Неотложная помощь при дегидратационном синдроме

Дегидратационный синдром (ДС) — дефицит воды в организме в результате преобладающих потерь жидкости над ее поступлением. Как правило, он сочетается с нарушениями содержания в крови электролитов. В зависимости от механизмов развития и характера нарушений водно-электролитного баланса различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.

Изотоническая дегидратация возникает в результате потерь изотонической жидкости при профузной диарее и рвоте (холера и другие кишечные инфекции с преобладанием гастроинтестинального синдрома). Развивается дефицит воды и растворенных в ней солей

при нормальном осмотическом давлении плазмы. При изотонической дегидратации уменьшается прежде всего объем плазмы и интерсти-циальной жидкости. Поэтому клиническую картину определяют нарушения кровообращения. Изотоническая дегидратация протекает на фоне выраженного гастроинтестинального синдрома. При дефиците жидкости около 2 л появляются утомляемость, общая слабость. Жажды может не быть. Отмечаются тахикардия, ортостатические нарушения кровообращения. Артериальное давление в положении лежа нормальное. С увеличением дефицита жидкости (до 4 л) появляются апатия, заторможенность, жажда, выраженная тахикардия, давление снижается даже в положении лежа. С дальнейшим нарастанием потерь изотонической жидкости усиливаются гемодинамические расстройства, систолическое давление падает ниже 12 кПа (90 мм рт. ст.), частота пульса превышает 100 уд./мин. Кожа бледная, сухая, тургор ее снижен, нарастает акроцианоз. Голос хриплый, по мере ухудшения состояния наступает афония. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги (симптом «очков»). Кожа кистей становится морщинистой («рука прачки»), глазные яблоки мягкие, появляются трещины языка, судороги, вначале отдельных мышц (икроножных, кистей), а затем общие тонические. Развивается олигоанурия. В терминальной стадии наступает нарушение сознания, вплоть до комы. Состояние тяжелой дегидратации определяется как дегидратационный (гиповолемический) шок и требует проведения неотложных терапевтических мероприятий.

Гипертоническая дегидратация наблюдается в случаях повышенных потерь гипотонической жидкости (у высоколихорадящих больных, при искусственной вентиляции легких) через кожу и дыхательные пути, при недостаточном поступлении воды у коматозных больных, в случаях нарушения глотания. Возникает дефицит воды без существенных потерь электролитов. Осмотическое давление плазмы повышается, уменьшаются все жидкостные пространства организма. В связи с более высоким коллоидно-осмотическим давлением в сосудистой системе в большой степени обезвоживаются интерстициальная ткань и клетки. Поэтому в клинической картине преобладают симптомы клеточной дегидратации. При дефиците жидкости до 1—2 л наблюдается только жажда, усиливается характерная для основного патологического состояния слабость. Если дефицит воды достигает 4—5 л, появляются апатия, сонливость, усиливается жажда. Кожа сухая, морщинистая, слизистые оболочки сухие. Язык сухой, покрасневший, иногда с обильным коричневатым налетом (при брюшном тифе). Отмечается гипосалива-ция, в связи с чем затруднен прием твердой пищи.

Снижается суточный диурез до 500 мл, может наблюдаться оли-гурия при повышенной относительной плотности плазмы. Артериальное давление снижается незначительно (систолическое до 13 3— 12 кПа).

В случаях дефицита воды до 6—8 л резко усиливаются жажда и другие вышеуказанные симптомы дегидратации. Появляются признаки энцефалопатии, беспокойство, возбуждение, угнетение сознания вплоть до комы. Могут наблюдаться тонические судороги. Появляются выраженные гемодинамические расстройства: на фоне нарастающей тахикардии развивается артериальная гипотензия при повышенном пульсовом давлении. Наступает олигоанурия. Обычно гипертоническая дегидратация развивается медленно, наблюдается в случаях недостаточной коррекции водно-электролитного баланса. Для нее характерно повышение осмотического давления плазмы за счет увеличения содержания в ней натрия.

