Нейролептический синдром код по мкб 10

Злокачественный нейролептический синдром – это редкое неврологическое нарушение с опасными последствиями. Патология возникает из-за приема препаратов группы нейролептиков, негативного воздействия препаратов-антипсихотиков на скелетные мышцы. Патология требует своевременной медицинской помощи, так как может привести к тяжелым последствиям, включая летальный исход.

Что такое нейролептический синдром?

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, связанное с приёмом психотропных препаратов

Злокачественный нейролептический синдром (сокращенно ЗНС) наблюдается у пациентов с шизофренией и другими расстройствами, в терапии которых применяют нейролептики. Несмотря на то что все препараты этой группы потенциально опасны развитием злокачественного нейролептического синдрома, существует перечень наиболее опасных лекарств, высокие дозировки которых могут привести к опасным последствиям.

Международная классификация болезней МКБ-10 использует код G21.0 для обозначения злокачественного нейролептического синдрома. В целом категория G21 включает все виды вторичных паркинсонизмов, в том числе и лекарственные.

Точных данных о частоте встречаемости этого осложнения нет. В среднем считается, что ЗНС встречается не более чем у двух пациентов из 10 000 людей, проходивших терапию нейролептиками, что позволяет классифицировать это заболевание как относительно редкое.

Основной фактор риска – прием больших доз нейролептиков либо резкое наращивание дозировки препарата.

Причины развития ЗНС

Как уже упоминалось, основной причиной развития злокачественного нейролептического синдрома является прием препаратов группы антипсихотиков (нейролептики). Лекарства обладают выраженным психотропным эффектом и применяются для купирования таких симптомов, как галлюцинации, бред, мании, агрессивное поведение. Препараты этой группы частично блокируют проведение нервных импульсов посредством дофамина, тем самым влияя на его обмен.

ЗНС развивается вследствие приема агонистов дофамина. В подавляющем большинстве случаев расстройство ассоциировано с приемом больших доз Галоперидола, что позволяет выделять этот препарат в группу потенциально опасных антипсихотиков.

Помимо антипсихотиков, расстройство может возникать на фоне приема:

Амфетамина.
Препаратов лития.
Антидепрессантов (Дезипрамин, Флуокситин).
Резерпина.

Как видно, нарушение возникает не только из-за Галоперидола. Неправильный прием препаратов от депрессии может спровоцировать развитие неврологического заболевания. В целом считается, что причиной злокачественного нейролептического синдрома могут выступать любые препараты, влияющие на дофаминовые и серотониновые рецепторы. В перечень медикаментов, потенциально опасных развитием этого осложнения, попадают индольные алкалоиды (Резерпин) и некоторые препараты для лечения хореи Хантингтона.

Основной фактор риска развития злокачественного нейролептического синдрома – высокие стартовые дозы нейролептиков. Риск этого заболевания ниже, если практикуется терапия путем постепенного повышения дозы препарата, однако такая схема лечения не всегда эффективна.

Другие внешние и внутренние факторы, обуславливающие риск развития злокачественного нейролептического синдрома:

электросудорожная терапия при приеме нейролептиков;
резкая отмена препаратов от паркинсонизма;
обезвоживание;
железодефицитная анемия;
алкоголизм;
органические поражения ЦНС в анамнезе;
кататония;
психомоторное возбуждение;
выраженные нарушения водно-электролитного баланса;
органические поражения головного мозга;
нарушение работы щитовидной железы.

Как подчеркивают специалисты, одним из важнейших механизмов развития злокачественного нейролептического синдрома является обезвоживание организма во время медикаментозной нагрузки нейролептиками. В подавляющем большинстве случаев обезвоживание и нарушения водно-электролитного баланса выступают триггерами этого нарушения.

Первые признаки и симптомы

Первым признаком заболевания является повышение мышечного тонуса

Злокачественный нейролептический синдром отличается яркой симптоматикой, признаки подразделяются на 5 групп. Как правило, первые признаки злокачественного нейролептического синдрома появляются в первые трое суток после начала терапии нейролептиками либо смены препарата. В то же время известны случаи, когда патология возникала спустя несколько недель и даже месяцев медикаментозной терапии препаратами этой группы.

