Неотложная помощь при гипертоническом синдроме детям

К сожалению, гипертонический криз у детей на сегодняшний день не редкость. Это обусловлено множеством различных факторов, в том числе стрессы, употребление «продуктов-паразитов» из «Фастфуда» и прочее. Заболевание определяется как очень опасное для жизни ребёнка и требует особого внимания.

Причины развития криза

Гипертонический криз в детском и подростковом возрасте возникает из-за уже имеющейся артериальной гипертензии. Специалисты отмечают несколько самых распространённых причин, которые влияют на появление болезни:

• Сбои в эндокринной системе;
• Болезни сердца, центральной нервной системы и сосудов;
• Приём глюкокортикостероидов, анаболиков и наркотических препаратов;
• Заболевания почек;
• Генетическая предрасположенность;
• Малоподвижный образ жизни;
• Сахарный диабет;
• Чрезмерные физические нагрузки;
• Так как нервная система у детей более ранима, чем у взрослых, нередко криз возникает из-за частых стрессовых ситуаций и переутомления.

Симптомы криза

Криз в детском возрасте бывает трёх типов — гиперкритический, гипокритический, а также связанный с нарушенным водно-солевым балансом.
В зависимости от типа болезни, симптоматика может различаться:

1. Гипокинетическое течение. Как правило, возникает из-за регулярных стрессов и/или физического переутомления. Показатели АД в данном случае могут достигать до 140 на 90 мм рт. ст. При таком состоянии у ребёнка нередко нарушается координация, темнеет в глазах, кожа становится очень бледной и появляются сильные головные боли. В большинстве случаев у заболевшего возникает чувство сонливости и апатии. Также может появиться шум в ушах. Дети с гипокинетическим течением криза очень чувствительны к погодным явлениям. Такое состояние может наблюдаться от одного до нескольких дней. В некоторых случаях состояние и давление нормализуются самостоятельно без применения лекарственных препаратов. Хорошие методы терапии при таком типе криза — отдых, устранение стресса и чрезмерных физических нагрузок.
2. Нарушение водно-солевого баланса. Самая главная причина — чрезмерное употребление солёной пищи. Показатели АД в среднем 130 на 90 мм рт. ст, возможно, чуть выше. Сопровождается данное течение болезни головными болями, тошнотой (возможна рвота). У большинства детей появляется слабость в конечностях, сонливость. Кроме этого, возможно, усиление жажды, а объём выделяемой дневной нормы мочи сокращается. Такое состояние может продолжаться от одного до трёх дней. Чтобы устранить данную симптоматику, необходимо полностью исключить соль из рациона ребёнка.
3. Гиперкинетическое течение. Чаще всего появляется из-за сильного стресса и объясняется тем, что происходит резкий выброс адреналина в кровь. Также гиперкинетическое течение может возникнуть в период переходного возраста у подростков. Основные симптомы — внезапная головная боль, учащённое сердцебиение, часто внутреннее дрожание и общая слабость. Появляется криз внезапно и продолжается, как правило, не более суток. После того как приступ минует объём суточной нормы выделяемой мочи может увеличиться. Такое явление наблюдается в течение суток после криза.

Диагностика

Для назначения обследований, врачу необходимо провести визуальный осмотр маленького пациента. А также побеседовать с ним, чтобы узнать, что могло бы повлиять на возникновение болезни. Далее, могут потребоваться следующие процедуры:

• Общий анализ крови и мочи;
• Биохимический анализ плазмы;
• Электрокардиограмма.

Если этих процедур будет недостаточно для постановки точного диагноза, то, возможно, направление на консультацию к кардиологу.

Неотложная помощь

Если у ребёнка случился криз, следует немедленно вызвать скорую помощь и принять всевозможные меры, чтобы облегчить его состояние. Алгоритм во время неотложной помощи при гипертоническом кризе у детей, следующий:

1. Уложите ребёнка в постель. Лучше всего подложить под спину большую подушку, чтобы положение было «полусидя».
2. Обеспечьте пациенту полный покой и тишину.
3. Если ранее были назначены препараты от артериальной гипертензии, то необходимо дать выписанную врачом дозировку.
4. В случае затруднённого дыхания нужно обеспечить приток свежего воздуха в помещение, где находится ребёнок.
5. Часто дети начинают паниковать, этого допускать нельзя. Необходимо успокоить ребёнка любым возможным способом.
6. Важно, каждые 10—15 минут измерять АД и фиксировать данные в записной книжке. Это поможет определить, нормализуется давление или нет.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные терапевтические мероприятия основываются на физической активности, полном исключении стрессовых ситуаций, а также на диетотерапии. Во время гипертонической болезни детям необходимо здоровое питание. Приём пищи подразумевается малыми порциями на протяжении дня — 5—6 раз.

