Несостоятельность рубца код мкб

Рубрика МКБ-10: O34.2

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O34 Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза

Определение и общие сведения[править]

Рубец (рубцы) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате репаративной регенерации ткани при нарушении ее целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой производились предшествующие оперативные вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции)

Эпидемиология

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения имеется у 12-16% беременных, и каждые третьи абдоминальные роды в последующем являются повторными. Распространенность кесарева сечения в РФ за последние 30 лет (начиная с 1980 г.) возросла в 3 раза и составляет 22-23%. Увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Если таковая производится лапароскопическим или лапаротомным доступом при наличии интерстициального компонента, также образуется рубец. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.

Классификация

•   Состоятельный рубец на матке.

•   Несостоятельный рубец на матке.

а) Локализация рубца на матке после кесарева сечения:

— в нижнем маточном сегменте;

— в теле матки;

— частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке);

— в дне матки.

б) Рубец на матке после миомэктомии до и во время беременности:

— без вскрытия полости матки;

— со вскрытием полости матки;

— рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла;

— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;

— рубец на матке после удаления шеечной миомы.

в) Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (при абортах, гистероскопии)].

г) Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в шейке матки после удаления шеечной беременности.

д) Рубец на матке после реконструктивно-пластических операции (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения).

Этиология и патогенез[править]

Рубец на матке формируется вследствие кесарева сечения, после миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии.
Рубцевание — биологический механизм заживления поврежденных тканей. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная). При полноценной регенерации заживление раны происходит за счет гладкомышечных клеток (миоцитов), при субституции — за счет пучков грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

Клинические проявления[править]

Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]

Информативными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины являются гистерография, а лучше гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ).

Гистерографию производят на 7-8-й день менструального цикла, но не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекциях. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. На несостоятельность послеоперационного рубца указывают: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди, зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты ее наполнения).

Гистероскопия производится на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. На несостоятельность рубца обычно указывают локальные втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани свидетельствуют об анатомической и морфологической его полноценности.

Ультразвуковое исследование. К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество эхоплотных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии (56% и 85% соответственно). Но с появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, так как появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.

•   При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция — пластика перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.

•   Тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов.

•   Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.

•   Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.

•   Иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном кесаревом сечении.

Дифференциальный диагноз[править]

Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]

 
Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

а) Анамнез

•   Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.

•   Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.

•   Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).

•   Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.

б) Физикальное обследование

Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.

в) Инструментальные методы исследования

•   УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.

•   Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

•   УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.

Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой.

Обязательно производится, как можно рано УЗИ. Основная цель этого исследования — определить место прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) с медицинской точки зрения целесообразно прерывание беременности, которое производится с использованием вакуум-аспиратора; так как протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке, к предлежанию и врастанию плаценты в рубец и к разрыву матки. Вопрос о сохранении или прерывании беременности находится в компетенции самой женщины. При неосложненном течении беременности и наличии рубца на матке очередное комплексное обследование проводится в 37-38 недель гестации в стационаре, где предполагается родоразрешение беременной (акушерские стационары III уровня).

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной женщиной. Задача акушера подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу.

Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:

— одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;

— отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;

— наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);

— локализация плаценты вне рубца на матке;

— головное предлежание плода;

— соответствие размеров таза матери и головки плода;

— наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения: высококвалифицированный медицинский персонал; возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.

Показания к повторным абдоминальным родам при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

— несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;

— рубец на матке после пластики перешейка;

— предлежание плаценты в рубец;

— два и более рубцов на матке после кесаревых сечений в нижнем маточном сегменте;

— категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру, объему и методу (лапаротомный или лапароскопический) выполненной операции. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов определяется глубиной расположения опухоли в миометрии.

Показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности:

— рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узлов, расположенных на задней стенке матки;

— рубец на матке после удаления шеечной миомы;

— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;

— рубцы на матке после удаления нескольких интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;

— отягощенный акушерский анамнез;

— переношенная беременность;

— тазовое предлежание плода;

— ФПН (фетоплацентарная недостаточность);

— возраст первородящей старше 30 лет;

— рубец после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии показаний к кесареву сечению предпочтительны самопроизвольные роды.

Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, является показанием к кесареву сечению.

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, перфорации матки и эктопической беременности

Показания к кесареву сечению:

— рубец на матке после метропластики (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки со вскрытием полости матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения);

— рубец после перфорации матки, расположенный в области перешейка по задней стенке;

— рубец после удаления шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки, культе удаленной ранее трубы.

После родов через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо проводить контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Профилактика[править]

Профилактика несостоятельности рубца на матке

•   Тщательный гемостаз.

•   Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами или непрерывным швом (но не реверсом) с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).

•   Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.

•   Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4 е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]