Неонатальный абстинентный синдром у новорожденных клинический протокол
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Неонатальный абстинентный синдром.
Неонатальный абстинентный синдром
Описание
Неонатальный абстинентный синдром (НАС). Совокупность клинических симптомов, которые возникают у новорожденного при употреблении матерью во время беременности веществ, вызывающих привыкание. Проявления НАС разнообразны и могут включать в себя признаки раздражения центральной и вегетативной нервной системы, нарушение функций ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Диагностика заключается в сборе анамнестических данных, оценке состояния ребенка по шкале L. Finnegan, токсикологическом анализе мочи и крови. Лечение зависит от типа наркотического вещества и выявленных симптомов.
Дополнительные факты
Неонатальный абстинентный синдром или синдром отмены новорожденного – это комплекс симптомов, вызванных прекращением внутриутробного поступления в организм плода наркотических препаратов после родов. Распространенность составляет порядка 2-3% от всех новорожденных. У 60-80% матерей, принимающих опиоды, рождаются дети с НАС. В последние годы наблюдается рост заболеваемости. На территории СНГ наиболее часто встречаются героиновый и алкогольный синдромы отмены у новорожденных. Несмотря на благоприятный прогноз, при неонатальном абстинентном синдроме часто страдает дальнейшее физическое и психомоторное развитие ребенка, наблюдается дефицит интеллекта. Все это делает НАС важной медико-социальной проблемой.
Неонатальный абстинентный синдром
Причины
Неонатальный абстинентный синдром является прямым следствием употребления наркотических препаратов беременной женщиной. Как и во взрослой психиатрии, его провоцируют вещества, вызывающее привыкание: амфетамины, героин, кокаин, марихуана, лекарственные средства из групп бензодиазепинов (диазепам), барбитуратов (пентобарбитал), опиатов (кодеин и метадон) Патогенез НАС основывается на способности данных препаратов проходить через гематоплацентарный барьер. Таким образом, наркотик попадает не только в организм матери, но и плода в ее утробе, вызывая зависимость у обоих. После рождения поступление этого вещества прекращается, что и провоцирует развитие абстиненции у ребенка. Подобное влияние также наблюдается при длительном злоупотреблении матери алкоголем – возникает фетальный алкогольный синдром.
Симптомы
Клиника неонатального абстинентного синдрома зависит от определенных факторов. Наиболее сильное влияние оказывают тип наркотического вещества, длительность употребления, размер дозы и кратность приема, прекратила ли мать принимать препарат во время родов и как проходил синдром отмены, сроки, в которые родился ребенок – доношенность или недоношенность. Чем сильнее наркотик и больше суточная дозировка – тем более выраженной будет клиническая картина НАС, особенно на фоне преждевременных родов.
В зависимости от наркотического препарата первые симптомы могут проявляться в промежутке от 1 до 10 суток после родов, в среднем – на 3-5 день. В редких случаях наблюдается отстроченный дебют – на 14-21 день. Клиническая картина неонатального абстинентного синдрома разнообразна и может включать в себя большое количество симптомов. Самыми распространенными из них являются кожные высыпания в виде красных точек или небольших пятен, симптом Арлекина, гипергидроз, рвота, тахикардия и тахипноэ, приступы апноэ свыше 10 секунд, цианоз, чрезмерная возбудимость, ярко выраженный или сниженный аппетит, диарея, метеоризм, замедленная прибавка к массе тела, гипертермия, интенсивная транзиторная желтуха. Также часто встречаются гиперрефлексия, чрезмерное сосание собственных пальцев или кулака, повышенный тонус скелетной мускулатуры и мышечный тремор, судорожная готовность или судороги.
Заложенность носа. Метеоризм. Понос (диарея). Рвота. Судороги. Тремор.
Диагностика
Диагностика неонатального абстинентного синдрома основывается на анамнестических данных, физикальном обследовании ребенка, результатах лабораторных анализов. Инструментальные методы исследования, как правило, не применяются. При подозрении на НАС важную роль играет тщательно собранный анамнез у матери. В процессе сбора анамнеза выясняют, какой именно наркотический препарат принимался, как долго и в какой дозе, а также когда произошло последнее употребление. При необходимости педиатр общается не только с матерью ребенка, но и с ее родственниками. Объективное обследование дает возможность определить все присутствующие симптомы, провести их анализ.
В отечественной педиатрии для подтверждения диагноза и оценки тяжести неонатального абстинентного синдрома используется шкала L. Finnegan в модификации J. Yoon Данная система базируется на сопоставлении возможных клинических проявлений и выставлении баллов за каждый симптом. Оценка выше 9 подтверждает НАС. Тактику дальнейшего лечения определяют с учетом количества набранных баллов. Общие лабораторные методы диагностики (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование) дополняются токсикологическим анализом крови и мочи с целью установления вида наркотика и уровня его содержания в плазме. Часто такое исследование проводится одновременно ребенку и его матери для исключения ложных результатов.
