Нейропсихологические синдромы при поражениях височных отделов мозга

Височные отделы мозга соотносятся с первичными и вторичными полями слухового анализатора. но есть и так называемые вне ядерные зоны (Т2-зоны по Лурия), которые обеспечивают и другие формы психического отражения. Кроме того, медиальная поверхность височных долей является частью лимбической системы, участвующей в регуляции потребностей и эмоций, включена в процессы памяти, обеспечивает активационные компоненты работы мозга. Все это обусловливает разнообразие симптомов нарушения ВПФ при поражении различных отделов височной области, касающихся не только акустико-перцептивных функций.
а) Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области
При поражении вторичных отделов височной области (T1-ядерная зона коры звукового анализатора по Лурия) формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах. Речевая акустическая агнозия описывается и как сенсорная афазия. Дефекты акустического анализа и синтеза в неречевой сфере проявляются в нарушениях идентификации бытовых шумов, мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия), а также идентификации голосов по полу, возрасту, знакомости и т.п.
К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу (пробы на слухомоторные координации и ритмы).
Вследствие нарушения фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет и к нарушению ее смысловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики.
б) Нейропсихологический синдром поражения «выеядерных»
конвекситальных отделов височных долей мозга
При поражении этих аппаратов возникают синдром акустико-мнестической афазии (левое полушарие) и нарушения слуховой невербальной памяти (правое полушарие мозга). Особенно отчетливо модально-специфические нарушения слухоречевои памяти выступают в условиях интерферирующей деятельности, заполняющей короткий интервал времени между запоминанием и воспроизведением (например, небольшая беседа с больным). Поражение симметричных отделов правого полушария мозга приводит к нарушениям памяти на неречевые и музыкальные звуки. Нарушается возможность индивидуальной идентификации голосов.
в) Синдромы поражения медиальных отделов височной области
Как уже говорилось, эта зона мозга имеет отношение, с одной стороны, к таким базальным функциям в деятельности мозга и психического отражения, как эмоционально-потребностная сфера, и тем самым — к регуляции активности. Сдругой стороны, при поражении этих систем наблюдаются расстройства высшего уровня психики — сознания, как обобщенного отражения человеком текущей ситуации в ее взаимосвязи с прошлым и бгдущим и самого себя в этой ситуации.
Очаговые процессы в медиальных отделахвисочных долей проявляются аффективными расстройствами по типу экзальтации или депрессии, а также пароксизмами тоски, тревоги, страха в сочетании с осознаваемыми и переживаемыми вегетативными реакциями. Нередко, как симптомы ирритации, могут возникать нарушения сознания в виде абсансов и таких феноменов, хак «deja vu» и «jamais vu», нарушений ориентировки во времени и месте, а также психосенсорных расстройств в слуховой сфере (вербальные и невербальные слуховые обманы, как правило, с критическим отношением к ним больного), искажений вкусовых и обонятельных ощущений. Все эти симптомы могут быть выявлены в беседе с больным и в наблюдении за поведением и эмоциями в процессе обследования.
Единственным экспериментально исследованным нарушением, связанным с патологией медиальных отделов височной области, являются нарушения памяти. Они имеют модально-неспецифический характер, протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое до болезни остается относительно интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. Они обозначаются как амнестический (или корсаковский) синдром. Больные осознают дефект и стремятся компенсировать путем активного использования записей. Объем непосредственного запоминания соответствует нижней границе нормы (5-6 элементов). Кривая заучивания 10 слов имеет явную тенденцию к подъему, хотя процесс заучивания растянут во времени. Однако при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирующей задачи (решить арифметическую задачу) видны отчетливые нарушения актуализации только что запоминавшегося материала.
Клинические и экспериментальные данные позволяют говорить об основном механизме формирования амнестического синдрома — патологической тормозимости следов интерферирующими воздействиями, т.е. рассматривать нарушения памяти в связи с изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобладания тормозных процессов.
Характерно, что при поражении этого уровня нарушения памяти выступают в «чистой» форме без привлечения в продукт воспроизведения побочных элементов. Больной либо называет несколько доступных актуализации слов, отмечая, что остальные он забыл, либо говорит, что забыл все, либо амнезирует сам факт запоминания, предшествующего интерференции. Эта особенность свидетельствует о сохранности контроля за деятельностью воспроизведения. Помимо признака модальной неспецифичности описываемые нарушения памяти характеризуются тем, что они «захватывают» различные уровни смысловой организации материала (серии элементов, фразы, рассказы), хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться с помощью подсказок.
