Неотложная помощь при синдроме крупа у детей
Круп (от старо-шотл.: croupe — каркать) у детей может развиться в любом возрасте, но чаще всего он возникает у детей первых двух лет жизни. В настоящее время рассматриваются три основные клинические формы, при которых наблюдается синдром крупа: эпиглоттит, стенозирующий (подскладочный) ларинготрахеит и бактериальный трахеобронхит. Круп может быть первичным и вторичным (поздним).
Эпиглоттит (ЭГ) чаще возникает у детей в возрасте 2-5 лет, но может быть и в более широком возрастном диапазоне. Он вызывается обычно палочкой Пфейфера (Bact. Influentia tip В), реже— гемолитическим стрептококком, стафилококком, пневмококком и нейссериями. Последние выделяются у детей старшего возраста. Микробы высеваются из крови (чаще) и мокроты.
В основе морфологических изменений, характерных для ЭГ, лежит воспалительный отек рыхлой клетчатки надгортанника и черпалонадгортанных складок.
Клиническими признаками ЭГ можно считать: острое начало — развитие симптомов ОДН через 1-6 часов от начала болезни, высокую лихорадку, стридорозное дыхание с изданием звуков низкого тона, хрипов, цианоз кожи и другие признаки гипоксемии. В крови отмечается лейкоцитоз и нейтрофилез.
Рентгенография области шеи в боковой проекции помогает в диагностике эпиглоттита. Признаками его являются наличие тени набухшего, увеличенного в объеме надгортанника и утолщенного края черпалонадгортанных складок.
Лечение ребенка начинается с кислородотерапии через маску. Проводится согревание области шеи теплой тканью, ингаляцией теплого пара, питьем теплого молока или чая. Антибактериальная терапия показана всем детям с ЭГ.
Стартовым препаратом может быть ампициллин в дозе 200 мг/кг в сутки или левомицетин в дозе 100 мг/кг. Показана срочная госпитализация больного ребенка.
В настоящее время возможно предотвращение эпиглот-тита с помощью иммунизации детей антигемофилюсной (тип В) вакциной.
Стенозирующий ларинготрахеит (СТ) является одним из наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет), сопровождающихся синдромом крупа.
В этиологии болезни в последние годы доминирующее значение имеют острые вирусные инфекции респираторной группы: грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная инфекция и другие. Дифтерия ротоглотки как причина крупа встречается в настоящее время очень редко. Возможно развитие крупа при герпетической инфекции (афтозный стоматит), кори, ветряной оспе.
Особенностью верхних дыхательных путей детей младшего возраста является их малый диаметр, в результате чего даже небольшое набухание слизистой оболочки приводит к выраженному уменьшению их внутреннего диаметра и увеличению сопротивления воздушному потоку.
Синдром крупа обусловлен воспалительным отеком, развивающимся ниже голосовой щели, в по дек л ад очном пространстве. Дополнительное значение имеют экссудат, скапливающийся в просвете дыхательных путей, и спазм мышц гортани, усиливающийся при гипоксии.
Клиника крупа при СТ чаще развивается ночью. Характерно появление инспираторной одышки — удлиненного, шумного вдоха, дисфонии — хриплого голоса и грубого, «лающего» кашля или афонии — потери голоса и появления беззвучного кашля. При нарастании обструкции верхних дыхательных путей прогрессируют одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение податливых мест грудной клетки во время вдоха, цианоз, артериальная гипоксемия с последующим накоплением углекислоты и развитием коматозного состояния, асфиксии.
По наблюдениям В.Ф. Учайкина, в генезе крупа у детей с СТ определенное значение имеют аллергическая настроенность слизистых оболочек гортани и трахеи, их повышенная чувствительность к любым раздражителям, даже к потоку воздуха.
Тяжесть крупа определяется степенью сужения просвета верхних дыхательных путей или стеноза гортани. Различают четыре степени стеноза гортани — 1, 2, 3 и 4 степень (табл. 56).
