Нейропсихологические синдромы при поражении подкорковых структур мозга

Принцип
классификации
– топический, т.е.
выделение области поражения мозга –
морфологической основы нейропсихологического
фактора.

Группы
Нп синдромов

Нейропсихологические синдромы (при локальных поражениях головного мозга)

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

                 Основные нейропсихологические синдромы, их структура, выделение синдромообразующего радикала, связанного с выведением из нормальной работы определенных структурно-функциональных единиц мозга и выпадением из функциональной системы одного (или нескольких) факторов, достаточно хорошо разработаны и описаны в отношении поражений левого полушария мозга (А.Р. Лурия, 1969; 1973). Вместе с тем требуют дальнейшей разработки синдромы поражения структур правого полушария мозга, подкорковых ядер, лимбико-ретикулярного комплекса и комиссуральных образований, обеспечивающих совместную интегративную деятельность правого и левого полушарии мозга. К настоящему времени уже получены клинически верифицированные данные о нейропсихологических симптомах, связанных с поражением именно этих мозговых зон, и позволяющие осуществлять нейропсихологическую диагностику, направленную на дифференциацию стороны поражения мозга, латеральное или медиальное расположение патологического очага, а также – на уровень его локализации в системно-структурном вертикальном строении центральной нервной системы. Интерпретация этих симптомов в теоретическом плане и в контексте понимания мозговых механизмов и факторов еще не получила полного и систематического понимания. Она требует развития представлений об особенностях структурно-функциональной организации перечисленных мозговых зон и нового подхода к анализу тех факторов в структуре психического отражения, которые ими обеспечиваются.

               Нейропсихология в ее практическом аспекте находится в ситуации развития, основные направления которого определяются, во-первых, расширением возможностей нейрохирургии и неврологии, а во-вторых, наметившимся расширением сферы приложения методов синдромной нейропсихологической деятельности к обследованию таких контингентов больных, где нарушения психических функций имеют менее выраженный, чем при опухолях, характер и проявляются более диффузно. Нейропсихологическая квалификация структуры нарушений психики при этом требует более систематизированного описания имеющихся на сегодняшний день данных синдромной диагностики, включающего и то новое в ней, что уже вошло в практику, но не получило освещения в ранее опубликованных фундаментальных работах.

1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.
2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга.
а) Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов.
б) Синдром нарушения пространственных синтезов.
3. Нейропсихологические синдромы при поражении височных отделов мозга.
а) Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области.
б) Нейропсихологический синдром поражения “внеядерных” конвекситальных отделов височных долей мозга.
в) Синдромы поражения медиальных отделов височной области.
г) Синдромы поражения базальных отделов височной области.
4. Нейропсихологические синдромы при поражении лобных отделов мозга.
а) Синдром нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий при поражении заднелобных отделов мозга.
б) Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов
в) Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств при поражении базальных отделов лобных долей
г) Синдром нарушения памяти и сознания при поражении медиальных отделов лобных долей мозга
д) Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга.
5. Синдром поражения гипоталамо-диэнцефальной области мозга.
6. Синдром “расщепленного мозга” при поражении мозолистого тела

Характеристика
синдромов связанных с нарушением
кровотока в отдельных сосудистых
бассейнах.

Височные
отделы мозга, представляя собой систему,
относящуюся к слуховому анализатору,
характеризуются так же, как и другие
модально-специфические структуры,
наличием первичных и вторичных зон.
Вместе с тем строение и функции височных
отделов мозга являются достаточно
сложными, они включают в себя так
называемые внеядерные зоны и обеспечивают
не только собственно слуховой анализ
и синтез, но и другие формы психического
отражения. Следует отметить также, что
медиальная поверхность височных долей
мозга является частью лимбической
системы, участвующей в регуляции сферы
потребностей и эмоциональных процессов.
включенной в процессы памяти и
обеспечивающей активационные компоненты
работы мозга. Специальное место в
структуре и функции височных отделов
занимают участки, прилегающие к
конвекситальным теменно-затылочным
областям. Сложность строения и функции
височных систем определяется и
многообразием их связей с другими
отделами коры и подкорковыми образованиями.

Все
вышеизложенное обусловливает разнообразие
симптомов нарушения высших психических
функций при поражении различных отделов
височной области и касающихся не только
акустико-перцептивных функций. В
настоящее время есть все основания для
выделения следующих синдромов поражения
височных структур: латеральных, медиальных
и базальных в аспекте межполушарной
асимметрии и межполушарного взаимодействия.

а)
Нейропсихологические синдромы поражения
латеральных отделов височной области.

Оценивая
функцию вторичных отделов височной
коры, А. Р. Лурия констатирует, что они
«играют решающую роль в дифференциации
как комплексов одновременно предъявляемых
слуховых раздражителей, так и
последовательных серий звуковысотных
отношений или ритмических звуковых
структур» (А. Р. Лурия, 1973. С. 150).

При
поражении вторичных отделов височной
области формируется синдром слуховой,
акустической агнозии в речевой (левое
полушарие) и неречевой (правое полушарие)
сферах.

Степень
выраженности нарушения различения
звуков речи может быть максимальной
(нарушена дифференциация всех речевых
звуков), средней (нарушено различение
близких фонем) и минимальной (при
сохранности анализа фонем дефектно
восприятие пар слов, различающихся
только по одному фонематическому
признаку, а также слов, редко употребляемых
или сложных по звуковому составу).

Несмотря
на то, что центральным симптомом является
нарушение понимания речи, воспринимаемой
на слух, речевой дефицит имеет системный
характер и обнаруживается не только в
импрессивной, но и в экспрессивной речи
больного, которая в наиболее выраженных
вариантах синдрома имеет характер
«словесной окрошки».

В
более мягких случаях дисфункции вторичных
отделов височной области нарушение
понимания проявляется в феномене
«отчуждения» смысла слова при
правильном воспроизведении его звуковой
оболочки, а в экспрессивной речи при
этом имеют место трудности подбора слов
при построении высказывания, нарушение
номинативной функции речи. В пробах на
называние зрительно предъявляемых
объектов больные испытывает затруднения
в актуализации наименования предмета,
которые характеризуются либо удлинением
латентного периода при подборе нужного
наименования, либо литеральными
парафазиями, т. е. заменой слова-наименования
другим, сходным с искомым по звучанию.

Нарушается
процесс понимания при чтении. Особенно
сильно может нарушаться письмо под
диктовку в связи с дефектом анализа
звукового состава слов.

Правосторонние
очаги поражения вторичных отделов
височной области характеризуются
дефектами акустического анализа и
синтеза в неречевой сфере. К ним относятся
нарушение идентификации бытовых шумов,
нарушение восприятия и воспроизведения
мелодий (экспрессивная и импрессивная
амузия), нарушение в идентификации
голосов по поду, возрасту, знакомости
и т. п.

При
поражении левой височной области прежде
всего страдает акустический анализ и
синтез внутренней структуры ритма;
поэтому, чем более сложная (акцентированная,
сдвоенная) серия подлежит запоминанию
и воспроизведению, тем больше вероятность
ошибок в ее выполнении, причем не только
в выполнении по образцу, но и по инструкции.
Оценка объема ритмического цикла при
этом ограждает негрубо, хотя и может
характеризоваться нестабильностью. И
все же даже ошибочное воспроизведение
ритмов при левополушарных поражениях
показывает, что стимульный материал
отражается больным как целостная
структура.

В
отличие от этого при правополушарных
очагах прежде всего нарушается восприятие
структурной оформленности ритмического
цикла как целого. Это проявляется в
выраженном нарушении оценки ритмической
структуры по типу сужения объема
восприятия — нарушения, специфического
для поражения правого полушария, в том
числе и в отношении акустических
стимулов.

Таким
образом, синдромы поражения вторичных
зон слухового анализатора, характеризуемые
в целом как акустическая агнозия, имеют
отчетливые признаки, связанные с
латерализацией очага поражения. Левое
полушарие проявляется нарушением речи
и связанных с ней процессов (сенсорная
афазия), а также — нарушением восприятия
и воспроизведения ритмических структур.
Правое — нарушением перцепции невербального
акустического материала.

б)
Нейропсихологический синдром поражения
«внеядерных» конвекситальных
отделов височных долей мозга.

восприятие
звукового ряда основано не только на
анализе отдельных элементов акустического
потока, но и в равной мере на удержании
в памяти всех его звеньев. В связи с этим
становится понятной необходимость
наличия в системе акустической перцепции
аппаратов, осуществляющих удержание в
памяти всей последовательности звуков
для понимания значения невербальных
акустических стимулов или смысла
воспринимаемого высказывания. При
поражении этих аппаратов возникает
синдром акустико-мнестической афазии
(левое полушарие) и нарушений слуховой
невербальной памяти (правое полушарие
мозга).

В
центре синдрома акустико-мнестической
афазии находятся нарушения слухоречевой
памяти, т. е. дефекты запоминания
вербального материала, предъявляемого
на слух, при возможности воспроизведения
тех же стимулов, предъявляемых зрительно.
Они проявляются в сужении объема
непосредственного воспроизведения
существенно ниже нормального. Так, при
предъявлении серии из 4-х слов больной
воспроизводит 1-2 слова.

Особенно
отчетливо модально-специфические
нарушения слухоречевой памяти выступают
в условиях интерферирующей деятельности,
заполняющей короткий интервал времени
между запоминанием и воспроизведением
(например, небольшая беседа с больным).

В
основе нарушения слухоречевой памяти
лежат изменения нейродинамических
параметров работы анализатора в виде
патологического ретро- и проактивного
торможения и уравнивания возбудимости.

Тормозимость
слухоречевых следов проявляется не
только в связи с введением специальной
интерферирующей задачи, но и в результате
взаимного влияния элементов акустической
последовательности друг на друга
(внутристимульная интерференция),
приводящего к сужению объема
непосредственного воспроизведения.
Механизм уравнивания возбудимости
обусловливает возникновение парафазии
при воспроизведении больным словесного
материала, т. е. замену стимульных
элементов на слова, близкие по звучанию
(литеральные парафазии) или по значению
(вербальные парафазии).

Поражение
симметричных отделов правого полушария
мозга приводит к нарушениям памяти на
неречевые и музыкальные звуки, что
проявляется в трудностях запоминания
ритмических структур при увеличении
объема содержащихся в них элементов и
количества группировок, а также — в
невозможности воспроизведения заданной
мелодии. Вместе с тем страдают и процессы,
связанные с речевой деятельностью:
восприятие интонационных компонентов,
определение принадлежности голоса лицу
определенного пола и возраста. Нарушается
возможность индивидуальной идентификации
голосов.

Взаимодействие
полушарий мозга проявляется здесь и в
организации слухоречевой памяти. В
диагностический арсенал методик,
позволявших с уверенностью говорить о
собственном вкладе височных отделов
правого полушария мозга в речевые
процессы, прочно вошла проба, тестирующая
возможность воспроизведения порядка
элементов в словесной последовательности.
В случае выполнения задания на
воспроизведете серии из 5 слов больные
с поражением височных отделов правого
полушария мозга при первом воспроизведении
обнаруживают трудности, внешне аналогичные
сужению объема непосредственного
воспроизведения при акустико-мнестической
афазии. Повторное предъявление материала
(заучивание) показывает несколько четких
различий в этих первоначально сходных
по внешнему виду симптомах.

Возможным
механизмом, лежащим в основе описанного
варианта нарушения слухоречевой памяти
у больных с поражением височных отделов
правого полушария мозга, является
недостаточность непосредственного
запоминания, формирования «перцептивной
схемы» запоминаемого стимульного
материала. Интересно, что этот дефект
можно преодолеть, если предъявленные
слова либо разделить интонационно на
группы («дом-лес-кот» — пауза —
«ночь-звон»), либо увеличить
межстимульные интервалы.

