Нелекарственные методы лечение болевых синдромов

А.Д. Соловьёва, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, отдел патологии вегетативной нервной системы. Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Нефармакологические методы лечения направлены на основные механизмы, участвующие в формировании головной боли. Среди них ведущими являются психологические факторы (острый или хронический эмоциональный стресс) и мышечное напряжение — мышечно-тонический, миофасциальный синдромы с образованием триггерных точек (ТТ). Оба фактора тесно взаимосвязаны. Их взаимодействие приводит к нарушению соотношений анти- и ноцицептивной системы.

Конечно, в короткой статье невозможно изложить все методологические приемы, рекомендуемые по каждому методу и существующие в литературе. Мы можем лишь обосновать некоторые принципы их применения и сообщить об относительно новых нефармакологических методах лечения.

Критерии нелекарственных методов лечения:

недостаточная эффективность фармакотерапии;
наличие индивидуальной непереносимости и (или) возникновение аллергических проявлений при приеме фармакологических средств;
возникновение привыкания и зависимости при приеме транквилизаторов и антидепрессантов, которые широко используются при лечении различных типов головной боли;
развитие абузусных головных болей при длительном приеме в больших дозах анальгетиков;
отсутствие протиповоказаний к применению большинства нефармакологических методов.

Психологическая коррекция. Боль — это всегда психический феномен. Чем длительнее и сильнее боль, тем чаще она сочетается с эмоционально-аффективными реакциями (тревожными, депрессивными, ипохондрическими и т. д.), имеющими первичный или вторичный характер. Длительность и степень боли отражаются на самочувствии и поведении больного. Под влиянием боли изменяются некоторые черты личности, отношение к себе, окружающему миру, будущему, т. е. формируется «внутренняя картина болезни», которая влият на адаптацию пациента. Психологическая коррекция должна быть направлена на изменение этих отрицательных влияний, на улучшение функционирования личности, коррекцию переживаний больного, связанных с наличием постоянных длительных или приступообразно повторяющихся ГБ, а также ликвидацию имеющихся эмоциональных нарушений.

Психологическая коррекция доступна каждому врачу и должна начинаться уже с первой беседы с больным. Необходимо породить надежду на улучшение, уменьшить тревогу, побудить стремление к выздоровлению. Помимо разъяснительной беседы проводится внушение в состоянии гипнотического сна (суггестивная терапия), психотерапия может быть индивидуальной или групповой.

Аутогенная тренировка основана на принципах саморегуляции психических и вегетативных функций. Она включает расслабление скелетной мускулатуры, регулирование регионарного сосудистого тонуса, сердечного ритма, частоты и глубины дыхания, психическую релаксацию посредством специально подобранных словесных формул. Классические формулы самовнушения могут быть индивидуально подобраны для каждого больного. Техника описана во многих руководствах и пособиях.

Дыхательно-релаксационная терапия (ДРТ) сочетает в себе также элементы психической и мышечной релаксации с экскурсиями грудной клетки в ритме вдох-выдох. При проведении ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы; формирование определенного соотношения между длительностью входа и выхода — соотношение 1:2. Переход на брюшной тип дыхания вызывает рефлекс Геринга — Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги, которые часто имеют место у больных с ГБН. Урежение и углубление дыхания оптимизируют процессы легочной вентиляции и диффузии, микроциркуляцию.

Иглорефлексотерапия (ИТР) основывается на стимуляции строго определенных участков кожи, подкожной клетчатки в зоне биологически активных точек. Показано, что при ИТР достигается множественный эффект, который включает миорелаксацию, аналгезию, улучшение микроциркуляции, иммуномодулирующий эффект (улучшение иммунного статуса). Все эти сдвиги положительным образом влияют на больных с ГБ. Особенностью аналгезирующего действия ИТР является то, что она повышает болевой порог, угнетает проведение болевых импульсов по афферентным путям, что способствует повышению активности антиноцицептивной системы и снижению ноцицепции. ИТР влияет на различные механизмы, участвующие в формировании различных типов головной боли. Лечение головной боли ИТР проводится с использованием сочетания местных, сегментарных и отдаленных точек. Необходимо учитывать локальные болевые точки, находящиеся в области головы.