В рационе должны быть — нежирные сорта рыбы и мяса, фрукты, овощи, свежая зелень, нежирная кисломолочная продукция, каши из цельного зерна. Из напитков лучше всего домашние компоты, а также свежевыжатые фруктовые и овощные соки. Газированные, кофейные напитки и крепкий чай нужно исключить.

Важно следить за количеством выпитой жидкости и мочеиспусканием. Если ребёнок много пьёт жидкости, а мочеиспускание при этом редкое, то необходимо полностью исключить соль из пищи.

Также необходимо обеспечить ребёнка физической нагрузкой — лёгкие зарядки, медленная ходьба на свежем воздухе, гимнастика и прочее. Но при этом чрезмерных физических нагрузок быть не должно.

Медикаментозное лечение

Лечение гипертонического криза у детей аптечными препаратами должно проходить под строгим контролем врача. Если доктор решил, что необходим приём препаратов, то все предназначения должен делать только он. Самолечение крайне опасно для организма ребёнка.

Медикаментозное лечение подразумевает устранение симптоматики и основной причины недуга. В зависимости от заболевания, могут быть назначены препараты от:

• Повышенного кровяного давления;
• Сердечно-сосудистых заболеваний;
• Задержки жидкости в организме (мочегонные);
• Кроме этого, для лечения болезни назначают адреноблокаторы, диуретики, успокаивающие и прочие средства.

Лечение народными средствами

Терапия народными методами производится после того, как будет проведено полное обследование и только с разрешения врача. Как правило, в этих целях применяют целебные чаи:

1. Поместить одну десертную ложку измельчённого корня валерианы в термос, залить 300 мл горячей воды и настоять 10 часов. Принимается настой 2—3 раза в день. Дозировки индивидуальны и рассчитываются по возрасту, поэтому перед употреблением лучше проконсультироваться с врачом.
2. Поставить кастрюлю с 300 мл воды на медленный огонь, добавить 1 ст. л сухого пустырника и довести до кипения. Затем снять с огня, дать остыть и отфильтровать отвар через двухслойную марлю. Средство не употребляется в чистом виде, его лишь можно добавлять в напитки, например, в домашний компот из сухофруктов. Максимальная суточная норма для детей от трёх лет 50 мл. Малышам меньшего возраста можно давать лекарства только после согласования с врачом.

Профилактические меры

Чтобы максимально оградить ребёнка от гипертонического криза, необходимо следовать рекомендациям специалистов:

• Нельзя самостоятельно отменять препараты от артериальной гипертензии, назначенные врачом;
• Регулярно контролировать кровяное давление ребёнка. В случае повышения показателей принимать все необходимые терапевтические меры;
• Обеспечить ребёнка состоянием покоя и избегать стрессовых ситуаций;
• Не допускать сидячего образа жизни. Если занятия спортом противопоказаны, то нужно делать хотя бы лёгкие физические упражнения, и чаще гулять на свежем воздухе. Медленная ходьба — это тоже своего рода спорт;
• Ограничить или полностью исключить соль из рациона ребёнка, а также жареную пищу, копчёности, острое и жирное. Лучше добавить свежих овощей, фруктов и полезных домашних напитков, например, компот из сухофруктов;
• Не допускать переутомления (не только физического, но и умственного).

Так как заболевание достаточно сложное и серьёзное, лучше следовать всем предназначениям лечащего врача и не заниматься самолечением. У детей болезни развиваются и переходят в хронические стадии быстрее, чем у взрослых, поэтому при первых же симптомах следует обратиться к специалисту и начать терапевтические процедуры.

Рекомендуется измерить уровень фенитоина в крови через 90—120 мин после окончания его введения.

Фенитоин может вызвать аритмию и снижение артериального давления (АД), поэтому необходимо контролировать ЭКГ и АД. Данный препарат не вызывает существенного угнетения дыхания.

