Нейропсихологические синдромы в детском возрасте

Автор

В настоящее время наблюдается увеличение числа детей с отклонениями в психическом развитии. Причем характерно, что эта тенденция наблюдается среди учащихся массовых школ. Проблемы обучаемости их подчас практически неразрешимы. Специалисты утверждают, что традиционные общепринятые психолого-педагогические методы во многих случаях перестали давать результаты и в процессе обучения, и в процессе направленной коррекции.

Для установления причин детской дезадаптации и отклоняющегося развития все чаще специалисты обращаются к нейропсихологическому луриевскому анализу. Метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного с той или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) или несформированностью  приобретает все большую популярность. Психические функции ребенка не даны ему изначально, они преодолевают длительный путь, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности, способный адекватно отреагировать на те требования, которые предъявляет ребенку окружающий мир, и, прежде всего, социальное окружение.

Развитие тех или иных аспектов психики ребенка зависит от того, достаточно ли зрел и полноценен соответствующий мозговой субстрат, от востребованности извне (от внешнего мира, от социума). В противном случае наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга.

Внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково — «двойка по русскому».

Для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности отметим несколько моментов.

Необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

• гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций;
• пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
• выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, и т.п.

Различные патофеномены такого круга всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга.
Все перечисленное является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека во многом жестко генетически запрограммированного, т.е. функционирующего помимо воли и желания ребенка.

Крайне важно воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Поэтому результативность работы педагога однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем — стать одним из центральных участников коррекционного процесса.

1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга

Уже в ходе беседы с родителями выясняется, что ребенок легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устает от занятий, его трудно надолго заинтересовать чем-либо. Он вял и равнодушен практически ко всему, особенно если это связано с выполнением школьных заданий. Учебная программа усваивается им с трудом, а подчас и с отвращением. Он медлителен, монотонен, не всегда удерживает цель задания, не обнаруживает заинтересованности в получении лучших результатов. Все это наводит на мысль о недостаточности нейродинамического компонента психической деятельности.Однако обнаруживается, что в конце занятий ребенок способен выполнить достаточно сложные задания, т.е. истинного истощения не происходит. Если намеренно ускорить темп и не давать ребенку расслабиться, он выдержит его без особого труда.

Наблюдение его в игровой ситуации (особенно с соревновательным акцентом) показывает, что его активность не уступает таковой у сверстников.
Таким образом, налицо явная диссоциация между протеканием учебной и игровой деятельности. Привлечение внешних опор со стороны педагога («Ты все нарисовал?», «Внимательно!», «Давай работать по команде!», или просто недоумевающие жесты, мимика, или междометия), как правило, повышает эффективность работы, равно как и дробление задания на последовательные подпрограммы.

В письме такого ребенка характерны пропуски букв. В целом, пока над ним «нависает» взрослый (мама, учитель), любое задание выполняется адекватно, хотя и не без дополнительных понуканий. В противном случае упражнения не дописываются до конца, в арифметической задаче ребенок вместо трех действий пишет одно, а подлежащее, сказуемое и дополнение подчеркивает одинаково (например, волнистой линией) и т.п. Особое внимание привлекает крайне бедная речевая продукция ребенка. Снижена обобщающая функция речи, что наиболее ярко проявляется в интеллектуальных тестах. Речь примитивна по синтаксису и использованию изобразительных средств. Включение в активную, развернутую речевую деятельность несколько затруднено.

В совокупности все эти факты позволяют сделать вывод, что основным радикалом в данном случае является недостаточность саморегуляции, целенаправленности и контроля за протеканием собственной деятельности, т.е. имеет место функциональная несформированность лобных отделов левого полушария. И связана она со слабостью регулирующей функции речи. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов при отсутствии саморегуляции и самоконтроля собственной речью не приводит к адекватной адаптации к новым социальным условиям.

Именно поэтому привлечение внешних опор, в первую очередь организующей деятельности со стороны взрослого, должно стать основой для работы с такими детьми, ориентированной на формирование у них внутреннего алгоритма функционирования в новой социальной реальности.

2. Функциональная несформированность левой височной области

Отличительной чертой синдрома несформированности височных структур левого полушария являются трудности в звукоразличении и, как следствие, понимании речи, воспринимаемой на слух. Остальные психические функции при этом не обнаруживают какой-либо значительной дефицитарности. В жалобах такого ребенка часты ссылки на то, что учитель говорит очень быстро, много непонятных слов, а в классе всегда очень шумно. Родители же отмечают, что иногда им приходится по нескольку раз окликать ребенка, прежде чем он отзовется и поймет, что от него требуется.

