовидной железе носят компенсаторный характер, призванный обеспечить организм необходимым уровнем тиреоидных гормонов.
Адаптационные механизмы к йододефициту связаны с усилением активного захвата йода щитовидной железой, преимущественным синтезом трийодтиронина (Т3), уменьшением секреции йодида почками и реутилизацией эндогенного йода с целью биосинтеза тиреоидных гормонов. Таким образом организму удается компенсировать дефицит йода, однако при этом развивается гипертрофия тиреоцитов, обеспечивающая сохранность функции щитовидной железы.
В патогенезе диффузного эутиреоидного зоба играют роль аутокринные ростовые факторы (инсулиноподобный фактор роста 1-го типа, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов), которые при снижении уровня йода оказывают стимулирующее действие на тироциты. Согласно современным представлениям, при йодном дефиците влияние ТТГ (тиреотропного гормона) на щитовидную железу также опосредовано аутокринными факторами роста.
Кроме йодного дефицита, развитию диффузного эутиреоидного зоба способствуют курение, эмоциональные стрессы, хронические инфекции, прием некоторых медикаментов, недостаток микроэлементов (марганца, цинка, селена, кобальта, меди, молибдена), избыток кальция. Определенное значение в этиологии заболевания отводится возрасту, полу, наследственной предрасположенности.
Случаи спорадического зоба обусловлены врожденными дефектами ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов. В целом развитие диффузного эутиреоидного зоба связано с множеством факторов, которые в настоящее время еще не до конца изучены.
Классификация
В эндокринологии выделяют диффузный, узловой, многоузловой и смешанный (диффузно-узловой) эутиреоидный зоб. По рекомендации ВОЗ, степень выраженности зоба оценивается пальпаторно по следующим критериям:
• 0 степень. Данных за зоб нет; размер каждой доли щитовидной железы не превышает размеры дистальной фаланги большого пальца больного;
• 1 степень. Зоб определяется пальпаторно, однако не виден при обычном положении шеи;
• 2 степень. Зоб определяется пальпаторно и визуально при обычном положении шеи.
Диагностика
Первичное представление о размерах щитовидной железы получают в процессе пальпации осмотра шеи. Для уточнения информации о размерах, объеме и структуре органа проводится УЗИ щитовидной железы. Диффузный эутиреоидный зоб диагностируется при объеме щитовидной железы более 25 мл у мужчин и 18 мл у женщин. Если по данным эхоскопии обнаруживаются дополнительные узловые образования, показано проведение тонкоигольной пункционной биопсии (для исключения рака щитовидной железы). Сцинтиграфия при диффузном увеличении железы выявляет равномерное распределение изотопа; при узловой форме определяются «холодные» или «теплые» узлы.
Среди лабораторных данных при диффузном эутиреоидном зобе наибольший диагностический интерес представляют показатели Т3, Т4, ТТГ, тиреоглобулина. У эутиреодных пациентов Т3 и Т4 находятся в пределах нормы, иногда отмечается некоторое увеличение уровня Т3 при снижении Т4 и нормальных показателях ТТГ. Содержание тиреоглобулина в крови при йодном дефиците увеличивается. При исследовании иммунограммы определяются уровни иммуноглобулинов, Т и В-лимфоцитов, АТ к тиреоглобулину, АТ к микросомальной фракции тироцитов. В случае наличия клинических признаков сдавления пищевода зобом больших размеров проводится рентгенография пищевода.
Лечение
В настоящее время для консервативного лечения диффузного эутиреоидного зоба используют монотерапию препаратами йода, супрессивную терапию левотироксином либо комбинированную терапию йодом и левотироксином. У детей, подростков и взрослых моложе 40-50 лет лечение начинают с монотерапии препаратами йода (калия йодид), что в течение полугода обычно приводит к уменьшению объема щитовидной железы до физиологических размеров. При отсутствии динамики в течение 6 месяцев монотерапии йодом, решается вопрос о переходе на супрессивную монотерапию препаратами левотироксина (L-Т4) или комбинированную терапию препаратами йодида калия и левотироксина.
Оперативное лечение при диффузном эутиреоидном зобе может быть показано при гигантских размерах зоба и компрессии окружающих органов. Альтернативным методом лечения диффузного эутиреоидного зоба служит терапия радиоактивным йодом-131, с помощью которой достигается уменьшение объема щитовидной железы на 40-50 % уже после однократного введения изотопа.
Прогноз
В большинстве случаев с помощью этиотропного лечения объем щитовидной железы удается нормализовать. У части пациентов на фоне диффузного эутиреоидного зоба формируются узловые образования с функциональной автономией. Пациенты с диффузным эутиреоидным зобом старше 45–50 лет должны находиться под динамическим наблюдением эндокринолога, проходить ежегодное УЗИ щитовидной железы и определение уровня ТТГ.
Профилактика
Профилактика диффузного эутиреоидного зоба делится на массовую и индивидуальную. Массовая профилактика заключается в употреблении в пищу йодированной соли, продуктов, богатых йодом (морской капусты, морской рыбы и тд морепродуктов, грецких орехов, хурмы ).
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник