Нейроэндокринный синдром в гинекологии клинические рекомендации

Нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС) – это полиэтиологичный синдромокомплекс, характеризующийся нарушением регуляторных механизмов гипоталамо-гипофизарной системы и последующим возникновением патологии обмена веществ, менструальной и детородной функций организма женщины.

В зависимости от основных этиологических факторов различают:

1. НОЭС, связанный с наличием в анамнезе беременности или родов;
2. НОЭС, несвязанный с беременностью. Возникновения 1-й формы чаще всего происходит в течение года после беременности, которая завершилась абортом или родами, которые сопровождались осложнениями: гестозом, кровотечением, оперативным родоразрешением, прочее.

• Признаки 2-й формы НОЭС появляются под влиянием острых и/или хронических стрессовых воздействий на фоне длительного, иногда латентного течения экстрагенитальных заболеваний;
• в период перестройки функциональных систем организма женщины (половое развитие, начало половой жизни);
• после перенесенных инфекционных заболеваний и интоксикаций, особенно с вовлечением структур головного мозга;
• наследственной предрасположенности к эндокринной патологии (ожирение, сахарный диабет, гипертензия и другие;
• вес тела при рождении менее 2700 г и более 4000 г).

Патогенез нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС)

В патогенезе НОЭС лежат нарушения функционирования гипоталамуса с последующей патологической регуляцией гипофиза, надпочечников и яичников под воздействием указанных выше факторов. В гипоталамусе происходит нарушение регулирующих механизмов, в основе которого лежит патология гипофизарных рилизинг-гормонов и нейротрансмиттеров, связанная с нарушением синтеза и/или деградации, а также изменением рецепторного аппарата гипоталамических структур с изменением количества рецепторов и/или их чувствительности к регуляторным агентов.

Гормональный профиль при НОЭС указывает на увеличение уровня АКТГ, ЛГ, пролактина, кортизола, тестостерона, инсулина, 11-оксикортикостероидов; незначительное снижение концентрации эстрадиола при значительном уменьшении уровня прогестерона; колебания уровня экскреции 17-КС, ФСГ и СТГ в пределах возрастной нормы. Перестройка обмена веществ сопровождается нарушением углеводного и липидного обмена: гипергликемией и/или снижением толерантности к глюкозе; гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемией, дислипопротеидемией с повышением содержания ЛПНП и ЛПОНП увеличением коэффициента атерогенности.

Клиника нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС)

Клиника НОЭС включает ряд синдромов с разной степенью выраженности и частоте возникновения:

• ожирение,
• симптомы поражения диэнцефальных (гипоталамических) структур,
• признаки гиперандрогении,
• нарушения менструальной и детородной функций,
• доброкачественные изменения молочных желез,
• развитие и прогрессирование экстрагенитальных заболеваний.

Развитие ожирения сопровождается изменением морфотипа женщины и отвечает кушингоидному распределению жировой ткани с изменениями кожи (так называемый гипоталамический тип ожирения):

• прогрессирующий характер ожирения с масоростовым индексом выше 30, увеличением окружности грудной клетки, при уменьшении длины ног;
• отложение жировой ткани преимущественно в области плечевого пояса с наличием «климактерического горбика», внизу живота и бедер, конечности при этом остаются относительно худыми;
• возникновением на коже в этих отделов туловища полос растяжения вариабельных цветов от бледного до ярко-розового;
• в области промежности и внутренней поверхности бедер наличие участков гиперпигментации. Признаки гиперандрогении дополняют характерный внешний вид больных НОЭС. В частности, умеренный гипертрихоз по белой линии живота и внутренней поверхности бедер при наличии единичного стержневого волоса на лице;
• жировая себорея и acne vulgaris на коже лица, спины, груди.

