Нейропатической формы синдрома диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.
Диабетическая нейропатия (ДН) – это симптомокомплекс, вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных сахарным диабетом (Лициферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2003).
При тщательном обследовании больных с сахарным диабетом нейропатия выявляется в 100% случаев. В ее основе лежат два механизма – метаболические и сосудистые нарушения.
Этиология и патогенез
Основные компоненты патогенетической цепочки:
- Снижение трофической иннервации
- изменение точек опоры
- гиперкератоз
- снижение болевой чувствительности
- инфицирование
Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Диабетическая полинейропатия представляет собой хроническую симметричную сенсомоторную полинейропатию с преимущественным поражением наиболее длинных нервных волокон. В первую очередь поражаются дистальные отделы нервов. Она развивается на фоне длительной гипергликемии, сопровождающейся метаболическими расстройствами (повышенная выработка многоатомных спиртов, накопление конечных продуктов гликозилирования, нарушения обмена липидов и т.д.) и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Патологические изменения в нервных волокнах сопровождаются повреждением мелких сосудов, сходным с таковым при диабетической ретинопатии и нефропатии. Самым важным фактором риска, вероятно, служит длительность гипергликемии. При данной разновидности полинейропатии жесткий контроль за уровнем глюкозы крови приводит к стабилизации состояния, а иногда и к улучшению.
Показано, что эта разновидность полийнеропатии статистически значимо связана с диабетической ретинопатией и нефропатией. Со временем могут присоединиться вегетативные расстройства и боль.
Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).
Рис.1. Синдром диабетической стопы, нейроостеоартропатическая форма. Инфицированная трофическая язва пяточной области левой стопы. Стопа Шарко.
Клинические проявления
Анамнез, жалобы
- длительное течение сахарного диабета и/или патологии стоп
- злоупотреблением алкоголем
- отсутствие субъективной симптоматики
- иногда “хожу, как на подушках”.
Местно
- снижение болевой, тактильной и вибрационной чувствительности
Осмотр стоп
- сухость кожи, гиперкератоз в точках нагрузочного давления
- Деформация пальцев, суставов, отеки
- Сохранение пульсации на артериях стоп
- Безболезненные язвенные дефекты и некрозы в точках нагрузочного давления.
Я текстовый блок. Нажмите кнопку Редактировать для того чтобы изменить этот текст. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
Нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта при диабетической полинейропатии может сопровождаться:
- желудочно-кишечными расстройствами, нарушением всасывания лекарственных средств.
- недостаточным гликемическим контролем.
- нарушением питательного статуса.
- нарушением регуляции АД после приема пищи.
- снижением качества жизни и повышением частоты госпитализации.
При нейропатической форме СДС выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва (рисунок 1, рисунок 2) и остеоартропатия (с развитием стопы Шарко) (рисунок 1). Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остео-артропатии и формированию стопы Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».
Рис. 2. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.
Классификация
По тяжести нейропатии (Dyck P.J., 1988):
- Стадия 0 – отсутствие нейропатии
- Стадия 1 – бессимптомная нейропатия
- Стадия 2 – симптомная нейропатия.
- Стадия 3 – выраженная (осложненная) нейропатия
Диабетическая нейропатия
1) Автономная (вегетативная)
- с поражением сердечно-сосудистой системы
- с поражением желудочно-кишечного тракта
- с поражением мочеполовой системы (эриктильная дисфункция и/или нарушение моторики мочевого пузыря)
2) Сенсорная (острая и хроническая)
3) Моторная
4) Сенсомоторная
Диабетическая нейропатия
- атипичная диабетическая нейропатия
- гипергликемическая нейропатия
- фокальная и мальтифокальная нейропатия
- краниальная
- пояснично-грудную радикулонейропатия
- фокальная тоннельная нейропатия
- проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия)
- хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия
Диагностика
Осмотр нижних конечностей больного с сахарным диабетом должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода.
Диагностика включает:
- осмотр конечностей;
- оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
- оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
- рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
- бактериологическое исследование раневого отделяемого.
Рис. 3. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Острый гнойный деструктивный артрит межфалангового сустава 4 пальца правой стопы.
Дифференциальная диагностика
Проводится с раневыми процессами на стопах другого генеза, а также другими окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей и патологией суставов стопы. Кроме того, необходимо дифференцировать клинические формы синдрома диабетической стопы.
Лечение
Условия лечения синдром диабетической стопы:
- Пожизненное
- Непрерывное
- Комплексное
- Диабетическая обувь, ортезы
- Лечебная физкультура
- Физиотерапия
Лечение нейропатической инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий:
- оптимизацию компенсации сахарного диабета
- системную антибиотикотерапию
- полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами)
- местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза
- уход за ногами
- правильный подбор и ношение специальной обуви
- медикаментозное лечение нейропатии:
Тиоктовая кислота (альфа-липоевая) кислота, является одним из самых мощных липофильных природных антиоксидантов, обладает антиатеросклеротическим действием, способствует нормализации углеводного и липидного обмена. Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А).
Препараты рекомендуемые при диабетической нейропатии:
- Производные тиоктовой кислоты (берлитион, тиоктацид, нейролипон и др.) – уровень доказательности А.