Для ребенка, у которого выявлен данный синдром, близкие по звучанию слова могут звучать одинаково (например, хвост — гвоздь — кость — трость). Такая дефицитарность звуковой дифференцировки будет приводить к снижению смыслового различения. При чтении выявляются затруднения в расстановке ударения в слове; чтение плохо интонировано (из-за этого затрудняется понимание прочитанного). Однако чтение остается в рамках этого синдрома наиболее сохранной речевой функцией.

Письменная речь нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха ребенка. Его тетради изобилуют разнообразными ошибками: заменами по мягкости-твердости, глухости-звонкости, ошибками в безударных гласных, реже — пропусками букв.

В связи со звуковой лабильностью расстраивается самоконтроль за собственной речью, в результате чего иногда появляется компенсаторное многословие.

Слухоречевая память дефицитарна в звене избирательности (тенденция к размытости границы слова и появлению словесных новообразований). На фоне снижения фонематического слуха «дом, лес, кот» превращается в «в дом влез кот», а «ночь, игла, пирог» — в «ночь пекла пирог».

Вышеперечисленные трудности приводят к появлению в ряде случаев деформации обобщающей, номинативной функции, способности разворачивать программу собственного речевого высказывания, что еще раз доказывает центральную роль фонематического фактора для речевого развития в целом.

3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела)

Данный синдром отличается характерным набором типичных признаков «функциональной автономности» мозговых полушарий:

• несформированность координации рук;
• обилие реверсий (зеркальности). Это может обнаружить себя при интерпретации сюжетных картин (особенно серии сюжетных картинок), в чтении, при воспроизведении эталонов зрительной памяти и т.д.;
• отличия при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой (рисунок, копирование, проба «Коврики» т.п.);
• несформированность фонематического слуха, что особенно ярко выражается на следах памяти и в письме; нестабильность номинативной функции речи (функция называния);
• «краевые» эффекты при исследовании памяти: в первую очередь воспроизводятся первый и последний эталоны, иногда ребенок этим и ограничивается.

Перечисленное приводит ко множеству вторичных дефектов, подчас приводящим к учебной дезадаптации.

4. Функциональная несформированность правого полушария

В первую очередь при функциональной несформированности правого полушария обнаруживают себя недостаточность пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных) и нарушения воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов на следах памяти.

Первичная пространственная недостаточность закономерно сказывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, которая базируется на оптико-гностическом факторе.

В норме правое полушарие является инициатором процессов межполушарного взаимодействия. Синдром несформированности правого полушария может приводить к целому ряду вторичных погрешностей. Из-за функциональной несформированности правого полушария, у ребенка будут наблюдаться специфические (вторичные) дефекты фонематического слуха. Та же картина будет характерна при анализе любой другой высшей психической функции, онтогенез которой с необходимостью требует отлаженных взаимодействий между правым и левым полушариями. И последнее, что следует подчеркнуть, это высокую корреляцию между возникновением данного синдрома и наследственной эндокринной, кардиологической и соединительно-тканной отягощенностью (особенно по линии матери); при этом сам ребенок актуально здоров.

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга

Среди жалоб родителей детей с недостаточностью подкорковых образований, прежде всего, выступают эпитеты «ленивый», «невнимательный», «неуправляемый» и т.д. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, подчас просто неадекватными реакциями на происходящее.

Из биографических данных становится известно, что ребенок практически всегда отличается от своих сверстников: с раннего детства излишне чувствителен, капризен, часто неуправляем в поведении, нередко патологически упрям. У таких детей может отмечаться излишняя полнота, или, напротив, они слишком худы по сравнению со сверстниками; явления энуреза вплоть до 10-12 лет; изменения аппетита и формулы сна. Они быстро истощаются, имеют неустойчивое внимание. Встречаются реакции логоневроза. Такие дети неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации (напр.: по просьбе психолога ребенок с сопением завязывал шнурки минуты три); у них, как правило, имеет место обилие синкинезий (непроизвольные движения), дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок.

Следует отметить, что именно для этого синдрома специфично первичное нарушение праксиса (способность к выполнению целенаправленных двигательных актов), что не встречается в детском возрасте ни при каком другом варианте мозговой недостаточности. Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психическая функция. Но постоянные флуктуации (колебания) внимания, «застывания» с ссылкой на то, что он как раз подумал о другом и просит повторить, чего от него хотят, могут привести к неуспеху в любом виде деятельности. Вместе с тем ребенок в течение получаса может не принимать полноценного участия в работе, кривляясь и ерничая, и лишь после использования педагогом специальных «приемов» признаться, что «вообще-то он хороший и все сделает, но любит пошутить». Понятно, что на таком фоне успехи в школе становятся неразрешимой проблемой. Особо следует отметить речь этих детей. Она, как правило, не просто хорошо развита, но иногда даже представляется несколько вычурной. При этом нередки элементы заикания и некоторых дизартрических проявлений.

