Нейростоматологические синдромы при опухолевых процессах

НЕЙРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Двигательные нарушения в области лица и полости рта могут представлять собой самостоятельные синдромы и симптомы, а могут быть частью проявлений поражения двигательных систем организма.

Наиболее часто двигательные нарушения проявляются гиперкинезами, параличами и парезами.

СУДОРОГИ И ГИПЕРКИНЕЗЫ ЛИЦА

Эти проявления называют еще местными судорогами и разделяют на две группы: органические и обратимые, так называемые функциональные, которые являются признаками неврозов.

Среди органических гиперкинезов в практике врачей-стоматологов и невропатологов могут встречаться двигательные нарушения, обусловленные поражением экстрапирамидной системы в форме экстрапирамидных гиперкинезов.

Общими чертами большинства видов экстрапирамидных гиперкинезов являются исчезновение их во сне и усиление при произвольных движениях и под влиянием эмоций.

Дрожание (тремор). Особенности клинических проявлений. Как симптом органического, так и обратимого поражения нервной системы дрожание головы, нижней челюсти, век, языка и т. д. является обычно местным проявлением общего тремора. Чаще оно ритмичное, частота его примерно 4—7 колебаний в секунду. Как правило, дрожание наблюдается в покое, а при движении ослабевает или прекращается полностью. Однако в редких случаях оно может усиливаться или появляться при движении. При волнении или утомлении выраженность дрожания нарастает, а при полном душевном и физическом покое ослабевает. Дрожание провоцируется охлаждением. С прогрессированием процесса дрожание может распространяться на голову, глазные мышцы, веки, нижнюю челюсть, язык, мягкое небо. При органическом поражении нервной системы дрожание происходит на фоне изменений мышечного тонуса (гипертонии или гипотонии).

Обычно дрожание головы оказывается кивательным по типу «да-да», но может быть и из стороны в сторону типа «нет-нет». Может также отмечаться дрожание голосовых связок. Речь больных становится монотонной, лишенной модуляций, тихой, дизартричной.

Дрожание является результатом поражения подкорковых ганглиев при болезни Паркинсона, постэнцефалитическом паркинсонизме, атеросклерозе сосудов мозга, при отравлении угарным газом, марганцем, хроническом отравлении барбитуратами, ртутью, длительном лечении аминазином, травматических поражениях головного мозга, в частности у боксеров в результате многократных микрогеморрагий в подкорковые узлы.

Неотложная и специализированная помощь. Лечебная помощь при остро или подостро развившемся дрожании мышц лица и головы должна быть оказана после установления причины, вызвавшей его. Обычно при подкорковом дрожании назначают седативные препараты, а также холинолитические средства (атропин и его производные). Атропин назначают внутрь в виде 0,1% водного раствора 3— 4 раза в день перед едой, начиная с 5 капель, постепенно повышая дозу до оптимального действия лекарства (20 капель 3 раза в день). Назначают скополамин, артан, противосудорожные (триметин, суксилеп и др.) и йодистые препараты, средства, влияющие на нарушенную деятельность подкорковых пирамидных образований: тропацин по 10—12,5 мг 1—2 раза в день после еды, таблетки «корбелла», начиная с 1 таблетки перед сном, подбирая дозу, до наиболее эффективной у данного больного; циклодол по 1 таблетке (0,001 г) после еды, также повышая постепенно дозу. При паркинсонизме назначают курсовое лечение современными синтетическими холинолитическими препаратами (L-ДОФА и др.). Целесообразна комбинированная терапия — мидантан (амантадин), артан, димедрол, амитриптилин одновременно в минимальных разовых дозировках.

Миоклонии. Особенности клинических проявлений. Миоклонии представляют собой сборное понятие. Они проявляются несколькими видами быстрых непроизвольных сокращений мускулатуры: могут быть в виде несимметричных и несинхронных коротких сокращений отдельных мышц или же проявляться крупными клониями, включающими группы синергистов, в результате чего возникают выраженные бросковые движения.

Эти судороги объединяет специфичность локализации (мышцы мягкого неба, глотки, языка, лицевой мускулатуры, диафрагма, иногда мышцы шеи и туловища), а также их асинхронность, асинергичность, стойкость частоты (от 50 до 180 в минуту). Судороги сохраняются и во время сна. Разбросанный характер двигательных расстройств при миоклониях отличает их от корковых гиперкинезов.

Миоклонии развиваются при поражениях каудального отдела центрального пути покрышки, бульбарных олив и оливодентальных связей.

В происхождении миоклоний несомненная роль принадлежит фактору наследственности. Провоцирующими и этиологическими моментами могут быть травма, психическое напряжение, нейроинфекция, в частности вирус клещевого энцефалита.