Одним из первых симптомов является быстро нарастающее повышение мышечного тонуса. Это самый ранний симптом, диагностируемый более чем у 95% пациентов с таким диагнозом. Главная особенность – быстрое прогрессирование ригидности, вплоть до неспособности совершать резкие спонтанные движения из-за выраженной скованности в мышцах.

При нейролептическом синдроме лечение необходимо начинать незамедлительно. Заметив ухудшение мышечной активности, следует как можно скорее исключить риск развития этой патологии.

Мышечная ригидность – первый симптом

При злокачественном нейролептическом синдроме симптомы последовательно нарастают в течение непродолжительного времени. В среднем прогрессирование синдрома наблюдается в течение 7-10 дней. Как уже упоминалось, первым признаком является повышение мышечного тонуса.

Первые признаки нейролептического синдрома:

повышение тонуса мышц;
невосприимчивость к пассивным движениям в суставе;
мышечные спазмы в области шеи;
акатизия.

Как правило, симптомы сначала появляются в шее, а затем распространяются на спину, туловище и конечности.

Злокачественный нейролептический синдром может проявляться различными изменениями со стороны мышечного тонуса и двигательной активности. При резком увеличении дозы препарата может наблюдаться острая дистония. Это нарушение проявляется сильными мышечными спазмами, изменением осанки из-за гипертонуса мышц (неправильное выгибание спины).

Острая дистония потенциально опасна развитием ларингоспазма, который может привести к смерти из-за остановки дыхания.

Невосприимчивость к пассивным движениям проявляется в случае, когда врач пытается разогнуть конечность больного без его непосредственного участия (в расслабленном состоянии).

Акатизией называется потребность в постоянном движении. Такая форма нарушения характерна для нейролептического синдрома, в том числе и злокачественного. В состоянии покоя сильно повышается тонус мышц, поэтому пациент постоянно совершает мелкие движения (ерзает, раскачивается), чтобы уменьшить дискомфорт.

Как правило, акатизия и острая дистония являются первыми признаками нарастающей мышечной ригидности. Эти нарушения очень быстро переходят в выраженное повышение мышечного тонуса.

Неврологические проявления

Заболевание развивается очень быстро, вызывая неврологические симптомы

Неврологические симптомы злокачественного нейролептического синдрома появляются одновременно с мышечной ригидностью. К ним относятся:

блефароспазм;
хорея;
тремор конечностей;
нистагм;
изменение походки;
нарушение координации движений.

Блефароспазмом называется неконтролируемое сокращение мышцы глаза, в результате которого развивается спастическое смыкание века.

Хорея – неврологический синдром, для которого характерны беспорядочные прерывистые движения. Нистагмом называется непроизвольное частое вращение глазного яблока или его движение из стороны в сторону.

К неврологическим проявлениям патологии также относят изменение походки. Она становится шаркающей, нетвердой, сопровождается нарушение координации движений. Даже при своевременном лечении ЗНС неврологические симптомы сложно поддаются коррекции и могут наблюдаться в течение нескольких месяцев или даже лет после успешной терапии.

Гипертермия при ЗНС

Повышение температуры тела – прямое следствие мышечной ригидности. Оба симптома могут появляться одновременно, однако чаще всего гипертермия становится следующим проявлением ЗНС после начавшихся изменений мышечного тонуса.

При этом наблюдается лихорадка с фебрильной температурой – выше 38,5 градуса. Течение лихорадки нетипичное, так как утром температура может повышаться до 41-42 градусов, а вечером падать до 38-39.

Как правило, гипертермия является одним из основных признаков. Этот симптом на фоне изменения мышечного тонуса является основанием для госпитализации. В то же время описаны редкие случаи протекания ЗНС без лихорадки или с незначительным повышением температуры тела (до 37,5 градуса).

Вегетативные нарушения

При злокачественном нейролептическом синдроме наблюдаются нарушения работы сердечно-сосудистой системы

Характерным признаком патологии являются нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Они очень разнообразны и могут проявляться:

нарушением сердечного ритма;
тахиаритмией;
скачками артериального давления;
изменением дыхания;
сильной потливостью;
бледностью кожных покровов;
сильным выделением слюны;
частыми позывами к мочеиспусканию.

