Нейропсихологическая коррекция детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

Лекарства наши часто в нас самих лежат..

В Шекспир

Нейропсихологическая коррекция детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности должна включать в себя растяжки, дыхательные упражнения, глазодвигатель­ные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти, перекрестные (реципрокные) телесные упражнения, упраж­нения для развития мелкой моторики рук, упражнения для релаксации и визуализации, функциональные упражнения, упражнения для развития коммуникативной и когнитивной сферы, упражнения с правилами.

Растяжкинормализуют гипертонус1 и гипотонус2 мышц. Оптимизация тонуса является одной из самых важных задач нейропсихологической коррекции. Любое отклонение от оптимального тонуса является как причиной, так и следствием возникших изменений в психической и двигательной актив­ности ребенка, негативно сказывается на общем ходе его раз­вития. Наличие гипотонуса обычно связано со снижением психической и двигательной активности ребенка, с высоким порогом и длительным латентным периодом возникновения всех рефлекторных и произвольных реакций. Гипотонус со­четается с замедленной переключаемостыо нервных процес­сов, эмоциональной вялостью, низкой мотивацией и слабо­стью волевых усилий. Наличие гипертонуса, как правило, проявляется в двигательном беспокойстве, эмоциональной лабильности, нарушении сна. Для таких детей характерно отставание в формировании произвольного внимания, диф-

‘ Гипертонус — неконтролируемое чрезмерное напряжение мыши * Гипотонус — неконтролируемая мышечная вялость

ференцированных двигательных и психических реакций, что придает психомоторному развитию своеобразную неравно­мерность и может спровоцировать возникновение синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Все двигательные, сенсорные и эмоциональные реакции на внешние стимулы у гиперактивного ребенка возникают быстро, после корот­кого латентного периода, и также быстро угасают. Такие дети с трудом расслабляются. Именно поэтому в самом начале занятий ребенку необходимо дать почувствоватьего собствен­ный тонус и показать варианты работы с ним на самых на­глядных и простых примерах.

Регуляция силы мышечного тонуса должна проходить в соответствии с законами развития движений: от головы и шеи к нижним конечностям (цефало-каудальный закон), от шеи и плеч к кистям и отдельным пальцам и соответствен­но от колен к пальцам ног (проксимодистальный закон).

Дыхательные упражненияулучшаютритмирование орга­низма, развивают самоконтроль и произвольность. Един­ственным ритмом, которым произвольно может управлять человек, является ритм дыхания и движения. Нейропсихо-логическая коррекция строится на автоматизации и ритми-ровании организма ребенка через базовые многоуровневые приемы. Нарушение ритма организма (электрическая актив­ность мозга, дыхание, сердцебиение, перистальтика кишеч­ника, пульсация сосудов и т. д.) непременно приводят к на­рушению психического развития ребенка. Умение произ­вольно контролировать дыхание развивает самоконтроль над поведением. Особенно эффективны дыхательные упражне­ния для коррекции детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Отработку дыхательных упражнений лучше всего начинать со стадии выдоха, после чего, выждав естественную в цикле дыхания паузу и дождавшись момен­та, когда появится желание вдохнуть, сделать глубокий вдох ртом или носом так, чтобы было приятное, легкое, без на­пряжения ощущение вдоха. Нужно внимательно следить за тем, чтобы двигалась диафрагма и оставались спокойными

плечи, хотя при глубоком вдохе обязательно будет двигать­ся верхняя часть грудной клетки. На этапе освоения глубо­кого дыхания ребенку также предлагается положить руку на область движения диафрагмы, чувствуя, как на вдохе рука поднимается вверх, а на выдохе — опускается вниз. Дыха­ние (различные его этапы) можно сочетать с разнообразными вариантами упражнений глаз и языка. Эффективным при­емом является подключение к дыхательным упражнениям визуальной и сенсорной системы («надувание» цветных шаров в животе, «вдыхание» солнечного света и золотистой энергии и т. д.).