Неотложная и специализированная помощь. При появлении миоклонии больным назначают седативные (диазепам) и противосудорожные (фенобарбитал по 0,05—0,1 г на ночь) средства в течение длительного времени, не делая перерывов. Миоклонические подергивания могут быстро стихать или совсем прекращаться после назначения хлоралгидрата по 0,2—0,5 г на ночь (еще лучше вводить в виде 3% раствора с примесью крахмала по 30—40 мл на клизму).

В последние годы эффект достигается от применения рефлексотерапии в комбинации с L-ДОФА. В случаях, когда миоклонии развиваются при клещевом энцефалите, назначают курс специфического лечения.

Хорея. Выделяют несколько форм хореи: малая хорея (Сиденгама), прогрессирующая хорея (Гентингтона), сенильная атеросклеротическая хорея, электрическая хорея (Бержерона), ночная хорея (Оппенгейма) и др.

Причины поражений оказываются самыми различными: инфекционные факторы, дегенеративные изменения, травматические поражения и т. п.

В механизме развития хореических движений играют роль нарушения функции полосатого тела, а также дентато-руброталамических связей: хореические гиперкинезы при поражении зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка умеренны, при поражении красного ядра и зрительного бугра могут быть резко выражены.

Особенности клинических проявлений. При всех формах у больных возникают быстрые неритмичные подергивания. Они особенно усиливаются при волнении, исчезают в покое и во время сна. Для хореи Гентингтона характерны более медленные и менее разбросанные судорожные движения, чем при других видах хореи. Больные на время могут подавить гиперкинез. При хорее никогда не поражаются глазодвигательные мышцы. Особенностью электрической хореи является то, что гиперкинезы оказываются очень быстрыми; для ночной хореи характерно сохранение гиперкинеза и во время сна. При гемихорее подергивания отмечаются во всей половине тела, но особенно выражен гиперкинез в мышцах лица.

Неотложная и специализированная помощь. При развитии хореических гиперкинезов лечебная помощь должна проводиться в зависимости от вида хореи. Назначают седативные средства (диазепам), противовоспалительные (салициловая кислота, гексаметилентетрамин), а также препараты, снижающие содержание катехоламинов, адренолитики и адреноблокаторы. При очень выраженных гиперкинезах показаны клизмы с хлоралгидратом в сочетании с приемом фенобарбитала внутрь, внутримышечно аминазин с димедролом, а также 5% раствор амиталнатрия от 5 до 10 мл в зависимости от возраста. В дальнейшем лечение ведется в зависимости от этиологических факторов и механизмов развития хореи.

Лицевой гемиспазм. Заболевание представляет собой симптомокомплекс, выражающийся в постоянно возобновляющейся судороге мышц одной половины лица. Особенности клинических проявлений. Гиперкинез начинается с круговой мышцы глаза, ее верхней или нижней порции. Подергивания возникают в виде приступов, при которых сокращения лицевой мускулатуры чередуются с периодами покоя. Чаще всего приступы начинаются мелкими подергиваниями, которые сливаются в тонический спазм, длящийся 1—5 мин, реже несколько секунд, после чего следует пауза в несколько минут. Иногда паузы могут быть очень короткими и тогда создается впечатление сплошной мышечной судороги. Периоды покоя могут также продолжаться 2—3 ч. У некоторых больных имеются тонические судороги, а клонические подергивания отсутствуют. Поэтому различают клонический, тонический и смешанный типы лицевого гемиспазма. Частота приступов различна, они могут возникать несколько раз в день, продолжаясь в течение многих дней. В редких случаях приступы возникают с интервалами в несколько дней или 1— 2 нед. Как правило, за пределы иннервации лицевого нерва гиперкинез не распространяется. Воспроизвести произвольно судорожные подергивания больные не могут.

Страдают обычно мышцы одной стороны. В тех редких случаях, когда синдром бывает двусторонним, мышечные подергивания на каждой половине лица имеют свой собственный ритм и он не совпадает по времени с судорогами на другой половине лица, при этом судороги на противоположной половине лица развиваются через значительный промежуток времени.

Вне приступа отклонений от нормы, со стороны мышц лица не выявляют. Электровозбудимость лицевого нерва сохранена. Не обнаруживают, как правило, отклонений и в других отделах нервной системы.