Если ребенок принимает фенитоин постоянно, данный препарат не назначается до определения его содержания в крови. Введение возможно только при уровне меньше 5 мкг/мл. Пик действия фенитоина отмечается в первый час после введения. Фенитоин имеет длительный период полувыведения, зависящий от дозы препарата, и более продолжительный, чем у диазепама, эффект.

Фосфенитоин

Это недавно разработанный предшественник фенитоина. Сам по себе он не является антиконвульсантом, но в организме быстро превращается в фенитоин. Так как фосфенитоин не требует пропиленгликоля в качестве растворителя, его можно вводить более быстро, чем фенитоин (за 5—7 мин). Фосфенитоин вызывает меньше побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, его можно вводить внутримышечно. В настоящее время нет данных об эффективности применения фосфенитоина в педиатрической практике. 75 мг фосфенитоина эквивалентны 50 мг фенитоина.

Тиопентал натрия Вводная доза составляет 4-8 мг/кг внутривенно.

Препарат имеет щелочную реакцию и может вызвать раздражение при подкожном введении.

Тиопентал — анестетик, не обладающий анальгетическими свойствами. Это сильнодействующее средство с выраженными побочными эффектами в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поэтому может применяться только опытными специалистами, владеющими навыками проведения интубации трахеи.

Тиопентал не является эффективным антиконвульсантом длительного действия и назначается при эпилептическом статусе с тем, чтобы облегчить вентиляцию, а также для уменьшения отека мозга, вызванного непрекращающимися судорогами. Введение остальных противосудорожных препаратов на фоне тиопентала необходимо продолжить.

Не следует надолго медикаментозно угнетать мышечный тонус, так как при продолжающихся судорогах это затрудняет адекватную оценку неврологического статуса. При стабилизации состояния ребенка переводят в педиатрическое реанимационное отделение, где он должен находиться под контролем детского невролога. Существует несколько режимов длительного медикаментозного контроля судорог, но их описание выходит за рамки данного пособия.

Общие рекомендации

1. Поддерживайте состояние нормогликемии:
2. остерегайтесь широкого использования инсулина, так как гипергликемия могла возникнуть на фоне стресса.
3. Ограничьте объем инфузионной терапии до 60% от физиологической потребности при наличии признаков задержки жидкости.
4. Оцените и поддерживайте электролитный баланс:
5. по возможности поддерживайте нормальный уровень натрия в крови (135-145 ммоль/л);
6. избегайте гипонатриемии, предпочтение следует отдавать 0,9% или 0,45% NaCl.
7. Проводите противосудорожную терапию и профилактику у пациентов с повторяющимися судорогами.
8. Установите желудочный зонд для аспирации желудочного содержимого.
9. Поддерживайте температуру тела, не допуская ее повышения более 37,5°С.
10. Примите меры по лечению внутричерепной гипертензии:
11. произведите интубацию трахеи и начните искусственную вентиляцию легких (РаСО2 следует поддерживать на уровне 30—34 мм рт.ст.);
12. обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем (для облегчения оттока ликвора);
13. введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, поддерживая уровень осмолярности плазмы не более 325 мосмоль/л;
14. обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в месте повреждения) в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
15. Катетеризируйте мочевой пузырь (перерастяжение мочевого пузыря может вести к увеличению внутричерепного давления).

Следует регулярно оценивать ABC, так как проводимое лечение может вызвать угнетение дыхания. Особенно это касается применения бензодиазепинов. При проведении ингаляции через маску симптомы гиповентиляции могут маскироваться, если о ней судят только по уровню SaО2. Проверьте несколько раз SaО2 при дыхании воздухом и в случае гиповентиляции обеспечьте искусственную вентиляцию легких. Мониторируйте уровень РаСО2.

При оценке судорожной активности предпочтительными являются методы клинического осмотра и стандартное электроэнцефалографическое исследование.

После купирования судорог необходимо обдумать причины их возникновения. В большинстве случаев удается установить инфекционную причину: начиная от легких самоограничивающихся инфекций, проявляющихся лихорадкой, и заканчивая менингитом. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться дополнительное лечение.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с гипертоническим кризом

Гипертония у детей встречается редко и может наблюдаться при вазоренальной патологии, коарктации аорты и некоторых других состояниях. При рутинном осмотре здорового ребенка артериальное давление измеряется нечасто. При обращении ребенка к врачу по поводу повышенного давления симптомы могут варьировать в зависимости от этиологии гипертонии. У детей чаще, чем у взрослых, отмечаются неврологические симптомы.