Дефект
слухоречевой памяти при правополушарных
очагах в пределах внеядерных отделов
височной области не является
модально-специфическим, а несет в себе
отражение одного из базовых факторов
в психической деятельности, обеспечиваемых
правым полушарием, — симультанности
перцепции и актуализации. Тем не менее,
важно отметить, что и правое полушарие
вносит свой вклад в организацию
вербально-мнестической функции на
определенном этапе ее развертывания.

в)
Синдромы поражения медиальных отделов
височной области.

при
поражении этих систем наблюдаются
расстройства высшего уровня психики —
сознания, как обобщенного отражения
человеком текущей ситуации в ее
взаимосвязи с прошлым и будущим и самого
себя в этой ситуации.

Единственным
систематически (клинически и
экспериментально) исследованным
нарушением, связанным с патологией
медиальных отделов височной области,
являются нарушения памяти. Развитию
этих представлений во многом способствовали
данные, полученные при операциях на
медиальных височных структурах,
направленных на хирургическое лечение
тяжелых форм эпилептической болезни.

Нарушения
памяти в этом синдроме характеризуются:
Они имеют модально-неспецифический
характер, протекают по типу антероградной
амнезии (память на прошлое остается
относительно интактной), сочетаются с
нарушениями ориентировки во времени и
месте. В значительном большинстве
случаев они сходны с описанными С. С.
Корсаковым и обозначаются как амнестический
(или корсаковский) синдром. Больные
осознают свой дефект и стремятся
компенсировать его путем активного
использования системы записей.

Интерферирующая
деятельность, осуществляемая в интервале
отсрочки между запоминанием и
воспроизведением, оказывает тормозящее,
блокирующее влияние на актуализацию
только что запоминавшегося материала.

Клинические
и экспериментальные данные позволяют
говорить об основном механизме
формирования амнестического синдрома
при поражении медиальных отделов
височных систем мозга — патологической
тормозимости следов интерферирующими
воздействиями, т. е. рассматривать
нарушения памяти в связи с изменениями
нейродинамических параметров деятельности
мозга в сторону преобладания тормозных
процессов.

Больной
либо называет несколько доступных
актуализации слов, отмечая, что остальные
он забыл, либо говорит, что забыл все,
либо амнезирует сам факт запоминания,
предшествующего интерференции. Эта
особенность свидетельствует о сохранности
контроля за деятельностью воспроизведения.
Помимо признака модальной неспецифичности
описываемые нарушения памяти
характеризуются тем, что они «захватывают»
различные уровни смысловой организации
материала (серии элементов, фразы,
рассказы), хотя смысловые конструкции
запоминаются несколько лучше и могут
воспроизводиться с помощью подсказок.
В ряде случаев рассказ может воспроизводиться
лучше, чем серии слов или фраза, особенно,
если больной хорошо понял его смысл
(ср. с нарушениями слухоречевой памяти).

г)
Синдромы поражения базальных отделов
височной области.

Наиболее
часто встречающейся клинической моделью
патологического процесса в базальных
отделах височных систем являются опухоли
крыльев основной кости в левом или
правом полушариях мозга.

Левосторонняя
локализация очага в данном случае
приводит к формированию синдрома
нарушений слухоречевой памяти,
отличающегося от аналогичного синдрома
при акустико-мнестической афазии. Это
отличие касается двух составляющих
последнего: признаков собственно речевой
дисфункции и сужения объема слухоречевого
восприятия. При поражении височно-базальных
отделов основным радикалом, определяющим
характер расстройств памяти, является
повышенная тормозимость вербальных
следов интерферирующими воздействиями
в условиях гомогенной интерференции,
т. е. при запоминании и воспроизведения
двух «конкурирующих» рядов слов,
двух фраз и двух рассказов. Заметного
сужения объема слухоречевого восприятия
при этом не наблюдается, так же как и
признаков афазии. Вместе с тем в данном
синдроме имеют место признаки инертности
в виде повторения при воспроизведении
одних и тех же слов.

Поражение
базально-височных отделов в правом
полушарии мозга проявляется в трудностях
воспроизведения порядка элементов и
соответствует описанным выше (б)
нарушениям, проявляющимся здесь лишь
в более мягкой форме.