Кроме судорог мышц лица, могут отмечаться шумы в ухе в тех случаях, когда в процесс вовлекается мышца стремечка. Обычно симптомов поражения лицевого нерва в промежутках между приступами нет. Однако тонкое исследование его функции все же позволяет выявить признаки недостаточности нерва. В некоторых случаях наличие гемиспазма и микросимптомов поражения нервной системы можно расценить как следствие ограниченного арахноидита или энцефалита инфекционного или травматического происхождения. Описаны случаи лицевого гемиспазма при опухоли тимпаноюгулярных гломусов. Можно полагать, что в механизме развития лицевого гемиспазма участвует патология корешковых волокон лицевого нерва или же двигательного ядра, скорее всего инфекционного генеза. Подтверждением этого является тот факт, что разъединение арахноидальных спаек обычно приводит к прекращению лицевого гемиспазма. Однако патогенез лицевого гемиспазма все еще недостаточно ясен, тем более что у некоторых больных судороги могут распространяться и на мышцы, иннерви-руемые другими черепными нервами, в частности тройничным и добавочным. Необходимо иметь в виду, что нервно-психическое напряжение, усиленная мимика, психотравмы способствуют возникновению лицевого гемиспазма. Приступы судорог обычно возникают caмопроизвольно, иногда провоцируются едой, разговором, эмоциональным напряжением. Приступы не сопровождаются болезненными ощущениями и во время сна не появляются.

Неотложная и специализированная помощь. Оказание помощи следует начинать с психотерапевтической беседы. Необходимо укрепить у больного уверенность в эффективности лечения, разъяснить, что для этого потребуется определенный промежуток времени. Больным назначают седативные средства: диазепам по 2,5—5 мг 2 раза в день, хлор-диазепоксид по 5—10—25 мг 3 раза в день, оксазепам по 0,01 г 1—4 раза в день и др.; противосудорожные препараты: триметин по 0,2—0,3 г во время или после еды 2—3 раза в день, карбамазепин по 0,2—0,3—0,4 г 2—3 раза в день, постепенно повышая дозу и подбирая оптимальную; назначают витамины группы В, глутаминовую кислоту.

Периодонтит и парадентит

Параллельно проводят противовоспалительное лечение (гексаметилентетрамин, антибиотики), назначают также анаболические стероиды, бийохинол, рассасывающие средства: ФиБС, лидаза.

Из физиотерапевтических средств применяют гальванический воротник, сульфидные ванны, грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону. Некоторым больным помогает рефлексотерапия.

В последующем рекомендуют повторные курсы лечения в зависимости от степени выраженности клинических проявлений: один раз в квартал или один раз в полугодие. Между указанными курсами лечения желательно назначать индивидуально подобранные дозы седативных препаратов, витамины группы В. Огромную роль играют внушение, а также режим труда, отдыха и питания с устранением при этом всяких раздражающих блюд. В особо упорных случаях прибегают к алкоголизации или перерезке ствола лицевого нерва, а также сшиванию его с добавочным или подъязычным нервами.

Обычно восстановление двигательных функций начинается спустя 3,5 мес после операции, хотя полного восстановления может и не быть. Часто остается паралич лобной мышцы. В связи с этим больных перед операцией необходимо предупреждать о возможных последствиях. В ряде случаев гиперкинез уменьшается после блокады лицевого нерва у места его выхода из шилососцевидного отверстия лекарственной смесью, включающей 0,5% раствор новокаина (2 мл) с димедролом (2% раствор, 2 мл) и витамином B6. Некоторым больным могут помочь курсы иглорефлексотерапии. В. А. Смирнов  считает, что при всех видах лицевого гемиспазма следует назначить легкий массаж лица, в основном пораженной половины.

Несмотря на то что многие современные исследователи считают прогноз в отношении выздоровления при лицевом гемиспазме сомнительным, клинический опыт показывает, что при систематическом упорном лечении всегда удается получить положительный эффект от медикаментозного лечения и психотерапии. Степень восстановления нарушенных функций у разных больных оказывается не одинаковой. Огромную роль при этом играет возвращение больного к трудовой деятельности. Больные могут выполнять работы, не требующие значительного нервно-психического напряжения и контактов с большим числом людей.

Лицевой параспазм. Это симптомокомплекс, внешне напоминающий лицевой гемиспазм, с той только разницей, что сокращения мимической мускулатуры развиваются с двух сторон и возникают одновременно. У женщин встречается чаще, чем у мужчин.

Особенности клинических проявлений. У больных возникает беспрерывно возобновляющийся спазм мускулатуры лица. Судороги очень симметричны в обеих половинах лица. Максимально выраженными оказываются судороги круговых мышц глаза, из-за чего больные часто не могут даже передвигаться по улице. Нередко присоединяются судорожные сокращения мышц языка и жевательных мышц. Как правило, спазм носит характер тонической судороги, но могут быть и клонические движения, причем тонические явления преобладают в верхних отделах лица, а клонические — в нижних. Перерывы между судорогами обычно очень непродолжительные. Больные не в состоянии подавить судороги усилием воли, но, прибегая к различным компенсаторным приемам, они могут их ослабить, а иногда даже и подавить (разговор со стиснутыми зубами, облизывание губ, прижимание пальца к щеке и т. п.).