Есть основания рассматривать корсаковский синдром как следствие билатерального патологического процесса, но это окончательно не доказано. Можно лишь рекомендовать не ограничиваться исследованием мнестических расстройств, а искать (или исключать) признаки унилатерального дефицита в других психических процессах.
г) Синдромы поражения базальных отделов височной области
Наиболее часто встречающейся клинической моделью патологического процесса в базальных отделах височных систем являются опухоли крыльев основной кости в левом или правом полушарии мозга.
Левосторонняя локализация очага приводит к формированию синдрома нарушений слухоречевой памяти, отличного от аналогичного синдрома при акустико-мнестической афазии. Главным здесь является повышенная тормозимость вербальных следов интерферирующими воздействиями (запоминание и воспроизведение двух «конкурирующих» рядов слов, двух фраз и двух рассказов). Заметного сужения объема слухоречевого восприятия при этом не наблюдается, так же как и признаков афазии.
В данном синдроме имеют место признаки инертности в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов. В пробах на воспроизведение ритмических структур больные с трудом переключаются при переходе от одной ритмической структуры к другой; наблюдается персевераторное выполнение, которое, впрочем, поддается коррекции. Нельзя исключить, что патологическая инертность в данном случае связана с влиянием патологического процесса либо на базальные отделы лобных долей мозга, либо на подкорковые структуры мозга, тем более что при данной локализации опухоль может нарушать кровообращение именно в системе подкорковых зон.
Глубинное расположение патологического очага в височных областях мозга обнаруживает себя не столько первичными нарушениями, сколько расстройством функционального состояния входящих в височные зоны систем, что в ситуации клинического нейропсихологического обследования проявляется в парциальной исто-щаемости связанных с этими зонами функций. По сути, в условиях истощаемости функции возникают подлинные нарушения фонематического слуха, которые не могут рассматриваться как результат собственно корковой недостаточности, а должны быть интерпретированы в связи с влиянием глубинно расположенного очага на вторичные отделы височной области левого полушария мозга.
Аналогичным образом при глубинных опухолях могут проявляться и другие симптомы, характерные для описанных синдромов очаговой патологии в височных отделах мозга. Диссоциация между первоначально доступным выполнением проб и появлением патологических симптомов в период «нагрузки» на функцию дает основания для заключения о преимущественном влиянии глубинно расположенного очага на конвекситальные, медиальные или базальные структуры в левом или правом полушарии височных областей мозга.
Второе важное в диагностическом аспекте замечание касается трудностей определения локальной зоны поражения правой височной доли. Необходимо иметь в виду, что правое полушарие по сравнению с левым обнаруживает менее выраженную дифференциацию структур в отношении отдельных составляющих психических функций и факторов, их обеспечивающих. В связи с этим интерпретация полученных при нейропсихологическом обследовании синдромов и составляющих их симптомов в узколокальном смысле должна быть более осторожной.

