Неотложная помощь геморрагического синдрома при

Геморрагический синдром — симптомокомплекс, в ос­нове которого лежат кровотечения (внутренние и наруж­ные; венозные, артериальные, капиллярные) и кровото­чивость (геморрагические диатезы).

Ведущие симптомы:

• обморок (иногда первый признак кровотечения);

• кровотечения;

• кровоточивость.

Этиология. Причинами кровотечений являются нару­шения целостности сосудистой стенки в результате трав­мы; различные заболевания, проявляющиеся образовани­ем язв; недостаток факторов свертывания крови.

Диагностика скрытого кровотечения

(по М.Г. Вейло, Г. Шубину, 1971)

Клиническая картина. Кровотечения бывают артери­альными, венозными и капиллярными; наружными, внут­ренними и скрытыми.

Симптомы артериального кровотечения:

• цвет крови алый;

• вытекает быстро пульсирующей струей;

• часто осложняется шоком (острая кровопотеря).

Симптомы венозного кровотечения:

• цвет крови темно-красный;

• вытекает равномерной струей;

• осложняется острой кровопотерей и эмболией.

При капиллярном кровотечении кровь выделяется медленно, в виде «губки».

Симптомы внутреннего кровотечения (в полость): сла­бость, головокружение, жажда, одышка, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, артериаль­ная гипотензия, возможна потеря сознания.

Скрытое кровотечение — постепенно появляется сла­бость, головокружение, развивается анемия. Кровотече­ния из естественных отверстий долго остаются незамечен­ными.

Различают 3 степени тяжести кровотечения.

Симптомы 1 степени: слабость, тахикардия (100 уд/ мин), бледность кожи, но кожа теплая. АДс не Симптомы 2 степени: выраженная слабость, П > 100 уд/мин, АДс — 80-100 мм рт.ст., кожа влажная.

Симптомы 3 степени: геморрагический шок, резкая слабость, кожа бледная, холодная, П — нитевидный, АДс — 80 мм рт.ст., анурия.

дми. ОАК, БАК, «протромбиновый индекс», факторы свертывания крови, длительность кровотечения, измере­ние артериального давления, рентгенологические иссле­дования органов, УЗИ внутренних органов.

ОАМ, анализ кала на скрытую кровь.

По показаниям: стернальная пункция, биопсия.

Дифференциальный диагноз

Необходимо выяснять причины кровотечения или кро­воточивости.

Причины

Геморрагические диатезы Другие причины кровотечения

1. Тромбоцитопеническая 1. Носовые (ринит, артериальная гипертензия)

пурпура 2. Из десен (пародонтоз)

2. Геморрагический васкулит 3. Меноррагии (эрозии, полипы)

3. Гемофилия 4. Маточные (опухоли, роды)

4. ДВС-синдром 5. Гематурия (мочекаменная болезнь, опухоли, полипы)

6. Желудочно-кишечные (язвенные поражения, воспаления, опухоли)
7. Кровохарканье (ТЭЛА, туберкулез, рак легких)

Неотложная помощь (основные принципы)

Остановка кровотечения (давящей повязкой, введением в рану тампона, смоченного в 3% растворе перекиси во­дорода, наложением пузыря со льдом, жгута — в зави­симости от вида кровотечения).

При внутреннем кровотечении ввести гемостатики: этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл внутривенно,

5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл внутри­венно струйно или капельно, кровезаменители внутри­венно капельно при длительной транспортировке.

Ввести адроксон 0,025% раствор 1-2 мл внутримышеч­но при капиллярном кровотечении.

Тактика фельдшера

Госпитализация показана при артериальном, венозном кровотечении и в зависимости от причины и степени кро­вотечения. Подробнее — в разделах описания каждого из кровотечений. Носовое кровотечение

Причины: гипертоническая болезнь, травма носа, ОРВИ, инфекционные заболевания, болезни крови, опухоли носа. Симптомы:

• кровотечение из носового отверстия;

• откашливание сгустков крови при запрокидывании головы назад;

• рвота темной кровью и сгустками;

• бледность кожных покровов;

• затруднение или выключение носового дыхания с одной или двух сторон;

• при отсмаркивании — примесь свежей крови.