Одним из основных проявлений является тахикардия. При ЗНС часто наблюдается учащенное поверхностное дыхание.

Патология тесно связана с обезвоживанием, поэтому пациенты жалуются на сильную сухость во рту. При осмотре видны изменения языка вследствие обезвоживания.

Психические симптомы

ЗНС проявляется разнообразными психическими нарушениями. Чаще всего наблюдается повышенный уровень тревоги, выраженная спутанность сознания. В тяжелых случаях наблюдается кататония. В случае алкоголизма есть симптомы делирия.

Психические симптомы во многом схожи с проявлениями шизофрении. Такие нарушения наблюдаются практически во всех зафиксированных случаях ЗНС, однако колеблются от умеренных до тяжелых.

Дерматологические проявления

Специфический симптом заболевания – аллергические реакции и зуд по телу

Еще одним специфическим симптомом патологии, вызванной приемом нейролептиков, являются изменения со стороны кожи. У больных наблюдается буллезный дерматит. Эта дерматологическая болезнь проявляется:

покраснением эпидермиса;
выраженным отеком;
болевым синдромом и чувством жжения;
образованием пузырей разных размеров;
появлением эрозий и язв после вскрытия пузырей.

На коже возникают пузыри, характерные для ожогов, с жидким содержимым. Изменения затрагивают лишь участки эпидермиса, которые тесно соприкасаются с одеждой и подвержены трению. Чаще всего дерматит поражает колени, локти, пояснично-крестцовую зону и ягодицы.

На месте вскрывшихся пузырей развивается выраженный некроз. Такой вид дерматита влечет за собой осложнения на почки, вплоть до развития выраженной почечной недостаточности вследствие интоксикации организма.

Одним из факторов, повышающих риск развития кожного симптома ЗНС, являются аутоиммунные нарушения и острые аллергические реакции (отек Квинке, анафилаксия) в анамнезе.

Диагностика

При подозрении на злокачественный нейролептический синдром терапия и лечение должны начинаться незамедлительно. Диагноз ставится при наличии описанных выше симптомов и приема нейролептиков пациентом. Причем учитывается как недавно начатая терапия этими препаратами, так и длительный прием антипсихотиков либо смена лекарства на другой медикамент, произошедшая незадолго до появления первых симптомов.

В постановке диагноза учитываются лабораторные показатели: лейкоцитоз, метаболический ацидоз, изменение уровня ферментов и т. д. Обязательно проводится дифференциальная диагностика, так как симптомы схожи с более чем 10 различными патологиями.

Принцип лечения

При первых симптомах синдрома необходимо госпитализировать больного

Терапия проводится только в стационаре. Появление хотя бы одного тревожного симптома на фоне терапии нейролептиками является поводом для срочной госпитализации пациента.

В первую очередь следует отменить препараты, которые спровоцировали развитие синдрома. Затем применяют симптоматическую медикаментозную терапию. Пациенту вводят лекарства, уменьшающие гипертонус мышц и снимающие нервное возбуждение. Как правило, в самом начале проводится лечение препаратами группы бензодиазепинов, которые уменьшают неврологические проявления нарушения.

Первые дни пациент находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением медицинского персонала. Это необходимо для того, чтобы врачи смогли вовремя принять меры и среагировать на ухудшение состояния на фоне симптоматической терапии.

Обязательно проводятся меры для нормализации водно-электролитного баланса. Пациенту необходимо нормализовать температуру тела и обеспечить полноценное питание. Важно восполнить потери жидкости, так как обезвоживание усугубляет общее состояние пациента. С этой целью используют специальные белковые растворы для внутривенного введения.

Обязательно проводится детоксикационное лечение для выведения нейролептиков из организма.

В зависимости от точной симптоматики пациенту могут быть показаны препараты для нормализации давления и средства противоаритмического действия.

Опасным осложнением нарушения является отек мозга. В палате интенсивной терапии проводятся меры для предотвращения такого осложнения, поэтому больному могут вводить диуретики.

Дополнительно назначают антибиотики для профилактики пневмонии, ноотропные средства для защиты головного мозга, устанавливается катетер для облегчения мочеиспускания.

