Неотложные состояния при общетоксическом синдроме

Паралитический синдром: Наиболее ранние жалобы на сухость во рту, затруднение при рассмотрении близлежащих предметов, чтении обычного шрифта (дымка или сетка перед глазами), двоение в глазах (диплопия). В более тяжелых случаях начальная симптоматика прогрессирует появлением дисфонии (пациенты обращают внимание на изменение голоса, его грубость, хриплость), дизартрии (речь неясная, смазанная, часто с носовым оттенком), дисфагии (ощущение кома в горле, жидкая пища забрасывается в носоглотку – регургитация, трудности с проглатыванием твердой пищи усугубляются гипосаливацией) и выраженной мышечной слабости. Развивается паралич гладкой мускулатуры кишечника, что приводит к запорам. Пациенты могут жаловаться на головокружение, затруднение при мочеиспускании, боль в горле при глотании (сухость слизистой полости ротоглотки!). При выраженной интоксикации синдром бульбарного паралича и офтальмоплегический могут достичь максимальных проявлений. В этом периоде возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита.
При осмотре в разгаре заболевания больные в сознании, адинамичные. Лицо гипомимичное, маскообразное. Не может оскалить зубы, наморщить лоб. Двусторонний, реже односторонний птоз. Зрачки расширены (мидриаз), вяло или не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие (стробизм). Слизистая оболочка ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. Отмечается парез мягкого неба, рефлекс с мягко-го неба ослаблен или отсутствует.
Из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны, при ходьбе могут быть неустойчивыми, пошатываться. Сухожильные рефлексы снижены, иногда отсутствуют.
Для развернутой клинической картины ботулизма характерны выраженный парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтических шумов. Стула и газов нет. Симптомы, встречающиеся при ботулизме, регистрируются у отдельных пациентов в индивидуальных сочетаниях.
Вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры ведет к дыхательной недостаточности и даже смерти без вентиляционной поддержки.
Особенности раневого ботулизма: средняя продолжительность инкубационного периода 10 дней; неврологическая симптоматика та же, что и при пищевом ботулизме; гастроинтестинальный синдром отсутствует. Возможна лихорадка при смешенном микробном раневом процессе.

Наиболее типичные осложнения: аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, гнойный сиаладенит, одн, осн.
Диагностика: эпиданамнез, клиника. Бак. посев на анаэробные питательные среды (среда Кита-Тароци, кровяной агар).

Реакция нейтрализации: обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление (биологическая проба на мышах — мышам внутрибрюшинно вводят кровь больного, экстракты испражнений или пищевых продуктов, фильтрат микробиологической культуры и наблюдают 4 суток; контрольным мышам вводят нейтрализующие сыворотки типов А, В и Е; признаки интоксикации у животных регистрируются уже через 6-24 часа).

Остальные методы в стадии разработки или малоинформативны.

Лечение:
1) терапия во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Режим постельный до исчезновения всей неврологической симптоматики.

2) необходимо попытаться механически удалить или нейтрализовать токсин в ЖКТ (не дожидаясь лабораторного под-тверждения диагноза): всем больным, если прошло не более 72 часов от момента поглощения токсина с пищей, показано промывание желудка вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено — тонкий желудочный или назогастральный зонды. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина — высокие очистительные клизмы (при отсутствии признаков кишечной непроходимости) с 5% раствором натрия гидрокарбоната после отбора проб для лабораторных исследований. После промывания желудка больным следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбен-ты.

3) введение антитоксической противоботулинической сыворотки (т.к. антитоксин нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин, который еще не связался с нервными окончаниями, промедление недопустимо!). Для специфической антитоксической терапии используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыво-ротки (одна лечебная доза — по 10 тыс. ME антитоксинов типов А и Е, 5 тыс. ME — типа В). Сыворотки типов С, F и G в комплекты обычно не включаются из-за ограниченной потребности в них. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А+В+Е, т.е. 25 000 МЕ). Сыворотку подогревают до температуры 37°С и вводят внутривенно одну дозу (25 тыс МЕ)вне зависимости от степени тяжести заболевания. Введение одной дозы определено установленным периодом полувыведения антитоксина из организма человека, который равен 5-8 дней. Если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку. Перед введением сыворотки обязательно для выявления чувствительности к чужеродному белку проводят пробы (методика по Безредко А.М.): вначале в/к 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии местной аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин п/к вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии общих реакций через 30 мин вводят всю лечебную дозу.
При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под при-крытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).
4) с целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристалли-ческая целлюлоза и др.), проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию.

Для улучшения проведения нервных импульсов прозерин, вит в, атф
5) учитывая сложный характер развивающейся гипоксии, при ботулизме показана ГБО.
6) при риске вторичных инфекционных осложнений — АБ (но противопоказаны ЛС, нарушающие проведение нервных им-пульсов: стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.На каждого выявленного больного ботулизмом или подозрительного на наличие этой инфекции посылается экстренное извещение в СЭС.

Больной ботулизмом не представляет угрозы для окружающих. В очаге проводится эпидемиологическое обследование, целью которых являются выявления лиц, которые употребляли недоброкачественный продукт, который стал причиной заболевания ботулизмом.

Медицинское наблюдение осуществляется на протяжении 12 суток. Остатки продуктов, которые стали причиной отравления, уничтожаются.

Мероприятия в отношении больных и реконвалесцентив. Несмотря на то, что больные при этой инфекции безопасны для окружающих, они подлежат немедленной госпитализации для срочного лечения. По завершении лечения проводится выписка с учетом клинических проявлений.

Мероприятия относительно лиц, общавшихся с больными. Изоляции не подлежат. Лицам, которые употребляли вместе с больным подозрительный продукт, промывают желудок теплым 2%-м раствором гидрокарбоната натрия, дают слабительное и вводят в/м противоботулинову сыворотку.

Профилактика заключается в проведении следующих мероприятий: проведение пищевого санитарного надзора за мясокомбинатами и бойнями (предупреждение загрязнения мясных туш кишечным содержимым при разделке и последующем хранении); правильная организация консервирования продуктов (достаточно длительное их прогревание и последующий бактериологический контроль); предупреждение загрязнения почвой красной рыбы, идущей для соления и копчения, надежный и правильно организованный засол в достаточно крепком солевом растворе (тузлук) не ниже 10%; хранение скоропортящихся продуктов на холоду (токсинообразование палочек ботулизма происходит при температуре не ниже 15 — 20°).
Нельзя допускать к употреблению консервы в банках, имеющих вздутие (бомбаж), ветчину и колбасы с признаками недоброкачественности (запах прогорклого масла).
Мероприятия при появлении заболеваний ботулизмом сводятся к установлению раннего и точного диагноза, извещению, регистрации, эпидемиологическому обследованию, госпитализации заболевшего, выявлению того продукта, который послужил причиной заболевания.
Подозрительный продукт (кусочки берут стерильно из глубины с возможно большого количества участков) в количестве 50 — 100 г в закрытых стерильных банках направляют в бактериологическую лабораторию для исследования. Остатки изъятого из употребления продукта уничтожают (перемешивают с сухой хлорной известью или сжигают).
Всем лицам, употреблявшим в пищу подозрительный на ботулизм продукт, необходимо промыть желудок теплым 2% раствором питьевой соды, дать слабительное и с профилактической целью ввести сыворотку (5000 — 10 000 АЕ каждого типа).
Мероприятия по профилактике ботулизма проводятся совместно с отделом гигиены питания санитарно-эпидемиологической станции.