Источник

I. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕОсновной признак- приступообразное возникновение. Состояния внезапно возникают и быстро прекращаютсяПравополушарныеГаллюцинаторныйЛожные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные (осязательные), слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках — музыкальных мелодиях, природных шумах — пении птиц, шуме прибоя. Обонятельные и вкусовые галлюцинации, возникающие обычно при поражении глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер.ДереализационныйВосприятие окружающего мира измененным, лишенным реальности. Возможны разнообразные ощущения, иные, чем в действительности, яркость света, искажения пространственных очертаний, контуров, размера, форм окружающих предметов (иногда разные по размерам, архитектуре дома и строения представляются одинаковыми). Крайний вариант — ощущение обездвиженное, мертвенности, обеззвученности мира, когда все движущееся (включая окружающих людей) воспринимается не подвижнымФеномены дереализации «Уже виденное» — Дежавю, «НикогдаОщущение того, что ситуация «уже пережита», «видена», «слышана», хотя подобного не было. Или, хорошо знакомая, много раз виденная, ситуация воспринимается как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая.не виденное» Жа мевю«Остановка времени»Ощущение того, будто время «остановилось». Оно обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета становятся тусклыми, объемные, трех мерные предметы — плоскими, двухмерными. Человек воспринимает себя утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми.«Растягивание времени»Время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем обычно. Иногда сочетается с изменениями восприятия всего мира. Плоскостное или двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движу щимся», а серо-белое — цветным. Человек становится расслабленным, благодушным, даже эйфоричным.«Потеря чувства времени»Ощущение, что «времени будто нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы, люди кажутся более контрастными в эмоциональном восприятии больных — «более приятными».«Замедление времени»Ощущение, будто время течет более медленно. Восприятие всего мира, движений людей, предметов изменяется Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казенной». Движения воспринимаются замедленными, лица — «угрюмыми».«Ускорение времени»Время представляется текущим более быстро, чем привычно. Измененным воспринимается весь окружающий мир и собственное «Я». Мир «не естествен», «нереален», люди «суетливые», очень быстро двигающиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток, длительность событий.«Обратное течение времени»Ощущение, что «время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается все вокруг и собственное «Я». Минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно».Ритмическая повторяемостьМногократное повторение (через равные промежутки времени) виденного или слышанного. Ситуация как реальность уже исчезла, но в сознании она переживается вновь и вновь, будто еще есть в настоящем.переживанийПалинопсия«Визуальная персеверация». Уже отсутствующая в реальной действительности ситуация задерживается в поле зрения. Феномен может сочетаться с нарушением левого поля зрения, снижением, потерей топографической памяти.ДеперсонализационныйВ рамках синдрома деперсонализации описаны различные варианты измененного восприятия собственного «Я». Могут восприниматься измененными соматическое или психическое «Я», возможны их сочетания.Соматическая деперсонализацияВыражается в ином, чем привычно, ощущении собственного тела или различных его частей. При максимальной выраженности игнорируются (не воспринимаются) левые части, чаще — рука. Иногда нарушается ощущение целостности тела (или отдельные его части), оно «увеличивается» или «уменьшается». Возможно ощущение множественности, например, представляется, что не одна (левая) рука, а несколько. При этом, неспособны различить среди них свою — ту, что есть в действительности.Психическая деперсонализацияВыражается в измененном переживании своего «Я», своей личности, взаимоотношений, эмоционального контакта с людьми. Лишаются чувств, теряют контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразу «ухожу в другое пространство», «становлюсь сторонним наблюдателем», без «всяких чувств» смотрю на то, что «происходит в пространстве».Тотальная деперсонализацияВключает изменение восприятия, соматического и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда человек выходит из приступа. Одновременное возникновение ощущений «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», расщепления психического «Я», «все части тела существуют как бы самостоятельно, обладают своим «Я», помимо общего»Двухколейность переживанийСостояние, когда воспринимается только то, что есть справа. При этом возникает второй поток переживаний в виде не произвольного оживления, повторного проигрывания в сознания какого-то конкретного отрезка прошедшего времени. Сознание одновременно в двух мирах, в реальном и прошедшем.