Лечение
Лечение неонатального абстинентного синдрома в зависимости от вида наркотического средства, срока гестации, на котором родился ребенок, тяжести его состояния и выраженности клинических проявлений имеет свои особенности. При этом существуют общие терапевтические принципы для детей с НАС, которые включают в себя размещение ребенка и матери в палате совместного пребывания, постоянный контакт «кожа к коже» по типу «кенгуру», кормление грудью с частотой 8-10 раз в сутки (при отсутствии грудного молока используются высококалорийные смеси). В плате исключаются яркий свет и сильные звуковые раздражители. При использовании фармакологических препаратов количество инъекций сводится к минимуму. На фоне выраженного судорожного синдрома и чрезмерного возбуждения назначают средства из группы барбитуратов. Препарат выбора при неонатальном абстинентном синдроме – фенобарбитал. Режим приема и суточная дозировка зависят от оценки по шкале L. Finnegan Длительность терапевтического курса – порядка 7-10 дней и более. При необходимости осуществляется симптоматическая терапия, которая может включать назначение антагонистов опиоидных рецепторов (налорфин), ИВЛ, инфузионную терапию.
Прогноз при неонатальном абстинентном синдроме благоприятный. При своевременной диагностике и адекватном лечении купируются все клинические проявления острого периода. Общая длительность НАС составляет от 30 дней до полугода. При дальнейшем развитии ребенка может наблюдаться отставание в физическом и психическом развитии, снижение остроты слуха, дефицит интеллектуального развития, патологии поведения.
Профилактика неонатального абстинентного синдрома подразумевает полный отказ матери от употребления любых наркотических препаратов и алкогольных напитков. При наличии выраженной зависимости на момент беременности необходима консультация нарколога и соответствующее лечение.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Неонатальный абстинентный синдром (НАС) возникает у младенцев, которые были подвергнуты воздействию наркотических веществ, находясь в утробе матери. После рождения ребенок приобретает абстиненцию и нуждается в медицинской помощи.
Симптомы абстинентного синдрома у новорожденных
Дети, которые приобрели НАС, испытывают ряд недомоганий:
- Низкий вес при рождении и плохое увеличение веса;
- Громкий или пронзительный плач;
- Лихорадка;
- Суетливое и раздражительное поведение;
- Проблемы со сном;
- Частые зевания;
- Плохой аппетит или сосательный рефлекс;
- Учащенное дыхание;
- Заложенность носа или чихание;
- Грубая и пигментированная кожа;
- Потливость;
- Рвота;
- Понос;
- Тремор, подергивания, напряжение в мышцах или судороги.
Если родитель или опекун заметил один из симптомов, необходимо срочно поговорить с педиатром, для более подробного исследования состояния ребенка и назначения медицинских препаратов.
Эти симптомы обычно начинаются с 1 дня и продолжаются в течение 1 недели после рождения. Они могут длиться от 1 недели до 6 месяцев. Наличие и тяжесть симптомов зависят от:
- Типа и количества используемого препарата;
- Частоты и длительности применения препарата;
- Реакция организма матери на препарат (генетика);
- Ребенок был доношенный или недоношенный (родился за 4 недели положенного срока или раньше).
Что вызывает неонатальный абстинентный синдром?
Все, что потреблялось матерью во время беременности передается малышу. Плацента — это орган, прикрепленный к стенке матки. Он обеспечивает питательными веществами и кислородом ребенка через пуповину. Наркотики, алкоголь и другие вещества, также проходят через плаценту.
Если ребенок подвергается воздействию наркотиков в утробе матери, он должен пройти реабилитацию после рождения. НАС обычно происходит от использования опиоидов или обезболивающих. Сюда относятся:
- героин;
- метадон;
- оксикодон;
- кодеин;
- морфин;
- бупренорфин.
- кокаин;
- амфетамины;
- марихуана;
- никотин;
- алкоголь;
- барбитураты;
- бензодиазепин;
- некоторые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗИС).
Как неонатальный абстинентный синдром диагностируется?
Симптомы НАС обычно пересекаются с другими заболеваниями и проблемами со здоровьем. Первым делом, после того как врач диагностировал у ребенка НАС, он должен назначить матери и малышу анализ мочи, который обязательно покажет наличие или отсутствие в организме наркотические вещества. Врач также может проверить первые испражнения малыша. Синдром абстиненции у новорожденных также оценивается по количеству балов исходя из симптомов и тяжести. Ребенок может иметь НАС, если у него высокий балл.
Можно ли абстинентный синдром у новорожденных предотвратить или избежать?