Постизометрическая релаксация (ПИР) является технической разновидностью мануальной терапии (Lewit К., 1980). Она применяется для вызывания релаксации и аналгезии мышц. Релаксирующий и аналгезирующий эффект ПИР связаны с изменениями в системах афферентации сегментарного аппарата спинного мозга. ПИР является современной безопасной техникой мануальной терапии. Ее релаксирующий эффект не распространяется на клинически здоровые мышцы, что исключает побочное действие методики. Известно, что при ГБН у 73% пациентов имеется мышечно-тонический и миофасциальный синдром. При ГБН часто напряжена мускулатура черепа, лица, шеи, а также имеются функциональные блокады краниовертебрального перехода. Особо значимым является повышение тонуса коротких разгибателей мышц головы, жевательных мышц, горизонтальной порции трапециевидных мышц. Мышечный гипертонус нередко связан с положением головы (работа внаклон, на компьютере и т. д.), а также психологическими воздействиями, приводящими к эмоциональным нарушениям. Сущность методики ПИР заключается в сочетании кратковременной (5-10 секунд) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышц в последующие 5-10 секунд. Лучший терапевтический эффект достигается применением дыхательных синергий расслабляющих мышц. Известно, что на вдохе мышцы напряжены, а на выдохе расслаблены. При проведении ПИР врач должен руководить дыханием больного. Повторение сочетаний 3-6 раз приводит к стойкому снижению напряжения мышц, исчезновению болезненности. Приемы ПИР могут выполняться врачом и самим пациентом.

Биологическая обратная связь (БОС). Этот метод максимально приближен к тестированию физиологических функций, отличается от остальных активным подключением самого больного к процессу лечения. В основе метода лежит биологическое управление физиологическими функциями. «Под активным биоуправлением следует понимать обучение или переобучение патологически измененных функций организма, осуществляемое с помощью замкнутых биологических систем с внешней обратной связью» (Черниговская Н. В., 1978 ). Разработаны схемы процессов обучения пациентов обратной связью, которые включают следующие приемы: непрерывный мониторинг исследуемых физиологических процессов; представление пациенту обратной сенсорной связи, регулирующей функции во времени; инструкции, мотивирующие пациента. Регуляция каждой системы, таким образом, осуществляется при наличии прямой и обратной связи. При методе БОС появилась возможность контроля и корреляции показателей ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ, КГР, температуры тела мышечного напряжения и др.

При лечении мигрени используется аутотренинг с регистрацией пульсации височной артерии или сосудов кисти (плетизмография), температуры кожи виска или кисти (термометрия). Регистрацию ЭМГ можно проводить как с мышц лба («золотой стандарт»), так и с горизонтальной порции трапециевидной мышцы. Терапевтический эффект БОС достаточно высок и составляет в среднем 75%. Улучшение заключается в уменьшении интенсивности головной боли, урежении мигренозных приступов, улучшении качества жизни.

Светотерапия (фототерапия) — метод воздействия (лечения) ярким белым светом. Показано, что через сетчатку глаза, гипоталамус, эпифиз яркий белый свет оказывает влияние на циркадные ритмы, активность мелатониновых рецепторов, не эпифизарно расположенных, неспецифические системы мозга; изменяет психические, эндокринные, моторые функции. Яркий белый свет оказывает влияние на активность нейротрансмиттеров; обмен мелатонина, серотонина, катехоламинов и др.