Глазодвигательные упражненияпозволяют расширить поле зрения, улучшить восприятие. Однонаправленные и разно­направленные движения глаз и языка развивают межполу-шарное взаимодействие и повышают энергетизацию орга­низма. Известно, что разнонаправленные движения глаз активизируют процесс обучения. Дело в том, что многие черепные нервы, идущие от продолговатого мозга, включая тройничные, лицевой, отводящие, глазодвигательный и блоковый, соединяются с глазом. Они активизируют дви­жение глазного яблока во всех направлениях, сокращают или расслабляют мышцы зрачка, чтобы регулировать колебания сетчатки, и изменяют форму хрусталика для того, чтобы видеть вблизи и вдали. В трехмерной среде глаза находятся в постоянном движении, собирают сенсорную информацию и строят сложные схемы образов, необходимые для обуче­ния. Мозг объединяет их с другой сенсорной информацией для построения визуальной системы восприятия. Трехмер­ное визуальное восприятие является необходимым услови­ем успешного обучения. К сожалению, в учебной деятель-, ности чаще всего используется двумерное пространство (книга, таблица, тетрадь, компьютер и т. д.), что существенно снижает качество обучения.

Большая часть двигательной (моторной) коры больших полушарий участвуете мышечных движениях гортани, язы­ка, рта, челюсти и глаз, которые формируют речь.

Коррекционные движения тела и пальцев обеспечивают развитие межполушарного взаимодействия, снятие синки-незий1 и мышечных зажимов. Кроме того, развитие «чув­ствования» своего тела способствует обогащению и диффе­ренциации сенсорной информации от самого тела (допол­нительная афферентация2 тела). Известно, что центром тон­кой моторной координации является лобная доля мозга, отвечающая также за внутреннюю речь и самоконтроль.

В процессе развития детей миелинизация нервных сетей происходит при условии их высокой двигательной актив­ности. Известно, что дети, которые пропустили жизненно важную стадию развития — ползание, испытывают трудно­сти в обучении. Дело в том, что во время ползания исполь­зуются перекрестные движения рук, ног и глаз, активизи­рующие развитие мозолистого тела.

При регулярном выполнении реципрокных движений образуется и миелинизируется большое количество нервных путей, связывающих полушария головного мозга, что обес­печивает развитию психических функций. Медленное вы­полнение перекрестных движений способствует активиза­ции вестибулярного аппарата и лобных долей мозга.

У музыкантов, особенно у виолончелистов и пианистов, благодаря большой подвижности их пальцев развиваются тонкая двигательная координация и, следовательно, мозо­листое тело. Известно, что занятия музыкой стимулируют развитие математических способностей.

Кроме того, выразительные движения являются неотъем­лемым компонентом эмоциональной, чувственной сферы человека, так как нет такой эмоции, переживания, которые бы не выражались в телесном движении. В результате дети

1 Синкинезия — дополнительные движения, которые в непроизвольной форме аптомерацированы к самим движениям, которые исполняются либо преднамеренно, либо автоматически (например, движения рук при ходьбе). * Афферентация — постоянный поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от органов чувств, воспринимающих информацию как от внешних раздражителей (экстерорецепция), так и от внутренних органов (интерорецепция).

лучше чувствуют и осознают свое тело, свои чувства и пере­живания, могут более адекватно их выразить.

Понимание себя дает и понимание телесной экспрессии других, т.е. развитие выразительных движений ребенка как средства самовыражения и общения влияет также и на его общие коммуникативные навыки, создавая дополнительные условия для развития.

Функциональные упражненияцелесообразнее проводить по трем основным направлениям:

—развитие внимания, произвольности и самоконтроля;

—элиминация гиперактивности и импульсивности;

—элиминация гнева и агрессии.

Коррекцию следует проводить поэтапно, начиная с од­ной отдельной функции. Гиперактивному ребенку невоз­можно быть одновременно внимательным, неимпульсивным и спокойным. Когда будут достигнуты устойчивые положи­тельные результаты по развитию одной функции, можно переходить к развитию одновременно двух функций, а за­тем и трех. Например, развивая произвольное распределе­ние внимания, необходимо снизить нагрузку на самоконт­роль импульсивности и не ограничивать двигательную ак­тивность. Снижая импульсивность, не стоит работать над концентрацией внимания и ограничивать подвижность. Развивая усидчвость, можно допустить импульсивность и рассеянное внимание.