Синдром абстиненции новорожденных может быть предотвращен, если женщина будет избегать опиатов и других наркотиков во время беременности. Также необходимо воздержаться от употребления алкоголя и табака. Если женщина принимает какие-либо лекарства, вызывающие зависимость, ей необходимо рассказать о них своему лечащему врачу, который сможет помочь отказаться от зависимости и оказать медицинскую помощь, если это необходимо. Ни в коем случае нельзя резко прекращать принимать препарат без консультации с врачом.
Если есть необходимость в приеме опиоидов по состоянию здоровья, беременность крайне не желательна, иначе наличие НАС у ребенка не избежать.
Лечение синдрома абстиненции новорожденных
Если у новорожденного есть НАС, врач должен знать об употреблении наркотиков матерью во время беременности, потому что эта информация влияет на тип лечения. Так же важно знать название препарата, количество, частоту и продолжительность употребления. Здоровье и рождение ребенка (доношенный или недоношенный), также играют важную роль в постановке правильного диагноза и назначения медицинских препаратов.
В большинстве случае ребенку потребуется госпитализация для лечения НАС. Детям, которые сильно обезвожены, может понадобиться внутривенное вливание жидкости, например глюкозы, высококалорийная формула которой обеспечивает дополнительное питание. Возможно, придется кормить ребенка меньшими порциями от положенной нормы. Кроме того, ребенок будет нуждаться в дополнительном уходе.
Советы, чтобы помочь успокоить ребенка включают в себя:
- бережное качание или покачивание;
- пеленание;
- прикосновение с кожей;
- уменьшение света и шума;
- безопасное грудное вскармливание.
Детям, которые имеют тяжелые случаи абстиненции, необходим постоянное медицинское наблюдение и лекарства. Врач может назначить препарат, аналогичный используемому матерью для лечения зависимости во время беременности. Прием лекарства начинается с высоких доз и постепенно уменьшается, чтобы отучить ребенка от наркотиков.
Жизнь с синдромом абстиненции у новорожденных
Лечение направлено на уменьшение симптомов абстиненции. Однако ребенок может иметь долгосрочные последствия от НАС и других наркотических веществ. Следующие проблемы, требуют дальнейшего наблюдения и ухода за больными:
- врожденные дефекты;
- маленькая голова;
- синдром внезапной детской смерти (СВДС);
- задержки или проблемы развития;
- проблемы с поведением.
Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу:
- Какие лекарства можно и нельзя принимать во время беременности?
- Если женщина принимает вещества, вызывающие зависимость, что является лучшим способом бросить?
- Возможны ли у ребенка необратимые последствия от НАС?
Источник
Резюме. Приведены данные об особенностях мониторинга состояния здоровья новорожденных от матерей, применявших в период беременности кратом с целью заместительной терапии опиоидной зависимости
Распространенность абстинентного синдрома младенцев
Абстинентный синдром новорожденных — клинический диагноз, формируемый на основе наблюдений за симптомами, связанными с отменой лекарственного вещества, оказывающего до этого длительное влияние в течение внутриутробного развития плода. Наиболее частой причиной таких клинических проявлений у новорожденного является употребление рецептурных и безрецептурных опиоидов матерью в период беременности. По данным E.C. Ailes, A.L. Dawson, J.N. Lind и соавторов (2015), число случаев употребления опиоидов, принимаемых в период беременности, неуклонно растет. В педиатрической практике скрининг младенцев с вероятным риском развития указанного состояния возможен на основании анамнестических данных матери.
В настоящее время поиск неопиоидных альтернативных препаратов, назначаемых при лечении опиоидной зависимости, значительно возрос наряду с расширением рекламы и потребительского доступа к растительным посредникам, обладающим указанным потенциалом в терапии абстинентного синдрома (Smith K.E., Lawson T., 2017). Подобная информация важна для педиатров, поскольку расширяет возможности мониторинга состояния детей, находящихся в группе потенциального риска. Кратом является легальным и доступным растительным алкалоидом, взаимодействующим по принципу агонизма с опиоидными рецепторными структурами мозга. Данное лекарственное соединение приобретает все большую распространенность как безрецептурный посредник в устранении симптомов опиоидной зависимости. В недавней работе, результаты которой опубликованы в журнале «Pediatrics» 30 ноября 2018 г., представлен отчет, иллюстрирующий клинический случай неонатального абстинентного синдрома (НАС) в результате употребления кратома матерью в период беременности.
Случай клинического наблюдения младенца с НАС
В исследовании авторами приведены клинические данные истории развития мальчика, рожденного в срок матерью с анамнезом длительного (в течение 7 лет) употребления оксикодона и успешной реабилитацией опиоидной зависимости. Последнее применение оксикодона у матери зафиксировано за 2 года до рождения ребенка. Результаты скрининг-тестов на наличие указанных наркотических компонентов при поступлении матери отрицательные. Операция кесарева сечения, выполненная для родоразрешения, прошла без осложнений для матери и ребенка. После выписки из стационара в течение 33 ч у новорожденного развились симптомы, наблюдаемые при отмене опиоидов: чихание, выраженная возбудимость и раздражительность, экскориации на лице, чрезмерная активация сосательного рефлекса. При повторном опросе мать отрицала применение рецептурных препаратов, растительных биологических добавок или запрещенных препаратов в период беременности. Однако отец младенца отметил ежедневное употребление ею чая «Кратом» в период беременности для устранения проявлений бессонницы и абстиненции.