Для устранения психических проявлений нарушения назначают транквилизаторы.

Специфическое лечение

Основное направление терапии – нормализация обмена дофамина с помощью специальных препаратов. Для лечения применяют Амантадин и Дантролен. Как показывает практика, эти препараты наиболее эффективны в терапии ЗНС.

Для устранения мышечной ригидности назначают Бромокриптин, так как это средство оказывает выраженное миорелаксирующее действие.

Терапия корректируется в зависимости от особенностей симптомов и реакции организма пациента на медикаменты. В среднем специфическая терапия занимает от 10 до 21 дня.

В тяжелых случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, применяют электросудорожную терапию. Это позволяет быстро устранить симптоматику и добиться устойчивого эффекта. По мнению некоторых специалистов, электросудорожная терапия наиболее эффективна в первые двое суток с момента появления первых симптомов нарушения.

Профилактика

Необходимо соблюдать правильное питание и вести здоровый образ жизни

Последствия злокачественного нейролептического синдрома при отсутствии своевременного лечения могут быть очень тяжелыми, вплоть до летального исхода. Неврологические симптомы сохраняются еще некоторое время после успешной терапии. Если терапию нейролептиками необходимо продолжить, нужно возобновлять прием лекарств только после полного исчезновения симптомов. При этом следует помнить о риске повторного развития синдрома.

При приеме нейролептиков снизить риск повторного приступа поможет:

сбалансированное питание;
режим дня;
регулярные умеренные физические нагрузки;
поддержание водного баланса.

Пациентам следует тщательно следить за количеством потребляемой жидкости, так как обезвоживание является одним из мощных триггеров для начала приступа.

Источник

Содержание

Описание
Симптомы
Причины
Лечение

Названия

Нейролептические экстрапирамидные расстройства.

Описание

Нейролептические экстрапирамидные расстройства — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных нарушений: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, атетоз, акатизию, тики, миоклонии, стереотипии. В соответствии с американской классификацией DSM-IV экстрапирамидные двигательные расстройства, связанные с приёмом нейролептиков, можно разделить на паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии.

Симптомы

Особенностями нейролептического паркинсонизма, отличающими его от паркинсонизма другой этиологии, являются подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акатизией), эндокринными нарушениями (повышением пролактина), непрогрессирующее течение, незначительная (в большинстве случаев) выраженность постуральной неустойчивости и отсутствие грубых постуральных нарушений. Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотечение. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии. В тяжёлых случаях также может развиваться мутизм и дисфагия.
Типичный тремор покоя («скатывание пилюль») при нейролептическом паркинсонизме отмечается редко, но часто встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении. Иногда встречается тремор, вовлекающий лишь периоральную область («синдром кролика»).
Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. Н. Психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями.
Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. Может возникать также ларингоспазм. У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»). При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром «Пизанской башни», характеризующийся тонической латерофлексией туловища. Конечности вовлекаются редко.
Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и ).
Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся крайне тяжело. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов.
Акатизия субъективно переживается как интенсивное неприятное ощущение неусидчивости, необходимости двигаться, которое особенно выражено в нижних конечностях. Пациенты становятся суетливыми, перетоптываются с ноги на ногу, вынуждены постоянно ходить, чтобы облегчить беспокойство, не могут сидеть или стоять на месте в течение нескольких минут.
Клиническая картина акатизии включает сенсорный и моторный компоненты. К сенсорному компоненту относят неприятные внутренние ощущения — пациенты осознают, что эти ощущения побуждают их непрерывно двигаться, однако часто затрудняются дать им конкретные описания. Эти ощущения могут носить общий характер (тревога, внутреннее напряжение, раздражительность) или соматический (тяжесть или дизестезии в ногах). Двигательный компонент акатизии представлен движениями стереотипного характера: пациенты могут, например, ёрзать на стуле, постоянно менять позу, раскачивать туловище, закидывать ногу на ногу, покачивать и постукивать ногой, стучать пальцами рук, перебирать их, почёсывать голову, поглаживать лицо, расстёгивать и застёгивать пуговицы. В положении стоя пациенты часто переминаются с ноги на ногу или маршируют на месте.
Акатизия нередко представляет собой основную причину несоблюдения больными режима лекарственной терапии и отказа от терапии. Постоянный дискомфорт может усиливать у пациента чувство безнадёжности и является одной из причин появления суицидальных мыслей. Даже лёгкая акатизия крайне неприятна для больного, часто служит причиной отказа от лечения, а в запущенных случаях может оказаться причиной депрессии. Существуют данные, свидетельствующие о том, что акатизия может приводить к усугублению изначально существовавшей у пациента психопатологической симптоматики, приводить к самоубийствам и к актам насилия.
Наличие и степень выраженности акатизии могут быть объективно измерены с помощью шкалы акатизии Бернса.