«Вспышка пережитого»Перестает воспринимать то, что есть в действительности. Весь возвращается в какой-то отрезок прошедшего времени. В сознании проигрываются все события, которые были в прошлом, переживаютсяв их истинной последовательности. Человек не воспринимает самого себя прежним, каким был в том отрезке прошлого.ОнейроидЧеловек перестает воспринимать себя и окружающий мир такими, какие они есть. В сознании переживает иной, нереальный мир, чаще — мир фантастических событий (полеты в космос, встреча с инопланетянами). После выхода из приступа мир выглядит лишенным пространственно-временных опор. В момент переживания онейроида часто появляется ощущение невесомости. Оно близко к «гравитационным иллюзиям», субъективным переживаниям изменения массы тела.Синдром эмоциональных иВозможны три варианта нарушения. 1) приступы тоски, страха или ужаса (при височной локализации поражения), сочетающиеся с вегетативными расстройствами, обонятельными, вкусовыми галлюцинациями, 2) эйфория с расслабленностью (при поражении теменно-затылочных отделов); 3) состояние без эмоциональности (при височно-теменно затылочном поражении), сочетающееся с явлениями дереализации, деперсонализацииаффективных нарушений2. ЛЕВОПОЛУШАРНЫЕГаллюцинаторныйНаиболее часто возникают слуховые — словесные галлюцинации. Люди слышат голоса, окликающие по имени или сообщающие что-либо. Галлюцинации могут быть множественными, слышит сразу много голосов, не может разобрать содержания того, что они говорят.Синдромы речевых нарушенийПреходящие (моторные, сенсорные, амнестические) афазии, внезапно наступающие и быстро обрывающиеся.Нарушения мышленияЧаще возникают два противоположных друг другу состояния: 1) «провалы мыслей» — ощущение пустоты в голове, будто «прекратилось образование мыслей, человек выглядит тревожным, растерянным, на лице — выражение недоумения; 2) «насильственные мысли», «наплывы мыслей», «вихрь мыслей» — ощущение внезапного появления в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей деятельностью; иногда стремительно, «как молния», появляется множество мыслей, «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова»: ни одна мысль не завершается, не имеет законченного содержания; переживаются эти мысли с оттенком тягостности — невозможности освободиться от них до тех пор, пока не закончится приступ.Нарушения памятиВозможны два крайних варианта: 1) «провал воспоминаний» — беспомощность, невозможность вспомнить нужные слова, имена близких, свой возраст, место работы; сопровождается растерянностью, тревогой, 2) «насильственное воспоминание» — мучительно тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но при этом остается недостижимым, что именно подлежит воспоминанию. Недоступность предмета осознания сочетается с тревожным ощущением, опасениями — что-то «должно случиться».АбсансВыключение из сознания деятельности, которой был занят до приступа. Поза, в которой застал больного приступ, сохраняется. Все признаки внимания в облике исчезают, взгляд становится неподвижным, лицо — «каменным». Длится мгновение, собеседник может принять вынужденную паузу естественной. Сам человек не помнит о случившемся. На приступ абсанса наступает полная амнезия. Долгое время приступы могут не замечаться самим человеком и окружающими. Становятся очевидными лишь по мере их усложнения за счет добавления речевых и других феноменов.Психомоторные припадкиДлятся минуты, часы, редко — несколько дней. Впадая в приступ, человек продолжает быть активным. Совершает разнообразные действия, иногда — сложную и последовательную психомоторную деятельность. От сумеречных состояний сознания эти припадки отличаются малой целесообразностью, меньшей последовательностью действий: бросаются бежать куда-то, начинают сдвигать с места чрезвычайно тяжелые предметы. Поступки и действия сопровождаются выкриками, обычно лишенными смысла. Поведение становится упорядоченным лишь по выходе из приступа, на который наступает полная амнезия.Сумеречное состояние сознанияВнезапно наступающее и вдруг обрывающееся состояние измененного сознания, для которого характерна реализация сложной последовательной психомоторной деятельности, заканчивающейся социально значимым результатом, а также полная амнезия на приступ. Условно можно различать два варианта 1) будучи в сумеречном состоянии сознания, продолжают реализовывать программу, которая была в сознании до наступления состояния; 2) впадая в сумеречное состояние сознания, совершают действия и поступки, никогда не бывшие в их намерениях, чуждые их личностным установкам; эти действия обычно определяются психопатологическими переживаниями — галлюцинаторными, бредовыми, возникающими вместе с наступлением измененного состояния сознания. Первый вариант совпадает с состоянием, известным как амбулаторный автоматизм. При втором варианте возможны злоба, раздражение, гнев, агрессивность.