После клинического обследования у младенца диагностирован НАС, и ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшей оценки, в том числе по шкале Финнегана (Finnegan NAS scale), и наблюдений. При физикальном обследовании на момент поступления у ребенка выявлены экскориации на лице, тремор в покое, выраженная возбудимость и гипертонус. Скрининг-тест мочи на наличие наркотических компонентов был отрицательным. Исследование пуповинной крови не проводили с учетом отрицательного результата скрининг-теста матери. При оценке по шкале Финнегана показатели были повышены до уровня 9–14 баллов, в связи с чем ребенку назначен морфин в дозе 0,03 мг/кг массы тела каждые 3 ч, в соответствии с локальным протоколом ведения НАС. При повторной оценке состояния ребенка на фоне указанной терапии отмечали снижение показателей по шкале Финнегана до уровня 2–3 баллов. Одновременно с этим у ребенка выявляли выраженную седацию без угнетения респираторных функций, но при наличии синусовой брадикардии. В дальнейшем, несмотря на снижение дозы и уменьшение кратности приема морфина, состояние ребенка не изменялось, в связи чем морфин был отменен на 3-и сутки. Иные причины развития синусовой брадикардии и седации были исключены. После отмены морфина у младенца вновь наблюдали признаки абстинентного синдрома с балльной оценкой по шкале Финнегана 11–13 баллов. По причине неэффективности титрования доз и подбора кратности применения морфина, новорожденному был назначен клонидин в дозе 1 мкг/кг каждые 3 ч, на фоне чего наблюдали улучшения по шкале Финнегана (6 баллов), сопровождающиеся повторным развитием брадикардии. Клонидин отменен на 5-й день жизни ребенка. В ходе дальнейших наблюдений за состоянием здоровья ребенка отмечена самопроизвольная положительная динамика, после чего младенец выписан домой на 8-й день жизни с планом последующего наблюдения на дому.
Безопасность и риск применения кратома в терапии при опиоидной зависимости
Известно, что растительное сырье кратома долгое время применяли в рекреационных и медицинских целях в качестве анальгетика и при лечении абстинентного синдрома. Митрагинин — основное действующее вещество — индольный алкалоид, который является агонистом µ-опиоидных рецепторов, опосредуя развитие эффектов, подобных влиянию опиоидов. Влияние митрагинина менее выражено по сравнению с эффектами морфина и не вызывает угнетения дыхания из-за конкурентного антагонизма δ-опиоидов, в связи чем в США наблюдается повышение применения препарата на фоне его доступности широкому потребителю. Однако, несмотря на потенциал указанного заместительного посредника на этапе реабилитации пациентов с состояниями опиоидной зависимости, по данным S. Trakulsrichai, A. Tongpo, C. Sriapha и соавторов (2013), при постоянном употреблении кратома формируется зависимость, а отмена препарата может привести к развитию абстинентного синдрома и проявлениям, сходным с отменой опиоидов — ринорея, бессонница, слезотечение, миалгия, артралгия, миоклонические судороги и нарастание болевых ощущений. Симптомы токсичного действия кратома у взрослых включают тахикардию, загрудинную боль, гипертензию, измененное состояние сознания, возбуждение, угнетение нервной деятельности, судороги, диарею, абдоминальную боль. Указанные симптомы устраняют применением бензодиазепинов.
Применение кратома в период беременности и его влияние на развивающийся плод и новорожденного ребенка ранее не изучали. В настоящее время описаны лишь несколько случаев развития НАС на фоне применения кратома. Основываясь на этом, авторы представленной работы подчеркнули, что новые данные вносят дополнительную информацию об особенностях клинических проявлений НАС на фоне применения кратома в период беременности. Также исследователи отметили, что в условиях роста применения данного препарата в терапии при синдроме отмены опиоидов у матерей данная информация будет особо актуальна для педиатров, которые могут наблюдать младенцев с НАС. Учитывая же отсутствие диагностических тестов, позволяющих идентифицировать продукты метаболизма кратома в физиологических средах организма, клиницисты по-прежнему располагают лишь возможностями детального профессионального опроса пациенток на этапе регистрации карт беременных с опиоидной зависимостью.
- Eldridge W.B., Foster C., Wyble L. (2018) Neonatal Abstinence Syndrome Due to Maternal Kratom Use. Pediatrics, Nov. 30 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
Источник