В клинике НОЭС могут доминировать симптомы поражения гипоталамуса, известные своим полиморфизмом и разным характером течения, вплоть до диэнцефальных кризов. Выделяют нейровегетативный, сосудистый и психический компоненты поражение гипоталамических структур, наиболее частыми проявлениями которых являются:

• полифагия вплоть до развития булимии;
• головная боль, быстрая утомляемость, полидипсия, головокружение, депрессивные состояния, транзиторная гипертензия;
• гипертермия;
• расстройства сна по типу бессонницы;
• снижение памяти;
• пастозность на нижних и верхних конечностях.

Нарушение менструальной и детородной функций при НОЭС взаимосвязаны и выражаются жалобами больных на бесплодие и нарушение менструального цикла по типу олиго-, гипо – или опсоменореи. Реже наблюдается аменорея и ациклические маточные кровотечения. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушению процессов фолликулогенеза, что проявляется множественной кистозной атрезией фолликулов, ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы, развитием пролиферативных и гиперпластических процессов эндометрия различной степени выраженности.

Дисбаланс гормонального профиля больных НОЭС с умеренно выраженным повышением концентрации пролактина приводит к доброкачественным изменениям ткани молочных желез по типу диффузной и/или очаговой форм мастопатии.

Наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями у пациенток с НОЭС является:

• транзиторная гипертензия,
• сахарный диабет (субклиническая и клиническая формы),
• заболевания желчевыводящих путей,
• заболевания кожи (нейродермит, псориаз, грибковые поражения),
• обменный полиартрит.

На фоне нарушений углеводного и липидного обмена начинается раннее развитие атеросклероза и процессов преждевременного старения.

Среди гинекологической патологии у женщин с НОЭС чаще всего диагностировали патологию шейки матки, хронический сальпингоофорит, миома матки.

Диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС)

В диагностике НОЭС имеет значение типичный анамнез, жалобы больного, особенности течения заболевания, данные физикального обследования (начиная с осмотра пациентки и констатации ее морфотипа, характера ожирения, изменений кожи и т.д.).

Гормональное исследование включает определение концентрации:

• АКТГ,
• ЛГ,
• ФСГ,
• соотношение ЛГ/ФСГ (увеличение за счет роста ЛГ),
• пролактина,
• кортизола,
• тестостерона,
• эстрогенов,
• прогестерона, 1
• 7-КС в моче и 11-ОКС в крови.

Определение характера гормонального дисбаланса не имеет решающего значения в постановке диагноза, потому что эндокринные нарушения при НОЭС полигландулярные и часто встречаются при других эндокринных заболеваниях. Эти же факторы лежат в основе нецелесообразности использования в дифференциальной диагностике функциональных проб.

Биохимическое обследование должно обязательно включать :

1. определение глюкозы крови натощак и теста толерантности к глюкозе с нагрузкой глюкозой 1 г/кг массы тела;
2. исследование липидного обмена (фракции липопротеидов, общий холестерин, триглицериды) с расчетом коэффициента атерогенности.

Дополнительные методы диагностики многочисленные и выполняются последовательно в соответствии с логикой диагностического поиска для исключения эндокринной и онкологической патологии.

При ультразвуковом исследовании матки и яичников проводится их морфометрия и анализ структуры (наличие мелкокистозного изменения и/или доминирующего фолликула, утолщенного повышенной плотности капсулы яичника).

Рентгенография черепа и турецкого седла необходима для оценки ложа гипофиза с измерением его размеров, диагностикой признаков внутричерепного давления и гиперостоза. Наиболее частыми патологическими краниографическими признаками являются:

• усиление пальцевых нажатий и усиление сосудистого рисунка,
• внутренний гиперостоз лобной и затылочной костей,
• гиперпневматизация полостей черепа (лобных, основных синусов, сосцевидных ячеек височной кости),
• маленькое турецкое седло.

При электроэнцефалографии (ЭЭГ) с функциональными нагрузками (световые и звуковые раздражители, дозированная гипервентиляция) выявляются функциональные нарушения в диэнцефальной области в виде частой активности альфа-ритма, регистрации в лобно-височно-теменных отведениях тета-ритма. Выраженность изменений ЭЭГ находится в прямой коррелятивной зависимости от давности и степени тяжести заболевания.