Таблица 56. Клинические проявления стеноза гортани
Степень | Клинические проявления |
1 | Грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумноватое дыхание в инспираторной фазе. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, дыхательная недостаточность манифестирует при беспокойстве ребенка |
2 | Дыхание шумное, слышное на расстоянии, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе. Часто возникают приступы затрудненного дыхания, умеренно выраженная инспираторная одышка наблюдается в покое |
3 | Дыхание постоянно затрудненное, одышка смешанная (инспираторно-экспираторная), податливые места грудной клетки и грудина заметно втягиваются в момент вдоха. Постоянное беспокойство, бледность с акроцианозом, потливость, тахикардия, возможно выпадение пульсовой волны на вдохе. Выраженная ОДН |
4 | Адинамия, отсутствие сознания, разлитой цианоз, снижение температуры тела, поверхностное дыхание или апноэ, расширение зрачков (гипоксическая кома) |
При стенозе 1 степени шумное дыхание (на вдохе) выявляется только при беспокойстве ребенка, повышении его двигательной активности, при стенозе гортани 2-й степени дыхательная недостаточность, инспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания выявляется даже во время сна у ребенка. Сон, однако, беспокойный, поведение ребенка тревожное.
Сатурация кислорода крови не снижается меньше 90%, выявляется метаболический ацидоз, умеренная гипокапния. При стенозе гортани 3-й степени ребенок почти не спит из-за чувства нехватки воздуха, удушья. Одышка становится смешанной (инспиратбрно-экспираторной), появляется акроцианоз. Волосы ребенка становятся мокрыми от пота.
Усилия, которые прикладывает ребенок в процессе дыхания, предельно возможные, тем не менее, они не обеспечивают равновесие газообмена. Наблюдается снижение сатурации гемоглобина кислородом меньше 90%, нарастает метаболический ацидоз, гипокапния начинает сменяться на гиперкапнию. Реальны угроза истощения физических сил ребенка и развитие асфиксии.
Лечение детей с крупом направлено на удаление предварительно разжиженной слизи из дыхательных путей, уменьшение отека в анатомически узких местах, уменьшение мышечного спазма.
Алгоритм терапии может быть представлен следующей схемой:
— все дети с крупом направляются в стационар!
— при легких формах крупа достаточно аэротерапии, при стенозе гортани 2 и 3-й степени показано постоянное пребывание ребенка в атмосфере кислорода;
— возможна легкая седатация, при легких формах крупа помогает экстракт валерианы, растворы солей брома и отвлекающая терапия в любых проявлениях (игры с ребенком, теплые ножные ванны);
— повышенная температура тела снижается до 37,5 °С, так как при повышенной температуре увеличиваются потребность в кислороде и одышка;
— ингаляции 0,1%-ного раствора адреналина (или 0,05-0,1%-ного раствора нафтизина) в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл физиологического раствора;
— преднизолонотерапия при средних и тяжелых проявлениях СТ показана в дозах 2-10 мг/кг в дебюте лечения детей.
Представляются перспективными ингаляции кортикостероидов, использующихся при лечении бронхиальной астмы — ннгакорт, беклометазон, флутиказон.
Алгоритм лечения вирусного крупа 1 степени представлен ниже:
1) аэротерапия (свежий воздух);
2) отвлекающая терапия (горячие — до 38-40 °С — ножные ванны, игры с ребенком);
3) закапывание в нос детского раствора (0,05%) нафтизина (галазолина) по 2-3 капли (!) в каждый носовой ход 2-3 раза в день или перед транспортировкой;
4) теплое питье (сладкий чай, молоко с медом, отвар липового цвета, бузины и т. д.);
5) седативные средства даются внутрь: 1%-ный раствор бромида натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день, настой корня валерианы, листьев пустырника;
6) ингаляции теплого пара над сваренными овощами (кипяток обязательно слить — опасность ожога!) под тентом или создание в комнате высокой влажности (развешивание влажных простыней на батареях);
7) в условиях стационара: одно-двукратные ингаляции 0,1%-ного раствора адреналина (0,05%-ного раствора нафтизина) в количестве 0,5-1,0 мл, разведенных в 10 мл физиологического раствора;
8) цилиопротекторные (откашливающие) препараты внутрь: мукалтин, бисольван, лазолван, пертусснн, щелочная микстура от кашля и др.;
9) кормление по возрасту, питьевой режим в обычном объеме.
При крупе 2 степени:
— на догоспитальном этапе — то же, что и при крупе 1 степени: аэротерапия или кислород в концентрации 30-40%, отвлекающая терапия, сосудосуживающие капли в нос;
— дополнительно перед транспортировкой (врач СМП): седативная терапия — дроперидол 0,1 мг/кг или реланиум, седуксен (0,2-0,5 мг/кг) внутримышечно; возможно введение преднизолона в дозе 1-3 мг/кг внутримышечно.