К упражнениям для развития произвольности относят движения, которые осуществляются по словесной команде и должны быть определенным образом осмыслены, «пере­кодированы» ребенком, на основании чего он дает команду произвести то или иное действие. В процессе занятий сте­пень произвольности может быть различной. Так, инструк­ция для решения задачи типа «делай, как хочешь» не требу­ет программы. Выполнение действий здесь носит механи­ческий характер, и степень произвольности снижается. Оптимальным для развития произвольности являются под­робные инструкции, подразумевающие постепенное фор-

мирование у ребенка способности к построению собствен­ной программы.

Очень важны четкая повторяющаяся структура занятий,неизменное расположение предметов, что является допол­нительным организующим моментом при формировании произвольности. Еще одним условием развития произволь­ности является соблюдение детьми правил, ритуалов и вре­менного регламента. Кроме того, поочередное приписыва­ние каждому участнику группы роли лидера автоматически повышает степень его доминантности, а следовательно, уро­вень его произвольной саморегуляции, программирования и контроля над собой и происходящим вокруг.

Коммуникативные упражненияделятся на три этапа:

1. Индивидуальные упражнения направлены на восста­
новление и дальнейшее углубление контакта с собственным
телом, невербальное выражение состояний и отношений.

2. Парные упражнения способствуют расширению «от­
крытости» по отношению к партнеру — способности чув­
ствовать, понимать и принимать его.

3. Групповые упражнения через организацию совмест­
ной деятельности дают ребенку навыки взаимодействия в
коллективе.

Визуализацияявляется репрезентацией в уме несуществу­ющего объекта, явления или события (зрительные, слуховые, знаковые, осязательные, обонятельные и другие образы). Визуализация происходит в обоих полушариях головного мозга, что эффективно развивает мозолистое тело и, следо­вательно, интегрирует работу мозга. Упражнения могут вы­полняться с закрытыми глазами.

Релаксация1может проводиться как в начале занятия с целью настройки, так и в конце — с целью интеграции при­обретенного в ходе занятия опыта. Интеграция в теле (ре­лаксация, самонаблюдение, воспоминание событий и ощу­щений) является частью единого процесса. За ней следуют

1 Релаксация — состояние расслабленности, возникающее у человека после снятия напряжения

интеграция в движении (невербальный компонент) и в об­суждении (вербальный компонент). Эти три составляющие создают необходимые условия для рефлексии ребенком ощущений и навыков, приобретенных в ходе занятия.

Коррекционная работа должна включать в себя различ­ные виды массажей(дополнительная афферентация тела). Особенно эффективным является массаж пальцев рук и ушных раковин. Специалисты насчитывают 148 точек, рас­положенных на ухе, которые соответствуют различным ча­стям тела. Точки на верхушке уха соответствуют ногам, а на мочке — голове.

Необходимым условием любого коррекционного процес­са является система наказаний и поощрений,которая разра­батывается всей группой в начале занятий. Наказанием может служить выбывание из игры на «скамью запасных», лишение роли лидера и т. д. В качестве поощрений могут служить различные призы, выбор любимой музыки для со­провождения занятий, ведущая роль в игре и т. д.

Необходимость такого разнообразия упражнений мож­но проиллюстрировать результатами исследования одного из ведущих отечественных специалистов в области детских нервных болезней Н. Н. Заваденко с коллегами. Они обсле­довали группу из 224 детей с СДВГ в возрасте от 5 до 13 лет. Примерно у половины из них со стороны черепных нервов обнаруживались расстройства функций глазодвигательных нервов (нистагмоид, толчкообразный характер движений глазных яблок, их недоведение кнаружи при взгляде в сто­роны, слабость конвергенции, косоглазие). В 25% случаев отмечались изменения со стороны лицевого и подъязычно­го нервов по центральному типу. Нарушения в двигатель­ной сфере проявлялись умеренными изменениями мышеч­ного тонуса по типу гипотонии (34%), дистонии1 (10%) или повышения по пластическому типу (8%). У 30% детей име­лись изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного повышения сухожильных рефлексов с их асимметрией, по-‘ Дистония — нарушение регуляции тонуса