Лечение ГБН проводится по разработанной методике, которая заключается в том, что больной ежедневно (желательно в утренние часы) на протяжении 14 дней принимает сеансы света. Колпак лампы устанавливается под углом 45° по отношению к прямой, проведенной мысленно от центра глазного яблока до горизонтальной оси лампы. Пациент находится от лампы на расстоянии 60 см; сеанс длится 60 минут. За сеанс больной получает 3500 люкс.

Положительный эффект от фототерапии проявляется уменьшением или исчезновением головной боли, уменьшением симптомов вегетативной дистонии, гипервентиляционного синдрома, снижением уровня депрессии, уменьшением тревоги, улучшением сна. Фототерапию лучше применять пациентам, страдающим ГБН, эмоционально-аффективными расстройствами астенического, астено-депрессивного и депрессивного характера.

Опубликовано в журнале: Медицина для всех № 4, 1998

Нелекарственное лечение

Марихуана в медицине
Нелекарственные методы лечения

Также на эту тему

Источник

Боль часто является ведущим симптомом при онкологическом заболевании. Она может быть настолько интенсивной, что бывает просто нестерпимой для пациента. Адекватное обезболивание становится актуальной проблемой для больного и его близких людей.

Лечение ХБС основано на конкретных принципах, соблюдение которых даст положительный результат. Они гласят:

Незамедлительное начало фармакотерапии при первых же проявлениях боли!
Препараты и дозировки подбираются ИНДИВИДУАЛЬНО, учитывая характеристики, локализацию и интенсивность болевых ощущений, добиваясь их полного устранения или максимального облегчения состояния пациента.
Назначение анальгетиков «строго по часам», а не по требованию больного, то есть принимать лекарство не тогда, когда появляется боль, а по расписанию, поддерживая постоянную концентрацию активных веществ в крови.
Препараты принимают «по восходящей», то есть от самых высоких доз слабых анальгетиков к минимальным дозам сильнодействующих средств.
Отдавать предпочтение следует не инвазивным фармакологическим формам (капсулы, пластырь и т.д.)

Важно понимать, что на «высоте боли» купировать её очень сложно, поэтому нельзя допускать таких ситуаций!

В России препаратом первой линии в большинстве случаев является Трамадол. Далее пациента переводят на Морфин. Нередко сразу используют внутримышечный путь введения опиоидов. Уколы делаются в ягодичную или дельтовидную мышцу. Инъекция в руку позволяет достичь более быстрого проникновения активного вещества. У внутримышечного введения есть ряд минусов:

болезненность укола, особенно при повторных инъекциях в одну и туже область (количество введений в сутки может достигать 6 -8 раз и более);
короткое, по сравнению с пероральным приёмом, действие;
инфильтрация мягких тканей, что может привести к фиброзным изменениям в мышцах или формированию абсцессов.

В зарубежной практике давно отдано предпочтение трансдермальным терапевтическим системам (ТТС), которые обеспечивают постоянное поступление активного вещества через кожные покровы в кровь. Одного пластыря хватает на 72 часа.

Однако, российские пациенты редко получают пластыри (государство не обеспечивает их необходимого количества). И поэтому наибольшей популярность среди больных на сегодняшний день пользуется метод внутривенной контролируемой анальгезии. Он заключается в том, что человек сам делает себе инъекции по мере необходимости, когда он чувствует усиление боли. При стабилизации болевого синдрома, временной промежуток между введениями растягивается. Преимущества метода следующие:

полноценное обезболивание, исходя из индивидуальных особенностей и нужд пациента;
быстрый результат с применением малых доз;
редкое появление нежелательных реакций;
положительный психологический момент, так как онкобольной знает, что при необходимости, всегда сможет самостоятельно купировать боль;
отпадает необходимость привлечения третьих лиц (людей, ухаживающих за больным или медицинских работников).

Как подобрать оптимальную дозу препарата — главный вопрос, который решает врач, занимающейся обезболиванием. Следует понимать, что дозировки сильно различаются у разных пациентов. Подбор медикамента и дозы зависит от многих факторов. Общий статус больного человека должен оцениваться комплексно: учитывается возраст, наличие и выраженность соматической патологии, психоэмоциональный фон, состояние ЦНС и т.д.