Дети с ОСЛТ обязательно госпитализируются после оказания неотложных мероприятий, при стенозе 1 и 2 степени госпитализация осуществляется в отделение капельных инфекций инфекционного стационара, при стенозе 3 и 4 степени — в ОРИТ.
Острый бактериальный трахеит
Острый бактериальный трахеит (ОБТ) еще называется острым гнойным стенозирующим, обтурирующим ларинготрахеобронхитом, вторичным или поздним крупом. В его генезе основное значение имеет золотистый стафилококк, реже палочка Пфейфера, пневмококк. Возникает ОБТ в результате наслоения гнойной инфекции на острое вирусное повреждение слизистой оболочки гортани и трахеи. В отечественной литературе описывается как вторичный круп при ОРВИ, гриппе, кори и т. д.
Рентгенологически и при трахеоскопии бронхоскопом можно выявить наличие некрозов, гнойно-фибринозных пленок, покрывающих слизистую оболочку трахеи и сужающих ее просвет. Возникает ОБТ чаще у детей в возрасте старше 3-х лет.
Клинически характерны: высокая температура тела, долго сохраняющаяся и нередко принимающая характер ремиттирующей или гектической, постепенное нарастание симптомов крупа и медленное их обратное развитие, в крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, из мокроты высеваются стафилококки. Часто развиваются гнойные осложнения: пневмония, плеврит, абсцесс, сепсис и др., в связи с чем больные должны быть срочно госпитализированы в ОРИТ ЛОР-больницы или инфекционного стационара.
Имеется также ряд заболеваний, при которых наблюдается синдром крупа или его клиническая имитация. Для своевременного выявления этих заболеваний необходимо проводить оперативную дифференциальную диагностику и специфическую терапию.
Дифтерия гортани является классическим образцом воспалительного ларингита, стеноза гортани, в основе механизма которого лежат три фактора: отек слизистой, спазм мышц гортани и наличие фибринозных пленок, существенно уменьшающих просвет дыхательных путей. Локализованная или распространенная дифтерия гортани наблюдается в настоящее время у взрослых больных или непривитых детей раннего возраста.
Характерно постепенное и неуклонно прогрессирующее развитие стеноза гортани до степени асфиксии с явлениями полной афонии. Основным средством терапии дифтерийного крупа является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в суммарной дозе 30-60 тысяч единиц независимо от возраста в течение 1-2 дней в условиях стационара.
Токсическая дифтерия
Токсическая дифтерия зева вследствие значительного отека слизистой оболочки ротоглотки также сопровождается затруднением дыхания. Нередко такие больные могут спать только в положение сидя, наклонив голову вперед. Диагноз при осмотре ротоглотки не вызывает затруднений в связи с наличием характерных распространенных фибринозных налетов на миндалинах, язычке, передних дужках. Лечение также основано, прежде всего, на введении антитоксической противодифтерийной сыворотки, но в высоких дозах (250-400 тысяч единиц на курс) в условиях ОРИТ стационара.
Заглоточный абсцесс
Заглоточный абсцесс чаще всего развивается у детей грудного и раннего возраста на фоне ОРВИ вследствие присоединения бактериальной (обычно стафилококковой) инфекции. Возникающее выбухание задней стенки глотки является препятствием для прохождения струи воздуха и нередко имитирует клинические проявления стеноза гортани или эпиглоттита. При осмотре зева можно выявить гиперемию слизистой, ее выбухание в глотку.
Обращает внимание вынужденное положение головы при вовлечении в процесс глубоких лимфоузлов шеи и паратонзиллярной или ретротонзиллярной клетчатки. Рентгенологически в боковой проекции шеи можно выявить увеличение ретрофарингеального или ретротрахеального пространства.
В начале заболевания эффективно лечение большими дозами пенициллина, применение полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов. При установлении диагноза лечение осуществляет ЛОР-врач, который в случае необходимости проводит хирургическое вмешательство.
Ангионевротический отек
Ангионевротический отек (АО) может быть наследственным и приобретенным. Объединяет их в клинической картине быстрое развитие отека и создание препятствия для дыхания, клинически может сопровождаться инспираторной одышкой, имитирующей стеноз гортани. Наследственная форма проявляется спорадическими отеками лица, гортани, шеи, конечностей и сопровождается сильными болями в животе.