Синдром эмоциональных, аффективных нарушенийМногие из перечисленных выше пароксизмальных состояний (преходящие афазии, насильственные мысли и воспоминания), как правило, сопровождаются аффектом тревоги, растерянности. Возможны самостоятельные пароксизмы, в момент которых переживается аффект тревоги; на этот момент они становятся суетливыми, д беспокойными, нетерпеливыми. Выражают опасения: «что-то со мной должно случиться, что — не знаю». Эти опасения всегда обращены в будущее.1. ПравополушарныеКонфабуляторная спутанностьНарушение сознания, при котором человек дезориентирован в пространстве, во времени так, что реальную действительность воспринимает через содержание прошлого времени. Это выражается в обильных конфабуляциях. Случившееся только что определяется как события, бывшие когда-то в прошлом и в каком-либо другом месте (на работе, дома). Ничего из происходящего не запоминают. Могут быть двигательно- беспокойными. Слова «здесь» и «теперь» для них лишаются смысла.Корсаковский синдромВ состав синдрома обязательно входит дезориентировка в пространстве и во времени. Иногда человек дезориентирован относительно собственной личности. Амнезии — фиксационная, ретроконантероградная, конфабуляции (в ответ на вопрос, о том, чем занимался утром, может назвать событие, имевшее место много лет назад), ложные узнавания (в окружающих лицах «узнает» своих родных, близких, называет их по именам) Эмоционально личностные изменения (расслаблены, благодушны, эйфоричны, многоречивы, обнаруживают анозогнозию, при полной беспомощности, сами считают себя здоровыми). Расстройства восприятия пространства и времени (утром могут сказать, что вечер, ошибаются в сторону удлинения и в определении длительности событий). Корсаковский синдром часто сочетается с левосторонними гемипарезом, гемианестезией, гемианопсией, игнорированием левого пространства.Левосторонняя пространственнаяХарактеризуется прекращением восприятия (игнорированием) всего происходящего слева. Игнорируются все стимулы зрительные, слуховые, тактильные. Плохо чувствуют свое тело или вовсе его не воспринимают, чаще это относится к левым частям, особенно к руке. Игнорируют левую часть текста при чтении, левую часть бумаги при рисовании. При этом эйфоричны, расслаблены, появляется анозогнозия.агнозияТоскливая депрессияХарактеризуется тоской, двигательной, идеаторной заторможенностью. Триада симптомов возникает обычно при поражении височного отдела правого полушария. Малоподвижны, говорят тихо, медленно, лицо застывает в одном выражении.ПсевдологическийПодробно описывать как случившиеся с ними события, в действительности не имевшие места. Как правило, из таких псевдологических высказываний не извлекают никакой выгоды. Многоречивы, благодушны, быстро вступают в контакт с людьми.Эмоционально-личностные измененияНаиболее часто и ярко выражена тенденция к преобладанию благодушного или эйфорического настроения, неадекватного состоянию и тяжести. Снижается критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния — анозогнозия. Иногда эйфория сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности. Веселы, многоречивы, подвижны, могут обнаруживать левостороннюю гемиплегию, слепоту, другие признаки глубокой несостоятельности.Расстройства сна и сновиденийЧасты жалобы на увеличение числа сновидении. «Впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда возникают цветные сновидения. Им бывает трудно отличить то, что было во сне, от того, что происходило в действительности. У некоторых отмечается стереотипное повторение одного и того же сна, видят «тот же сон в той же последовательности».Периодический психозНапоминает маниакально-депрессивный психоз, периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются большей активностью. При «хороших» состояниях повышено активны, продуктивны, мало спят, при «плохих» — вялы, сонливы, пассивны, утомляемы.2 «ЛЕВОПОЛУШАРНЫЕДисмнестическийВ центре синдрома — ослабление словесной (вербальной) памяти. Забывают слова, имена, номера телефонов, действия, намерения. Забывание не доходит до степени невозможности воспроизведения нужной информации. У них есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Заводят записные книжки, записывают все.Тревожная депрессияХарактеризуется тревогой, двигательным беспокойством, растерянностью. В бесконечных поисках покоя меняют положение, встают, садятся и вновь поднимаются. Вздыхают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника. Высказывают опасения, что с ними что-то должно случиться.Бредовой синдромВ центре синдрома — нарушение мышления с ошибками суждения, не поддающимися коррекции. Люди становятся подозрительны, недоверчивы, тревожны. Подозревают окружающих в недоброжелательном к ним отношении, намерении нанести им вред (отравить, изуродовать, плохо на них воздействовать). Внешне напряжены. Иногда отказываются от еды, лекарств.Изменения речиДо проявления афазий может быть речевая аспонтанность. Более частыми становятся оговорки, когда одно слово заменяют другим и сами этого не замечают. Речь становится менее развернутой, односложной.Расстройства сна и сновиденийИногда отмечается исчезновение сновидений, как один из признаков изменения сна.Эмоциональные и личностные измененияПри поражении лобных отделов люди менее инициативны, аспонтанны. Височных —более тревожны, напряжены, растеряны, наступает повышение бдительности, они постоянно мобилизованы. При поражении задних отделов левого полушария преобладает страдальческий оттенок в настроении.

Источник