- Габапентины (тебантин и другие) – уровень доказательности А. Оригинальный габапентин – нейронтин.
- Витамины группы В (В1 и В6).
При сочетании диабетической ангиопатии и нейропатии + хронической венозной недостаточности к медикаментозной терапии СДС подключаем производные диосмина.
Мы предлагаем Вашему вниманию случай успешного лечения трофической язвы при синдроме диабетической стопы, нейропатической форме.
Источник
Синдром диабетической стопы относится к поздним осложнениям сахарного диабета. Является одним из самых распространенных осложнений, развивающихся при сахарном диабете.
Под синдромом диабетической стопы понимают целый комплекс нарушений в дистальных отделах ног, которые приводят к деструктивным поражениям костных тканей и язвенных поражений кожи.
Сидром диабетической стопы очень коварен, он трудно поддается лечению. По статистике почти 30-40% людей с сахарным диабетом страдают от этого синдрома. Чаще всего оно развивается у больных сахарным диабетом второго типа, так как часто люди не подозревают о том, что у них начался сахарный диабет. Диабет второго типа часто развивается незаметно, поэтому человек может долгое время не знать, что он болен. А за то время, пока он не следит за своим сахаром, начинают прогрессировать осложнения диабета, в том числе и синдром диабетической стопы.
Риск развития осложнений зависит от стажа диабета. Обычно у людей со стажем в 15-20 лет находят те или иные проявления синдрома диабетической стопы.
В настоящее время диагностика и лечение синдрома затруднено. Чаще всего, к лечению приступают на поздних сроках, когда вылечить последствия осложнения практически невозможно.
При повышении уровня гликолизированного (гликированного) гемоглобина на 1,5% от нормы увеличивает риск развития поражений нижних конечностей на 20%.
Из ста человек, страдающих от язв стопы, у 15-20 приходится проводить ампутацию ноги.
Симптомы диабетической стопы
Синдром диабетической стопы имеет множество проявлений, но все сводится к поражению стоп и, если во время не начать лечение, к гангрене и ампутации ноги.
Признаки, указывающие на развитие синдрома диабетической стопы:
- Поражается кожные покровы;
- Образуются язвы;
- Поражается костная ткань;
- Поражаются мягкие ткани стоп;
- Поражение периферических сосудов и нервов;
- Деформация стопы;
- Некротические процессы мягких тканей;
- Гангрена.
Причины развития поражений стопы
Основная причина развития синдрома диабетической стоп является декомпенсация сахарного диабета. Высокий сахар негативно влияет на состояние мелких сосудов, происходит нарушение иннервации ног и пальцев, что и приводит к образованию язв, к тому, что эти язвы переходят в хроническую форму, а затем поражение переходит на костную ткань и на мягкие ткани стопы.
Из-за плохой чувствительности легко получить травмы стопы – ожог, порез, наколоть или натереть ногу и т.д. Любая незначительная рана стопы может привести к тяжелым последствиям. Заживление происходит крайне медленно, а из-за ослабления защитных функций организма инфекция, попадая в рану, вызывает воспаление.
- Плохая компенсация сахарного диабета;
- Высокий гликированный гемоглобин;
- Резкие перепады сахара от гипогликемии к гипергликемии;
- Потеря чувствительности ног;
- Повреждения кожных покровов.
Формы диабетической стопы
В зависимости от того, какие поражения ног преобладают – нарушения кровотока или нарушения иннервации, различают три формы проявления синдрома диабетической стопы:
- Нейропатическая форма;
- Ишемическая форма;
- Смешанная форма.
Нейропатическая форма диабетической стопы
Нейропатическая форма развивается при поражении нервной системы нижних конечностей. Это самая распространенная форма диабетической стопы.
Из-за длительного влияния нейропатии происходят нарушения строения стопы, то есть происходит деформация стопы, а это вызывает неправильное перераспредедение давление на разные участки стопы, что и приводит к возникновению нейропатической формы диабетической стопы: образуются мозоли, отеки. Такая форма возникает чаще всего на стопе или между пальцами ног.
Нейропатическая форма диабетической стопы может приводить к :
- Образованию нейропатической язвы;
- Возникновению нейропатических отеков;
- Развитие такого осложнения, как стопа Шарко.
Самой частой причиной развития нейропатической диабетической стопы является ношение неправильно подобранной обуви – слишком узкой, жесткой, с неудобным каблуком.
Проявления нейропатической формы диабетической стопы
- Отсутствие болей в области поражения;
- Сохраняется нормальная пульсация;
- Образовавшаяся язва имеет ровные края;
- В пораженной области отмечается усиление кровотока;
- Происходит деформация стопы;
- Часто на стопе образуются мозоли;
- Кожа стоп теплая, сухая.
Лечение нейропатической формы диабетической стопы
- Нельзя забывать, что любые нарушения, связанные с проявлением диабетической стопы, связаны в первую очередь с декомпенсацией сахарного диабета. Поэтому для успешного лечения проявлений нейропатической формы диабетической стопы необходимо наладить компенсацию. Надо привести сахара в норму. Так как при воспалении часто повышается потребность организма в инсулине, то привычные дозы надо будет увеличить.