Приобретенные формы обычно развиваются в сочетании с крапивницей и являются аллергическими. Лечение наследственного АО заключается в назначении анальгетиков и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. Аллергический отек Квинке лечится преднизолоном и антигистаминными препаратами, которые могут назначаться как внутрь, так и парентерально.
Гнилостная некротическая ангина Людвига
Поражается дно полости рта, в основе процесса — стрептококковая или стафилококковая инфекция. Наблюдается симптом «бычьей» шеи, отек подчелюстной области, тризм жевательных мышц, боль, дисфагия. Также наблюдается затруднение дыхания. Лечение заключается в назначении комбинированной антибактериальной терапии и хирургическом дренировании флегмоны. Встречается исключительно редко.
В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Сам по себе ларингит и ларинготрахеит не представляют серьезной опасности, но в ряде случаев они осложняются приступами ложного крупа. Острый стенозирующий ларинготрахеит или ложный круп – заболевание, характерное для детей от шести месяцев до двух-трёх лет. До сих пор смертность от этого заболевания достаточно велика. Часто мамы просто теряются, когда у ребенка начинается приступ стеноза, теряют драгоценные минуты, не умея ни распознать вовремя начало заболевания, ни, естественно, оказать необходимую помощь.
Основные термины, чтобы стало понятно:
- Стеноз и обструкция— в данном случае, означают то самое сужение подсвязочного пространства, которое вызвано отёком слизистой.
- Вспомогательная мускулатура— это мышцы, которые в здоровом состоянии в дыхании не участвуют. Они начинают участвовать в дыхании только в случае его затруднения. К вспомогательной мускулатуре относятся крылья носа, мышцы живота, межрёберные мышцы, мышцы в области ключиц.
- Инспираторная одышка— затруднение вдоха.
- Ложный круп-это отёк слизистой ниже голосовых связок, имеющий вирусное или бактериально-вирусное происхождение.
Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает это заболевание. Конечно же, возможны и исключения. Возникновению отека гортани способствуют особенности детского организма. Голосовая щель у детей узкая, мышцы ее легко утомляются (даже после крика), голосовые связки и слизистая оболочка нежные, кровоснабжение их очень хорошее, что определяет склонность к отеку и возникновение стеноза (сужения) гортани.
Ложный круп описан так же у младенцев и детей старшей возрастной группы. Отек гортани может быть как первым проявлением заболевания, так и «подарком» на «хвосте» у основного заболевания. Возникать это состояние может на фоне любой температуры тела. Приступ, как правило, возникает ночью под утро. Возможно повторное возникновение приступа после проведенного лечения. Есть дети, которые каждую инфекцию сопровождают приступами удушья. Чаще всего ложного крупа можно ожидать от детей-аллергиков.
Заболевание вызывается, как правило, вирусами, и развивается постепенно, в течение нескольких дней.
Ложный круп: как заподозрить?
Развивается ложный круп чаще всего внезапно, ночью. Ребенок может лечь спать внешне вполне здоровым, а ночью совершенно неожиданно проснуться возбужденным, с приступами громкого «лающего» кашля.
Кроме того, наблюдается осиплость голоса, затрудненное дыхание. Уже на расстоянии слышен свистящий затрудненный вдох, который, в свою очередь, вызывает напряжение вспомогательных дыхательных мышц, раздувание ноздрей, напряжение мышц шеи ребенка.
Кожные покровы, во время приступа удушья, приобретают синюшный оттенок, увеличивается частота сердечных сокращений.Температура тела чаще всего не превышает 38ºС. Приступ удушья продолжается в среднем от 30 минут до 2 часов и постепенно проходит.
Признаки легкой формы отека появляются главным образом криком и беспокойством. Наблюдается «лающий» кашель, удлиненный шумный вдох, без участия вспомогательной мускулатуры. В спокойном состоянии одышка ослабевает, но сохраняется шумное дыхание.
При средней степени выраженности ложного крупа у ребенка, вышеперечисленные симптомы дополняют заметное возбуждение, потливость, мраморный рисунок кожных покровов. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (происходит раздувание крыльев носа, напряжение шейных мышц).