У пожилых людей, ослабленных больных и лиц, с заболеваниями головного мозга начальные дозы морфина должны быть ниже на 25-50% от рекомендуемых показателей. Следует знать, что один и тот же препарат будет по-разному действовать на разных пациентов. Некоторые больные по ряду причин лучше реагирует на конкретный анальгетик, чем на его аналоги. Поэтому подбор медикамента может занять какое-то время. Когда выбор будет сделан, преступают к этапу «титрования дозы». Он заключается в назначении стандартной «стартовой» дозировки, с её изменением в большую или меньшую сторону, в зависимости от степени анальгезии и появления побочных эффектов. После установления оптимальной суточной дозы, расписывается схема приёма препарата. Иногда больному может понадобиться дополнительный укол между регулярными инъекциями, например при «прорыве боли».

ВАЖНО понимать: лечение ХБС должно постоянно контролироваться специалистом! В нашей стране эта функция в большинстве случаев возлагается на участковых терапевтов. Если «повезёт» и в поликлинике по месту жительства, куда «прикреплён» пациент будет онколог, то заниматься данной проблемой будет он.

Часто из-за безграмотного назначения анальгетиков или самолечения, что в данном случаи вообще НЕДОПУСТИМО!!!, онкобольной попадает в «порочный круг». Что это значит: изначально пациент не получил адекватного обезболивания, что повлекло усиление боли, вследствие чего повысилась дозировка, а вместе с ней и побочное влияние препарата, состояние пациента ухудшилось, а боль осталась. Особенно важно, чтобы грамотную помощь получали дети и люди, с ограниченными возможностями коммуникации (психически больные, немые и т.д.), ведь они не могут подробно описать, что с ними происходит и часто вынуждены терпеть боль.

Если фармакотерапия, являющаяся первым звеном в лечении ХБС, не помогает или исчерпала свои возможности, её можно дополнить другими видами помощи. Итак, этапы лечения болевого синдрома:

1. Фармакологические средства (если в течение 1-3 дней не удаётся добиться стойкого положительного результата и подобрать «рабочую» эффективную схему терапии, переходят к следующему шагу);

2. Фармакотерапия + электроанальгезия и другие физические способы + детоксикация (на достижение желаемого эффекта отводится 3-5 дней);

3. К вышеописанным методам добавляют регионарные блокады.

Лечение ХБС проводится всегда КОМПЛЕКСНОЕ. Помимо самих анальгезирующих средств, врач назначает адъювантные препараты, которые помогают анальгетикам, либо сами обладают обезболивающим действием. Основными группами являются:

трициклические антидепрессанты;
бензодиазепины;
антиконвульсанты;
агонисты альфа2-рецепторов;
кортикостероиды;
антигистаминные лекарства;
бисфосфонаты;
кофеин и другие.

Все эти медикаменты назначаются исключительно доктором, после осмотра пациента и оценки всех имеющихся факторов. Не стоит забывать о таких понятиях, как толерантность (устойчивость) и зависимость (физическая и психическая) от наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов. (об этих проблемах я буду писать в своих следующих статьях).

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Медицина для всех
№ 4, 1998 — »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

А.Д. СОЛОВЬЕВА, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, отдел патологии вегетативной нервной системы.
Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Нефармакологические методы лечения направлены на основные механизмы, участвующие в формировании головной боли

Среди них ведущими являются психологические факторы (острый или хронический эмоциональный стресс) и мышечное напряжение — мышечно-тонический, миофасциальный синдромы с образованием триггерных точек (ТТ). Оба фактора тесно взаимосвязаны. Их взаимодействие приводит к нарушению соотношений анти- и ноцицептивной системы.
Конечно, в короткой статье невозможно изложить все методологические приемы, рекомендуемые по каждому методу и существующие в литературе. Мы можем лишь обосновать некоторые принципы их применения и сообщить об относительно новых нефармакологических методах лечения.
Критерии нелекарственных методов лечения:

недостаточная эффективность фармакотерапии;
наличие индивидуальной непереносимости и (или) возникновение аллергических проявлений при приеме фармакологических средств;
возникновение привыкания и зависимости при приеме транквилизаторов и антидепрессантов, которые широко используются при лечении различных типов головной боли;
развитие абузусных головных болей при длительном приеме в больших дозах анальгетиков;
отсутствие протиповоказаний к применению большинства нефармакологических методов.

Психологическая коррекция. Боль — это всегда психический феномен. Чем длительнее и сильнее боль, тем чаще она сочетается с эмоционально-аффективными реакциями (тревожными, депрессивными, ипохондрическими и т. д.), имеющими первичный или вторичный характер. Длительность и степень боли отражаются на самочувствии и поведении больного. Под влиянием боли изменяются некоторые черты личности, отношение к себе, окружающему миру, будущему, т. е. формируется «внутренняя картина болезни», которая влият на адаптацию пациента. Психологическая коррекция должна быть направлена на изменение этих отрицательных влияний, на улучшение функционирования личности, коррекцию переживаний больного, связанных с наличием постоянных длительных или приступообразно повторяющихся ГБ, а также ликвидацию имеющихся эмоциональных нарушений.
Психологическая коррекция доступна каждому врачу и должна начинаться уже с первой беседы с больным. Необходимо породить надежду на улучшение, уменьшить тревогу, побудить стремление к выздоровлению. Помимо разъяснительной беседы проводится внушение в состоянии гипнотического сна (суггестивная терапия), психотерапия может быть индивидуальной или групповой.
Аутогенная тренировка основана на принципах саморегуляции психических и вегетативных функций. Она включает расслабление скелетной мускулатуры, регулирование регионарного сосудистого тонуса, сердечного ритма, частоты и глубины дыхания, психическую релаксацию посредством специально подобранных словесных формул. Классические формулы самовнушения могут быть индивидуально подобраны для каждого больного. Техника описана во многих руководствах и пособиях.
Дыхательно-релаксационная терапия (ДРТ) сочетает в себе также элементы психической и мышечной релаксации с экскурсиями грудной клетки в ритме вдох — выдох. При проведении ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы; формирование определенного соотношения между длительностью входа и выхода — соотношение 1:2. Переход на брюшной тип дыхания вызывает рефлекс Геринга — Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги, которые часто имеют место у больных с ГБН. Урежение и углубление дыхания оптимизируют процессы легочной вентиляции и диффузии, микроциркуляцию.
Иглорефлексотерапия (ИТР) основывается на стимуляции строго определенных участков кожи, подкожной клетчатки в зоне биологически активных точек. Показано, что при ИТР достигается множественный эффект, который включает миорелаксацию, аналгезию, улучшение микроциркуляции, иммуномодулирующий эффект (улучшение иммунного статуса). Все эти сдвиги положительным образом влияют на больных с ГБ.
Особенностью аналгезирующего действия ИТР является то, что она повышает болевой порог, угнетает проведение болевых импульсов по афферентным путям, что способствует повышению активности антиноцицептивной системы и снижению ноцицепции. ИТР влияет на различные механизмы, участвующие в формировании различных типов головной боли. Лечение головной боли ИТР проводится с использованием сочетания местных, сегментарных и отдаленных точек. Необходимо учитывать локальные болевые точки, находящиеся в области головы.