Неотложная помощь

Придать пациенту сидячее положение, не запрокиды­вая голову.

Попросить пациента высморкать содержимое из обеих половин носа.

Закапать в обе половины носа по 5-6 капель нафтизи­на, санорина или галазолина.

После закапывания — закапать еще 10-15 капель 3% раствора перекиси водорода.

Положить холод на переносье (пузырь со льдом, влаж­ное холодное полотенце).

Предложить пациенту дышать: вдох — носом, выдох — ртом.

При продолжающемся кровотечении — ввести в нос ват­ный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4~ 8 минут.

Предложить пациенту откашлять содержимое полости рта, чтобы убедиться в остановке кровотечения или его продолжении.

Если кровотечение остановилось, ослабить давление на тампон и, не извлекая его, наложить пращевидную по­вязку.

Если кровотечение продолжается, предложить паци­енту повторное отсмаркивание.

Выполнить анестезию полости носа 10% раствором ли­докаина из баллончика и осуществить переднюю тампонаду носа (см. протокол). Наложить пращевидную повязку.

Наблюдать 5-8 минут.

Примечание. Если АД высокое — снизить его.

Тактика фельдшера

После остановки кровотечения рекомендовать пациенту обратиться в поликлинику.

Если кровотечение через тампон продолжается, транс­портировать пациента в дежурный кабинет поликлиники.

При обильном кровотечении — ввести внутривенно ге­мостатики (см. выше) и транспортировать пациента в ЛОР-­отделение стационара.

Транспортировка — на носилках в полусидячем поло­жении.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Причина — цирроз печени.

Симптомы:

• Кровотечение изо рта.

• Желтуха.

• Телеангиэктазии на коже.

• Асцит.

• Увеличенная селезенка (печень).

• Расширенные сосуды на передней стенке груди и

живота.

Неотложная помощь

Этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл в/в, в/м. Ами­нокапроновая кислота 5% раствор 100 мл в/в.

Тактика фельдшера

Вызов реанимационной спецбригады (остановка крово­течения специальным зондом с раздувным баллончиком). Транспортировка в реанимационное отделение.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины: язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, коррозивный геморрагический гастрит, опухоли ЖКТ, геморрагические диатезы.

Симптомы желудочного кровотечения:

• Рвотные массы цвета «кофейной гущи».

• Мелена.

• Слабость, головокружение.

• Бледность кожных покровов.

Симптомы кровотечения из толстого кишечника:

• Неизмененная кровь в стуле.

• Отсутствие рвоты.

• Общая слабость.

Симптомы при острой кровопотере:

• Симптомы геморрагического шока (см. соответству­ющий синдром).

• Обморочные состояния.

Обследование, тактика, лекарственные препараты при желудочно-кишечном кровотечении.

Сбор анамнеза и жалоб.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Аускультация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Внутривенное введение лекарственных средств. Катетеризация кубитальной и других периферических вен. Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки. Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 56

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Положение пациента — лежа на спине.

При большой кровопотере — поднять ему ноги. Запретить прием пищи и лекарств при желудочном кро­вотечении, кроме 5% аминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке повторно.

Холод на живот.

Этамзилат 12,5% 2-4 мл в/в или в/м.

ВНИМАНИЕ!

1. Введение кальция хлорида нежелательно, так как вызывает расширение сосудов (усиление кровотечения).

2. Викасол — не окажет гемостатического действия, так как нет вит. К-недостаточности.

Гемостатические средства общего действия

Аминокапроновая кислота 5% — 100 мл в/в.

Этамзилат (дицинон) 12,*5% — 2-4 мл в/в или в/м.

Адроксон 0,025% 1-2 мл в/м (используется при ка­пиллярном и паренхиматозном кровотечении).