На фоне явно сниженной общей нейродинамики они демонстрируют показатели мнестической (запоминание) деятельности в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их, неплохо читают, пишут. Но для всех характерна недостаточность фоновых компонентов психической деятельности: плавности, переключаемости, удержания уровня тонуса. Исполнительная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой», что зачастую приводит к конфликту с учителями.

6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга.

Дисгенетический синдром

Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие как гипер-, так и гипотонус конечностей. Фиксируется обилие пигментных пятен, родинок и т.п. Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза (нарушения психического развития) ритмики мозга (ЭЭГ), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса.

На первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа на фоне стертой дизартрии и тенденция к отклоняющемуся поведению. Явно обнаруживает себя несформированность и обедненность самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов (нарушение способности пользоваться грамматическим строем речи). Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функций слова.

7. Атипия психического развития

Проблема левшества является уже долгие годы одной из наиболее активно обсуждаемых в различных областях науки о человеке. Право- или леворукость — одно из важнейших его психофизиологических свойств, отражение которого актуализируется в типе мозговой организации психических процессов.

Атипия психического развития актуализирует себя именно в том, что у детей-левшей базовая нейропсихологическая схема онтогенеза если не рассыпается, то существенно изменяется. Поскольку, по-видимому, конкретный психологический фактор у левши может быть «совмещен» с абсолютно не адекватной ему зоной мозга (например, оптико-гностический — с левой височной областью, а фонематический слух — с теменными структурами), можно с большей долей уверенности говорить, что его становление в онтогенезе идет не непосредственно, а опосредованно и многоканально. Соответственно выстраиваются психические функции и межфункциональные связи.
Для левшей традиционны задержки речевого развития, овладения письмом, чтением: ведь все это требует организованной парной работы полушарий. У них изначально и пожизненно отсутствует упроченная пространственно-временная система координат, что и проявляется в феноменах «зеркальности». В его мире читать, писать, рисовать, считать, вспоминать, интерпретировать сюжетную картинку можно начать с любой стороны.

Глоссарий

Абилитация – (лат. Habilis — «быть способным»). Абилитация – это процесс, цель которого помочь приобрести или развить еще несформированные функции и навыки, в отличие от реабилитации, которая предлагает восстановление утраченных функций в результате травмы или заболевания.
Аграмматизм – (греч.) нарушение способности пользоваться грамматическим строем речи.
Гнозис – (греч.) узнавание.
Дисгенетический синдром. Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дистальных отделах конечностей (который в процессе выполнения нагрузочных проб имеет тенденцию к асимметричному изменению). Фиксируется обилие пигментных пятен, родинок и т.п. Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (ЭЭГ), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса.
Мнестическая деятельность – процесс запоминания.
Номинативная функция – функция называния. Явление, вещь тогда нами познаны, когда они названы. Если у вещи нет имени, мы не можем осознать эту вещь.
Онтогенез – развитие.
Парагнозии — замена правильного восприятия предмета.
Параграфия — (греч.) нарушение письма в виде перестановки или замены букв, слогов, слов, фраз (литеральная, вербальная варианты параграфии). Расстройство письма в форме неправильного написания отдельных слов или букв.
Праксиз – способность к выполнению целенаправленных двигательных актов.
Психический дизонтогенез – нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства и созревания структур головного мозга. (В.В. Лебединский, 1985)
Реве́рсия (лат. reversio — возврат, обращение) психологическая защита, выражающаяся в проигрывании жизненного сценария с переменой в нём мест субъекта и объекта.
Синкинезия (содружественные движения) — непроизвольные движения конечности или иной части тела, сопутствующие другому произвольному или пассивному движению; встречается у здоровых лиц (С. физиологические) и при двигательных нарушениях (С. патологические).
Социальная депривация (от лат. Deprivatio  — потеря, лишение) — снижение или отсутствие у индивида возможности общаться с другими людьми, жить, функционально и культурно взаимодействуя с социумом.
Флуктуации внимания (колебания внимания) – это периодические кратковременные непроизвольные изменения степени интенсивности внимания, периодическое непроизвольное его усиление или ослабление (от 2 до 12 сек.)

Литература

А.В.Семенович «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» Москва. ACADEMA. 2002.
(А.Р. Лурия, 1969; Н. Н.Брагина, Т.А.Доброхотова, 1988; А.В.Семенович, 1991; Е.Д.Хомская, 1997; и др.);
(Б. В. Зейгарник, В.В.Лебединский, В.В.Николаева, Е.Т.Соколова, А.С.Спиваковская, Л. С. Цветкова и др.).

Автор

Фомина Ольга Васильевна

педагог-психолог, МБОУ СОШ №8
Рязань