Судорога может исчезать при некоторых условиях, например при чтении, при переходе в горизонтальное положение, пении, жевании, свисте, во время смеха и плача. Ряд условий может провоцировать гиперкинез: улыбка, еда, разговор, волнение и т. п.

Во время сна и в гипнотических состояниях судорога исчезает. При обследовании больного выявляют ряд органических симптомов со стороны экстрапирамидного отдела нервной системы. Нередки явления хронической мозговой сосудистой недостаточности, диэнцефальные симптомы со стороны диэнцефальной области (субфебрильная температура и др.). Этиологическими факторами являются атеросклероз мозговых сосудов, нейроинфекция, травма и т. п.

Неотложная и специализированная помощь. Оказание лечебной помощи следует начинать с выявления основного заболевания, на фоне которого развивается лицевой параспазм. Однако во всех случаях лечение должно включать психотерапию в сочетании с седативными препаратами: бром, валериана, пустырник, диазепам, а также противосудорожные препараты: карбамазепин по 0,2 г 3—4 раза в день, гексамидин по 0,25 г 2—3 раза в день, метиндол по 0,025 г 3—4 раза в день. Одновременно назначают средства, воздействующие на функцию подкорковых образований мозга: циклодол по 0,001—0,002 г 2— 3 раза в день, норакин по 0,001 г 3 раза в день, пахикарпин в таблетках по 0,1 г 1—3 раза в день. Из синтетических атропиноподобных препаратов наибольшее распространение получили циклодол (паркизан, паркопан, ромпаркин), ридинол, мебедрол, амедин, белазон, L-ДОФА.

Назначают и противовоспалительное лечение: 40% раствор гексаметилентетрамина (10 мл) вместе с 40% раствором глюкозы (5—10 мл) или изотоническим раствором хлорида натрия, кортикостероиды по схеме: преднизолон по 0,005 г 6 раз в сутки в течение 5 сут, затем по 0,005 г 5 раз в сутки в течение 4 сут и т. д., снижая каждый раз дозу на одну таблетку, доводя до 1—2 таблеток в день.

Этой дозой и кончают лечение.

В необходимых случаях рекомендуются препараты, улучшающие мозговое и сердечное кровообращение: 2,4% раствор эуфиллина (10 мл) внутривенно, всего на курс 10 вливаний, папаверин, никотиновую кислоту, дибазол, поливитамины.

Целесообразно применение глутаминовой кислоты, а также лидазы. Больным следует обращать особое внимание на соблюдение режима труда и отдыха.

При малой эффективности медикаментозного лечения или же при отсутствии эффекта назначают курс рефлексотерапии.

Блефароспазм. Иногда гиперкинез ограничивается лишь судорожными сокращениями круговой мышцы глаза. Этот вид гиперкинеза получил название блефароспазма. Его наиболее частой причиной является энцефалитический паркинсонизм. Часто блефароспазм оказывается одним из ранних проявлений хронической стадии энцефалита.

Особенности клинических проявлений. У больных возникают пароксизмы тонических судорожных сокращений круговых мышц глаз, которые повторяются по 15—20 раз в сутки. Длительность приступов колеблется от нескольких секунд и минут до нескольких часов. Во время приступа больной становится совершенно беспомощным, так как уподобляется слепому. Приступы могут усиливаться и увеличиваться по продолжительности под влиянием переутомления, нервно-психического напряжения. В редких случаях может присоединиться также и сокращение жевательной мускулатуры.

Неотложная и специализированная помощь. Оказание помощи следует начинать с психотерапевтического воздействия и поиска фактора, позволяющего отвлечь внимание больного и значительно уменьшить выраженность блефароспазма или его предупредить. Таким отвлекающим фактором иногда оказывается чтение, а у некоторых больных — болевое раздражение слизистой оболочки рта и кожи лица.

Назначают седативные препараты (диазепам, хлордиазепоксид, триоксазин), противосудорожные средства (триметин, этосуксимид и т. п.) и проводят лечение основного заболевания, наиболее часто — хронического энцефалита.

Рекомендуются также курсы лечения глутаминовой кислотой и лидазой. Необходимо соблюдать режим труда и отдыха. У некоторых больных эффективным оказывается курс рефлексотерапии.

Тризм. Одним из проявлений двигательных нарушений в области лица может быть тризм — судорога жевательных мышц.