Когда голосовая щель становится еще уже, так называемый декомпенсированный стеноз, состояние ребенка тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный. Кожа бледная с землистым оттенком, покрыта холодным потом, стойкий синюшный цвет кончика носа, губ, пальцев. Возбуждение сменяется заторможенностью, периодически малыш вздрагивает. В очень тяжелых случаях возможна потеря сознания и остановка дыхания.
ВНИМАНИЕ! Если у Вашего ребенка случился приступ «лающего» кашля и затрудненного дыхания – немедленно вызовите врача.
Неотложная доврачебная помощь при стенозе:
1. Постарайтесь успокоить ребенка, удалив лишних людей из комнаты. Оханье бабушек только испугает малыша, да и Вам будет проще, когда останетесь один на один с ребенком.
2. Пока вы занимаетесь малышом, пусть кто-нибудь занимается вызовом «Скорой помощи».
(Обязательно при любой степени стеноза вызовите бригаду «Скорой помощи». Только медик может точно сказать, что у Вашего ребёнка ложный круп, а не приступ бронхиальной астмы, пневмония или инородное тело в дыхательных путях.)
3. Дайте ребенку подышать прохладным, по возможности, увлажненным воздухом. Обязательно проветрите помещение, где находится ребенок. Холодный воздух уменьшает отек слизистых. Для этого укутайте малыша и можно подойти к окну или выйти на балкон, подышать в открытую форточку. Летом можно открыть дверку морозилки и попробовать сделать там несколько вдохов. Помните-без фанатизма- резко холодный воздух при перемещении ребёнка из заведомо тёплого помещения в очень холодное, может вызвать, наоборот, рефлекторный сазм гортани ( сужение дыхательных путей )и усугубить течение заболевания.
4. Обязательно дайте ребёнку любое, имеющееся дома средство от аллергии: супрастин, фенкарол, димедрол. В экстренной ситуации можно дать ребёнку целую таблетку не зависимо от возраста. Дайте пол таблетки — хуже не будет.Разовое применение повышенной дозы препарата от аллергии вреда не принесёт. Противоаллергические препараты способствуют уменьшению отёка и ограничивают зону его распространения.
5. Если в доме есть ингалятор (небулайзер), можно провести ингаляцию с 0,05% раствором нафтизина, длительностью до 5 минут.
Для приготовления ингаляционного раствора следует 0,05%-ный препарат развести с физраствором в соотношении 1:5 (на 1 мл препарата 5 мл физраствора) или 0,1%-ный препарат развести в соотношении 1:10 (на 1 мл препарата 10 мл физраствора).
Для снятия отека однократно ингалируют 2 мл полученного раствора, при необходимости процедуру повторяют.При отсутствии дома ингалятора закапайте нафтизин в нос (по 2 капли в каждую ноздрю, в возрастной дозировке).
Будьте осторожны, такие ингаляции чреваты передозировкой нафтизина. Этот метод стоит использовать все же в крайних случаях.
6. Не навязывайте ребёнку постельный режим. Ребёнок сам знает, какое положение тела в данный момент даст возможность облегчить дыхание.
7. Дайте тёплое щелочное питьё. Это может быть молоко или минеральная вода. В молоко можно добавить пищевую соду на кончике ножа. В горячем виде питьё лучше не давать потому, что оно вызывает дополнительный отек мягких тканей горла, раздражает слизистую. Оптимальная температура жидкости это та, которая приятна ребёнку. Дети сами чувствуют необходимость в питье и, как правило, не отказываются. Давать жидкость лучше небольшими порциями через 5−10 минут. Большой объём выпитого может спровоцировать рвоту на высоте приступа кашля.
В любом случае, даже если удалось снять приступ ложного крупа самостоятельно, не оставляйте ребенка без наблюдения врача, вызовите участкового доктора. Если вам предложили госпитализацию — не отказывайтесь. Или же вы можете сами смело настаивать на госпитализации для наблюдения. Нередко приступы ложного крупа имеют тенденцию повторяться в течение небольших промежутков времени.
Профилактика ложного крупа:
В помещении, где находится больной малыш, воздух должен быть тёплым, свежим, увлажненным, но не сырым.
Обязательно давайте ребёнку антигистаминные (противоаллергические) препараты в то время, когда он болен. Это поможет если не избежать, то снизить риск возникновения и тяжесть приступа ложного крупа.
Источник