- Часто нейропатическое поражение проявляется у людей, страдающих инсулинонезависимым диабетом в стадии декомпенсации, которые не могут добиться нормогликемии при помощи диет и сахаропонижающих препаратов. В таких случаях целесообразно перейти на инсулинотерапию и привести в норму свой сахар.
- Кожа стопы при нейропатических поражениях обладает слабыми защитными свойствами, и любые микроорганизмы легко проникают внутрь и вызывают воспаление. Поэтому необходимо провести антибактериальное лечение. Препараты и дозы должен назначить врач.
- Также под наблюдением врача следует проводить регулярную обработку раны (обработка краев, удаление отмерших слоев кожи).
- Для скорейшего излечения следует до минимума снизить нагрузку на больное место. В данном случае помогут костыли, кресло-каталка и ортопедическая обувь.
Ишемическая форма диабетической стопы
Ишемическая форма диабетической стопы встречается несколько реже, чем нейропатическая или смешанная. Она развивается вследствие нарушения кровоснабжения ног.
Возникает такая форма нарушений обычно на пальцах ног. Сильной деформации стопы не происходит.
Кровообращение в стопах нарушается при ношении неудобной, слишком узкой обуви, из-за постоянных отеков стоп.
Проявления ишемической формы диабетической стопы
- Человек испытывает боль и дискомфорт в месте поражения кожного покрова, которые ощущаются не только при ходьбе, но и в состоянии покоя;
- Язва отличается рваными, неровными краями;
- Пульсация в стопе сильно снижена или полностью отсутствует;
- Кровоток в стопе и пальцах ног сильно снижен;
- Для этой формы диабетической стопы не характерны мозоли, если они и есть, то в очень малом количестве;
- Кожа стоп холодная.
Лечение ишемической формы диабетической стопы
- Также как и при нейротической форме важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови.
- Часто ишемическое поражение проявляется у людей, страдающих инсулинонезависимым диабетом в стадии декомпенсации, которые не могут добиться нормогликемии при помощи диет и сахаропонижающих препаратов. В таких случаях целесообразно перейти на инсулинотерапию и привести в норму свой сахар.
- При наличии сильных отеков стоп, проводят дегидратационную терапию.
- При неэффективности поддерживающих мер требуется хирургическое вмешательство. В зависимости от степени поражения проводят кожную транслюминальную ангиопластику — восстановление кровотока в сосудах без разреза кожи.
- Еще одна хирургическая операция, которую проводят для облегчения состояние больного- тромбартериэктомия или дистальное шунтирование веной in situ (по большой подкожной вене пускается кровоток в мелкие сосуды стопы).
Смешанная форма диабетической стопы
Смешанная форма диабетической стопы по распространенности стоит на втором месте после нейропатической.
Для этой формы характерно то, что у больного отмечаются признаки как нейротической, так и ишемической форм диабетической стопы.
Лечение смешанной формы диабетической стопы
- Контроль за уровнем сахара, необходимо стремиться к достижению нормогликемии;
- Надо разгрузить больную ногу, дать ей больше отдыхать;
- Тщательно обрабатывать язвы и другие поражения кожи;
- Антибиотикотерапия.
Диагностика проявлений диабетической стопы
- Важно регулярно самому проводить осмотр стоп с целью выявления малейших изменений на начальных стадиях.
- Следует обращать внимание на изменение цвета стоп (покраснение, бледность); на болевые ощущения; наличие отеков; грибковые поражения кожи и ногтей; деформации пальцев ног; на сохранение нормальной пульсации; на сухость кожи стоп. При каких-либо изменениях следует сразу же обратиться к врачу для дальнейшего обследования.
- Необходимо проводить неврологическое обследование, которое включает в себя исследование вибрационной чувствительности (проводится с помощью камертона); исследование температурной чувствительности; определение тактильной чувствительности.
- Определение лодыжечно-плечевого индекса. Это важный показатель для определения состояния кровотока. Для этого измеряют систолическое давление в плечевой артерии и в артериях ног. Соотношение этих показателей и показывает лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет от 1,0 и выше. При поражении кровотока нижних конечностей индекс будет ниже 1,0.
- Важную информацию дает такое обследование, как ангиография сосудов ног. Она показывает наличие и степень тромбоза.
Профилактика поражений диабетической стопы
Во-первых, важно проводить постоянное наблюдение за состоянием ног больных, входящих в группу риска по диабетической стопе. В группу риска входят люди с избыточной массой тела, употребляющие алкоголь, курящие, люди в возрасте, имеющие начальные поражения ног, страдающие нефропатией.
Необходимо правильно подбирать обувь. Нельзя носить слишком тесную, узкую обувь. Желательно, особенно при наличии начальных поражений ног, носить специальную ортопедическую обувь.
И, самое главное, что необходимо для предотвращения развития осложнений, это компенсация сахарного диабета. Возможно, что надо будет перейти на инсулинотерапию, если диета и пероральные сахаропонижающие препараты не помогают держать уровень сахара в норме.
Источник