являлись патологические рефлексы. В 100% случаев у таких детей обнаруживались нарушения тонкой моторики и эле­менты атаксии в конечностях. В 84% случаев — признаки туловищной атаксии, проявлявшейся трудностями в выпол­нении заданий на удержание равновесия и ходьбу по линии. Во всех возрастных группах дети с СДВГ плохо справлялись с выполнением задания на координацию движений и рав­новесие. Это проявлялось в пошатывании, падениях, исполь­зовании рук для установления равновесия. Кроме того, у этих детей отмечались гиперметрия, дизритмия, медленный темп выполнения последовательных движений, большое количе­ство синкинезий в виде зеркальных движений, сопутству­ющих движений мышц лица, головы, туловища.

При коррекционной работе также необходимо учитывать, что гиперактивные дети не могут длительное время подчи­няться групповым правилам, быстро утомляются, не умеют выслушивать и выполнять инструкции.

Рекомендуется начинать работу с ними с индивидуаль­ных занятий, поэтапно включая их в групповую деятель­ность. Кроме того, для каждого ребенка необходимы инди­видуальная стратегия и тактика взаимодействия.

Кроме предложенной ниже нейропсихологической кор-рекционно-развивающей программы с элементами психоте­рапии для детей с синдромом дефицита внимания и гиперак­тивности, составленной автором, возможно использование следующих приемов в работе с детьми с СДВГ:

1. Осуществление гиперактивным ребенком контроля за
другими детьми (дежурный на занятии, ведущий в игре,
помощник инструктора и т. д.).

2. Использование часов на занятиях и осуществление
контроля гиперактивным ребенком за временем (хранитель
времени).

3. Использование ритмов с большими паузами или рит­
мичной музыки.

Следует помнить, что возможности компенсации ког­нитивных и поведенческих нарушений существенно oг

раничиваются при отсутствии понимания родителями причин и проявлений этих нарушений. Коррекционно-развивающая работа наиболее эффективна при участии родителей в проведении занятий в группе и дома. Допол­нительными приемами, которыми родители могут вос­пользоваться для коррекции ребенка, могут служить:

1. Ритмирование правого полушария — занятия ритми­
кой, хореографией, лыжами, теннисом, верховой ездой.

2. Активизация работы стволовых отделов головного моз­
га — плавание, ныряние, прыжки на батуте, дыхательная
гимнастика.

3. Развитие межполушарного взаимодействия — восточ­
ные единоборства (особенно ушу-таолу), кинезиологичес-
кие упражнения, вязание.

4. Снятие импульсивности и гиперактивности — упраж­
нения с песком, водой и глиной; контрастный душ, облива­
ния.

5. Развитие устойчивости внимания:

• длительная сортировка и нанизывание бусинок;

• развитие способности к произвольному переключе­
нию внимания — чтение алфавита, перемежающе­
гося со счетом:

а, 1, б, 2, в, 3, г, 4, д, 5, е, 6, ё, 7, ж, 8, з, 9, и, 10, и, 11, к, 12, л, 13, м, 14, н, 15, о, 16, п, 17, р, 18, с, 19, т, 20, у, 21, ф, 22, х, 23, ц, 24, ч, 25, ш, 26, щ, 27, ъ, 28, ы, 29, ь, 30, э, 31, ю, 32, я, 33

• построчное прослеживание взглядом листа и после­довательное зачеркивание букв «к» и «р»:

Асчкльдркбюжхрьоауйчбъхзрсярбюжш щземавчцбртиаскьлрюдзрьтмклюэзьм квуфрнкртчызэюркимрегкуырьбдтюхзк ртвсчкитьбджзщроктьдзрьнкмасблдж юркамиьбюджщгнкптрасмжэзьртимкв сакртьоркмитьблркраклшорыцфркмит ьорнек

• прослеживание взглядом линии от начала до конца, когда она переплетается с другими линиями. Напри­мер, лабиринты, нарисованные американским худож­ником Айзеком Тэйером, которые приводятся ниже.