Гипотоническая дегидратация возникает в случаях, когда потери жидкости возмещаются водой, не содержащей электролитов. В связи с гипотоничностью плазмы вода перемещается из внеклеточного пространства в клетки, поэтому в клинической картине доминируют гемодинамические расстройства, которые могут быстро привести к шоку. Жажды нет. Быстро нарастают общая слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Эластичность тканей и тургор кожи понижены. Глазные яблоки мягкие. По мере нарастания дефицита солей усиливается слабость, появляются головокружение, тошнота, рвота, угнетение сознания. Снижается артериальное давление, нарастает тахикардия. Кожа холодная, цианотичная, вены спадаются. Развивается шок. Тяжесть состояния определяется степенью ги-понатриемии.

Основные критерии диагностики

Факторы риска и анамнестические данные. Высокая лихорадка, диарея, бессознательное состояние, нарушение глотания, воздействие жаркого климата всегда указывают на возможность развития дегидратационного синдрома. Анамнез заболевания дает возможность установить тип дегидратации, а в некоторых случаях и ориентировочно определить ее степень.

Клинические признаки острого обезвоживания. О критическом состоянии больных вследствие дефицита жидкости свидетельствуют гемодинамические расстройства (дегидратационный шок) и нарушения сознания (энцефалопатия). Существенную роль в оценке степени тяжести болезни играют нарушения тургора кожи, а также уменьшение темпа мочевыделения (олигоанурия). Об опасности дегидратационного шока свидетельствуют ортостатический коллапс, снижение

артериального давления при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение. Существенную объективную информацию дает учет суточного баланса жидюэсти. Необходимо иметь в виду, что. кроме учитываемых потерь с мочой (до 1500 мл/сут), испражнениями (около 200 мл/сут), организм взрослого человека выделяет около 1000 мл воды через кожу и при дыхании. Причем количество ее возрастает в случаях повышения температуры тела (до 500 мл на 1°С выше нормальной), при одышке, при дыхании через трахеостому.

Ориентировочным показателем количества теряемой жидкости в таких случаях может быть изменение массы тела больного.

Для диагностики дегидратадионного синдрома и определения количественных показателей потерь воды и основных электролитов используется определение гематокритного числа, плотности плазмы и содержания в ней натрия.

Тип дегидратации подтверждается исследованиями коллоидно-осмотического давления крови, расчетами среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина.

Средний объем эритроцитов: Гематокритное число х 10 = 85 (78—92) мкм3.

Число эритроцитов (млн/мкл)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (в г на площадь объема эритроцитов):

Уровень гемоглобина х 100 Гематокритное число

Показатели общего белка, гематокрита, числа эритроцитов, среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина имеют диагностическое значение лишь в случаях, когда известны их значения до заболевания.

Дифференциальный диагноз острого обезвоживания. Диагностика изотонической дегидратации не представляет затруднения в связи с выраженными проявлениями на фоне профузной диареи и неукротимой рвоты. В случаях гипертонического типа обезвоживания ухудшение состояния больных может расцениваться как проявление общей инфекционной интоксикации, а нарушения сознания — как ИТЭ, обусловленная основным заболеванием.

Диагностическое значение имеют результаты определения суточного баланса жидкости и электролитов. Учитываются характерные для обезвоживания изменения слизистых оболочек и кожи, данные лабораторных исследований крови.

Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей) может развиться у больных в результате форсированного диуреза, длительного применения салуретиков. В подобных случаях необходимо принимать во внимание способы возмещения потерь жидкости.

В случаях критического состояния больного возможны трудности определения вида обезвоживания.

Ключевыми критериями определения характера обезвоживания являются показатели содержания в плазме натрия и коллоидно-осмотического давления крови. Дефицит жидкости определяют по формулам:

при изотонической дегидратации: Кмл = 4 х 103 х (D — 1,025) х Р; при гипертонической дегидратации: Na ист. — 142 х Р х 0,2,

142

где V— дефицит изотонической жидкости; D — относительная плотность плазмы; Р — масса тела в кг; Na ист. — содержание натрия в плазме, ммоль/л.

ЛИТЕРАТУРА (см.список рекомендованной литературы)