Для борьбы с гиповолемией — плазмозаменяющие ра­створы: декстроза 400 мл, гидроксиэтилкрахмал 400 мл.

Тактика фельдшера

Обязательная госпитализация в хирургическое отделе­ние в сопровождении. Транспортировка лежа на носилках,

при большой кровопотере — с опущенной головой. При транспортировке продолжать прием аминокапроновой кис­лоты столовыми ложками.

Госпитализация производится в зависимости от основ­ного заболевания в реанимационное, травматологическое или хирургическое отделения.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

Причины: травмы слухового прохода, барабанной пе­регородки или медиальной стенки барабанной полости, травмы черепа (перелом основания черепа), травмы ниж­нечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть), отиты гриппозной этиологии.

Ведущий симптом — кровянистое отделяемое из на­ружного слухового прохода.

Симптомы при отите:

• боль в ухе; .

• снижение слуха;

• головокружения;

• расстройство равновесия.

Симптомы при переломе основания черепа:

• резкое снижение слуха;

• вестибулярные расстройства (головокружения, тош­нота, рвота);

• парез лицевого нерва.

Неотложная помощь

Тампонада слухового прохода сухой стерильной мар­левой турундой или ватным шариком.

При болях, тошноте, рвоте — 0,1% раствор атропина сульфата 1 мл подкожно.

Асептическая повязка на ухо.

Тактика фельдшера

Транспортировать пациента в ЛОР-отделение стацио­нара.

При травмах головы — в хирургическое (нейрохирур­гическое) отделение в положении лежа на носилках.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБА

Это профузное, самостоятельно не прекращающееся кровотечение из экстрационной раны.

Причины: разрыв и разможжение десны в момент эк­стракции; паралич сосудов после применения адреналина; нарушения свертываемости крови.

Симптомы:

• очевидное кровотечение из лунки зуба;

• окрашивание слюны кровью.

Кровоточивость может длиться сутки и более и ослож­няться анемией.

Неотложная помощь

Удалить из лунки сгусток крови пинцетом. Прополоскать полость рта 3% раствором перекиси во­дорода.

Выполнить тампонаду лунки марлевой или йодоформ­ной турундой или гемостатической губкой.

На тампон наложить марлевый валик и попросить па­циента сжать его смыканием зубов.

Наблюдение — через 1 час, при продолжающемся кро­вотечении сменить тампон в лунке.

Тактика фельдшера

После оказания помощи пациента оставляют дома с ре­комендацией продолжить лечение в стоматологической поликлинике.

Госпитализация показана при гемофильном или обиль­ном кровотечении, не поддающемся мерам помощи.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение в первой половине беременности

Причины: самопроизвольный аборт, внематочная бере­менность.

Симптомы:

• Кровянистые выделения из половых путей.

• Тяжесть внизу живота.

• Схваткообразные боли.

• Профузное кровотечение при неполном аборте.

• Повышение температуры при присоединении инфекции.

Неотложная помощь

При угрожающем аборте

Магния сульфат 25% 10-15 мл в/м (снижает мышечный тонус) в поздние сроки — 20-30 недель.

В ранние сроки — но-шпа 2% 2 мл в/м или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл в/м.

При аборте в ходу

Кальция хлорид 10% — 10 мл в/в.

Кислота аскорбиновая 5% 2-3 мл с 20 мл 40% глюкозы. Дицинон 12,5% раствор 2 мл в/в.

ВНИМАНИЕ! Использование сокращающих средств не показано (могут вызвать усиление кровотечения).

Тактика фельдшера

Все пациентки с самопроизвольным абортом срочно гос­питализируются в специализированный стационар. Транс­портировка осуществляется пешком или на носилках в за­висимости от степени кровотечения.

Кровотечение во время беременности

Причина — предлежание плаценты.

Симптомы:

• Кровянистые выделения в конце беременности или в начале родов.

• Отсутствие боли.

• АД снижено.

• Анемия.

Неотложная помощь

При обильном кровотечении: изотонический раствор натрия хлорида 300-400 мл в/в струйно.