Постизометрическая релаксация (ПИР) является технической разновидностью мануальной терапии (Lewit К., 1980). Она применяется для вызывания релаксации и аналгезии мышц. Релаксирующий и аналгезирующий эффект ПИР связаны с изменениями в системах афферентации сегментарного аппарата спинного мозга. ПИР является современной безопасной техникой мануальной терапии. Ее релаксирующий эффект не распространяется на клинически здоровые мышцы, что исключает побочное действие методики. Известно, что при ГБН у 73% пациентов имеется мышечно-тонический и миофасциальный синдром. При ГБН часто напряжена мускулатура черепа, лица, шеи, а также имеются функциональные блокады краниовертебрального перехода. Особо значимым является повышение тонуса коротких разгибателей мышц головы, жевательных мышц, горизонтальной порции трапециевидных мышц. Мышечный гипертонус нередко связан с положением головы (работа внаклон, на компьютере и т. д.), а также психологическими воздействиями, приводящими к эмоциональным нарушениям. Сущность методики ПИР заключается в сочетании кратковременной (5-10 секунд) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышц в последующие 5-10 секунд. Лучший терапевтический эффект достигается применением дыхательных синергий расслабляющих мышц. Известно, что на вдохе мышцы напряжены, а на выдохе расслаблены. При проведении ПИР врач должен руководить дыханием больного. Повторение сочетаний 3-6 раз приводит к стойкому снижению напряжения мышц, исчезновению болезненности. Приемы ПИР могут выполняться врачом и самим пациентом.
Биологическая обратная связь (БОС). Этот метод максимально приближен к тестированию физиологических функций, отличается от остальных активным подключением самого больного к процессу лечения. В основе метода лежит биологическое управление физиологическими функциями. «Под активным биоуправлением следует понимать обучение или переобучение патологически измененных функций организма, осуществляемое с помощью замкнутых биологических систем с внешней обратной связью» (Черниговская Н. В., 1978 ). Разработаны схемы процессов обучения пациентов обратной связью, которые включают следующие приемы: непрерывный мониторинг исследуемых физиологических процессов; представление пациенту обратной сенсорной связи, регулирующей функции во времени; инструкции, мотивирующие пациента. Регуляция каждой системы, таким образом, осуществляется при наличии прямой и обратной связи. При методе БОС появилась возможность контроля и корреляции показателей ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ, КГР, температуры тела мышечного напряжения и др.
При лечении мигрени используется аутотренинг с регистрацией пульсации височной артерии или сосудов кисти (плетизмография), температуры кожи виска или кисти (термометрия). Регистрацию ЭМГ можно проводить как с мышц лба («золотой стандарт»), так и с горизонтальной порции трапециевидной мышцы. Терапевтический эффект БОС достаточно высок и составляет в среднем 75%. Улучшение заключается в уменьшении интенсивности головной боли, урежении мигренозных приступов, улучшении качества жизни.
Светотерапия (фототерапия) — метод воздействия (лечения) ярким белым светом. Показано, что через сетчатку глаза, гипоталамус, эпифиз яркий белый свет оказывает влияние на циркадные ритмы, активность мелатониновых рецепторов, не эпифизарно расположенных, неспецифические системы мозга; изменяет психические, эндокринные, моторые функции. Яркий белый свет оказывает влияние на активность нейротрансмиттеров; обмен мелатонина, серотонина, катехоламинов и др.
Лечение ГБН проводится по разработанной методике, которая заключается в том, что больной ежедневно (желательно в утренние часы) на протяжении 14 дней принимает сеансы света. Колпак лампы устанавливается под углом 45° по отношению к прямой, проведенной мысленно от центра глазного яблока до горизонтальной оси лампы. Пациент находится от лампы на расстоянии 60 см; сеанс длится 60 минут. За сеанс больной получает 3500 люкс.
Положительный эффект от фототерапии проявляется уменьшением или исчезновением головной боли, уменьшением симптомов вегетативной дистонии, гипервентиляционного синдрома, снижением уровня депрессии, уменьшением тревоги, улучшением сна.
Фототерапию лучше применять пациентам, страдающим ГБН, эмоционально-аффективными расстройствами астенического, астено-депрессивного и депрессивного характера.