Причины

Термин «лекарственные экстрапирамидные расстройства» включает в себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, холиномиметиков, лития, антипаркинсонических средств, антиконвульсантов.

Лечение

Лечение нейролептического паркинсонизма включает в себя необходимость отмены вызвавшего развитие паркинсонизма препарата, снижение дозы либо замена его более мягким антипсихотиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства. Параллельно назначается противопаркинсоническое средство из группы холинолитиков на срок как минимум 2—3 месяца: тригексифенидил (паркопан, циклодол), либо бипериден (акинетон), либо бензтропин (когентин); другие авторы считают желательным назначение амантадина, который не менее эффективен и реже вызывает тяжёлые побочные эффекты. В течение нескольких месяцев у значительной части пациентов развивается толерантность к экстрапирамидному действию антипсихотика, поэтому можно попытаться постепенно отменить противопаркинсонический препарат; если на фоне отмены препарата симптомы паркинсонизма вновь возникают, следует продолжить его приём в течение длительного времени. В некоторых источниках упоминается также о желательности назначения витамина B6.
При отмене антипсихотика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель, однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных нарушений или их стационарное течение. Некоторые российские авторы при затяжном течении экстрапирамидной симптоматики у пациентов с резидуальной церебральной органической недостаточностью («затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу) рекомендуют назначить высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, параллельно уменьшив дозу принимаемых нейролептиков либо назначив препараты с минимальной экстрапирамидной активностью; рекомендуется также проведение экстракорпоральных методов детоксикации — плазмафереза и гемосорбции.
Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин(аналоги на российском рынке — циклодол и акинетон), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению. Если дистония не купируется после двух инъекций, рекомендуется попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель.
Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:
Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы.
Перевод больного на атипичный нейролептик.
Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики — продолжение приёма.
Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона).
Назначение витамина В6.
Назначение бензодиазепинов (диазепам).
Назначение аминазина внутримышечно и 20% раствор кофеина подкожно.
При генерализованных дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) также внутримышечно.
В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат или барбитураты.
Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается.
В лечении острой акатизии существуют две основных стратегии: традиционным подходом является снижение дозы принимаемого антипсихотика или перевод пациента на низкопотентный или атипичный антипсихотик; другая стратегия — применение тех или иных лекарственных средств, эффективных при акатизии. Наиболее широко из них используются бета-блокаторы, антихолинергические средства, клонидин, бензодиазепины. Менее часто назначаемые препараты, такие как амантадин, буспирон, пирацетам и амитриптилин, могут применяться в резистентных к терапии случаях.
Хотя антихолинергические средства доказали свою эффективность при нейролептическом паркинсонизме и дистонии, их клиническая полезность при акатизии остаётся недоказанной; предпочтение им может отдаваться в тех случаях, когда у пациентов одновременно наблюдаются симптомы акатизии и паркинсонизма. Липофильные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, являются одними из наиболее эффективных средств в лечении акатизии. Бензодиазепины тоже обладают некоторой эффективностью, предположительно по причине их неспецифических противотревожных и седативных свойств. Свою эффективность при акатизии доказали также блокаторы 5-HT2-рецепторов, в частности ритансерин, ципрогептадин, антидепрессанты миансерин и (в низких дозах) миртазапин. Эффективны при акатизии и вальпроаты, габапентин, прегабалин, слабые опиоиды (кодеин, гидрокодон, пропоксифен), витамин B6.

Источник