Выраженная головная боль с рвотой или без нее может быть следствием повышенного внутричерепного давления. На момент поступления в стационар могут наблюдаться судороги или кома. У некоторых детей гипертонический криз манифестирует парезом лицевого нерва или гемипарезом, а у маленьких детей — апноэ или сердечной недостаточностью.

Измерение артериального давления

У маленьких детей измерить давление бывает достаточно трудно и технические погрешности при измерении могут приводить к ошибочным результатам. Рекомендуется придерживаться следующих правил:

1. Всегда использовать наибольший размер манжетки, которая комфортно охватывает плечо ребенка. При использовании маленькой манжетки получаются завышенные значения АД.
2. Систолическое давление определяется лучше, чем диастолическое, потому что четвертый коротковский тон часто не слышен или его интенсивность стремится к нулю.
3. Если при измерении давления с помощью электронного прибора получены неожиданные результаты, следует перепроверить эти данные ручным способом, прежде чем принимать решение на основании сомнительных цифр.
4. При повышении АД у ребенка с судорогами, болевым синдромом или возбуждением следует повторно произвести измерение в спокойном состоянии пациента.
5. Если ребенок очень маленький или неконтактный, можно использовать метод Допплера. Приблизительно АД можно оценить пальпаторно по напряжению и наполнению пульса.

АД с возрастом повышается, поэтому всегда следует сопоставлять нормальные границы АД с возрастом ребенка. Если давление превышает 95-й центиль, надо повторить измерение и, в случае стабильной гипертензии, назначить лечение. Давление, при котором появляются характерные неврологические симптомы, всегда следует расценивать как экстремально повышенное для данного возраста.

Неотложная терапия артериальной гипертензии

Повторная оценка ABC

Объем неотложной помощи при гипертоническом кризе зависит от ведущего синдрома. Оценка и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики проводятся по стандартной схеме, параллельно оценивается и мониторируется неврологический статус. В качестве противосудорожной терапии эффективны лоразепам, диазепам и мидазолам, при наличии признаков внутричерепной гипертензии производится интубация трахеи, искусственная вентиляция в режиме нормовентиляции, обеспечивается приподнятое положение головы и введение маннитола.

После проведения первичных реанимационных мероприятий осуществляют гипотензивную терапию, объем которой должен быть согласован с детским нефрологом, кардиологом или интенсивистом. Целью проводимой терапии является оптимальное снижение АД, позволяющее уменьшить выраженность клинических симптомов, но не приводящее к гипоперфузии мозга, возникающей при быстром снижении АД и грозящей повреждением зрительного нерва и нарушением неврологических функций. Рекомендуется снизить АД до 95-го центиля в течение 24—48 ч, при этом 1/3 редуцируемого давления должна быть снижена за 8 ч. Обеспечить это можно только при тщательном мониторинге АД и введении антигипертензивных средств методом титрования.

При проведении гипотензивной терапии важно осуществлять мониторинг остроты зрения и состояния зрачков, так как снижение АД может вести к ишемическому инфаркту зрительного нерва. Поэтому при любых зрительных аномалиях, обнаруженных на фоне гипотензивной терапии, необходимо срочно повысить АД с помощью инфузии физиологического раствора или коллоидов. У некоторых детей наблюдается анурия, в связи с чем рекомендуется оценить функцию почек (креатинин, мочевина и электролиты).

Наиболее часто используемые гипотензивные препараты представлены в таблице 12.1. Некоторые специалисты рекомендуют использовать нифедипин как временную меру для стабилизации состояния пациента перед транспортировкой; при назначении любого гипотензивного препарата необходимо следить за АД и контролировать инфузионную терапию.

Пациент должен быть транспортирован в отделение, специализирующееся в области лечения артериальной гипертонии у детей. Обычно это региональный педиатрический нефрологический или кардиологический центр. Перед транспортировкой ребенка должен проконсультировать специалист данного центра.

Заключение

При оценке состояния и лечении детей с судорогами необходимо следовать структурному подходу, включающему в себя:

1. Первичную оценку
2. Реанимацию
3. Вторичную оценку и выявление ключевых симптомов
4. Неотложную терапию
5. Стабилизацию и транспортировку на этап специализированной терапии