Срочная госпитализация в отделение патологии бере­менности.

Кровотечение в родах (в третьем периоде — атоническое кровотечение)

Обследование, тактика.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Термометрия общая.

Визуальное исследование в гинекологии.

Пальпация в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Исследование уровня общего гемоглобина на крови с помощью анализатора.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутримышечное введение лекарственных средств.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 57

Лекарственные препараты

Кровотечение в последовом периоде родов

Причина — нарушения при отделении последа. Симптомы. Если надавить ребром ладони выше лона, пуповина втягивается, значит, послед не отделился.

Кровопотеря больше 400 мл требует неотложной помощи!

Неотложная помощь

Катетеризация мочевого пузыря.

При отделении последа — проверить его целостность. Не пытаться выделять послед, когда нет признаков его выделения.

Оксигенотерапия (и при транспортировке).

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (с момента рождения плаценты в течение суток)

Причины: гипотония или атония матки, повреждение мягких родовых путей (разрыв шейки матки, стенок вла­галища), нахождение остатков плаценты в полости матки, нарушения свертываемости крови.

Клиническая картина. Кровотечение начинается после рождения плаценты или через некоторое время после этого. Кровопотеря может быть до 1 л и более.

Симптомы:

• бледность кожи и слизистых оболочек;

• тахикардия;

• снижение АД;

• головокружение;

• общая слабость.

Примечание. Кровь собирается в лоток и определяется ее

количество.

Физиологическая кровопотеря — 200-250 мл, допус­тимая — 0,5% от массы тела, патологическая — более 0,5% от массы тела.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при дисфункциональном маточном кровотечении, осложненном геморрагическим шоком.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 58

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Опустить головной конец кровати (носилок).

Положить пузырь со льдом на низ живота.

Выполнить наружный массаж матки.

При гипотонии матки ввести 5-10 ЕД окситоцина в 5% растворе 500 мл глюкозы внутривенно.

Тактика фельдшера

Предупредив персонал родильного дома о кровотече­нии, срочно госпитализировать пациентку в ближайший акушерский стационар. При транспортировке — инфузи­онная терапия кровезаменителями и прижатие кулаком брюшного отдела аорты.

Маточное {гинекологическое) кровотечение

Причины: патологические процессы в-матке у женщин разных возрастных групп, травмы.

Ведущий симптом — кровоотделение из половых пу­тей, обычно не совпадающее со сроком менструации.

Симптомы:

• Признаки травмы матки, влагалища.

• Выяснение других причин.

• Наличие кровотечения.

• Острая постгеморрагическая анемия.

• Снижение АД.

• Слабый пульс.

• Тахикардия

Неотложная помощь

Вводятся:

• сокращающие матку препараты:

— питуитрин 5 ЕД 1 мл в/м;

— эрготал 0,05% 1 мл в/м;

• гемостатические средства:

— этамзилат 12,5% 2~4 мл в/в;

— аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно;

— холод на низ живота.

При шеечном кровотечении — тугая тампонада влага­лища марлевым тампоном, смоченным в растворе фурацилина (см. протокол действий фельдшера).

ВНИМАНИЕ!

При подозрении на миому матки сокращающие сред­ства не вводить.

Тактика фельдшера

При небольшом кровоотделении и удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность рекомендовать посещение гинеколога.

При обильном кровотечении — транспортировка в ги­некологическое отделение больницы.

ПОЧЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины — повреждение почки, мочевого пузыря. Симптомы.

• макрогематурия длительно;

• дизурия; .

• боль в поясничной области;

• иррадиация боли в пах;

• может быть почечная колика;

• геморрагический шок.

При повреждении мочевого пузыря:

• боль внизу живота;

• макрогематурия; .

• укорочение перкуторного звука в отлогих местах жи­вота.

Неотложная помощь

Противошоковая терапия при геморрагическом шоке. Гемостатическая терапия.

Этамзилат, адроксон.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в травматологическое от­деление.

Источник