Инвазивные методики включают:

• проведение биопсии эндометрия (даже на фоне аменореи), предпочтительно под контролем гистероскопии;
• гистеросальпингография с целью диагностики трубного бесплодия;
• лапароскопию с хромопертубацией.

При лапароскопии определяют размеры яичника, его структуру, консистенцию, проводят биопсию для гистологического исследования. Различают два типа макроскопических изменений в яичниках при НОЭС:

• При первом типе яичники обычных размеров и консистенции, оболочка нормальной толщины при сглаженной поверхности, что свидетельствует об отсутствии овуляции, образованию желтых тел, сосудистый рисунок выражен слабо.
• При другом типе – увеличенные яичники (4,0*3,5*4,5 см) с гладкой поверхностью, утолщенные бледно-мраморной капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие голубоватые кисточки диаметром 2-15 мм.

Лапароскопические типы яичников представляют последовательные этапы развития поликистозных яичников: хроническая ановуляция с последующим формированием мелких фолликулярных кист. Изменения в яичниках коррелируют с продолжительностью заболевания и выраженностью гормонально-метаболических расстройств.

Обязательным является осмотр терапевта с целью уточнения стадии и степени тяжести экстрагенитальных заболеваний с последующей консультацией эндокринолога и окулиста с определением белых и цветных полей зрения.

Дифференциальная диагностика НОЭС

В основе дифференциальной диагностики НОЭС с болезнью Иценко-Кушинга возложено значительное повышение содержания кортизола и АКТГ в крови при отсутствии нормального суточного ритма секреции этих гормонов, повышенный уровень 11-ОКС в крови и 17-КС в моче, положительная дексаметазонова проба. При синдроме Иценко-Кушинга наблюдаются аналогичные изменения гормонального профиля при отрицательной дексаметазоновой пробе в сочетании с выраженной гипертензией, сахарным диабетом, остеопорозом, мышечной слабостью и атрофией мышц ног, вирильным синдромом. Целесообразно участие эндокринолога в проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальный симптом первичного ПКЯ – первичное бесплодие. При НОЭС, связанном с беременностью, бесплодие вторичное. Вторичные ПРЯ при гипоталамических функциональных нарушениях свидетельствуют о том, что функциональные нарушения (аналогичные НОЭС) является первым этапом в развитии морфологических изменений яичников.

Для конституционального ожирения характерно превышение веса тела с детства, универсальный характер ожирения, отсутствие гипертрихоза, сохранена репродуктивная функция при незначительных нарушениях менструального цикла по типу олигоменорее.

Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС)

НОЭС должно быть комплексным, направленным на разрыв патологической регуляции гипофизарно-надпочечниково-яичниковых структур и нормализацию обмена веществ.

Немедикаментозная лечение НОЭС включает:

• психотерапию,
• диетотерапию,
• лечебную физкультуру.

Убеждение пациента в необходимости длительного и последовательного лечения путем коррекции веса тела рациональным и сбалансированным питанием с ограничением калорийности пищи и объема потребляемой жидкости, выполнением дозированных физических упражнений – основа лечения НОЭС.

Медикаментозное лечение дополняет, потенцирует немедикаментозную терапию и уменьшает степень выраженности патологических реакций обмена веществ, которые развиваются в процессе снижения веса тела. Одновременно с диетой назначают верошпирон (0,025 г 3-4 раза в сутки перорально в течение 2 месяцев), адебит (100-150 мг/сут перорально при нарушении толерантности к глюкозе или при клинической форме сахарного диабета), адипозин (50 ЕД в/м 1 раз в сутки в течение 20 дней при неэффективности терапии адебитом).

Для воздействия на обмен нейромедиаторов используют в зависимости от изменений гормонального профиля:

• бромокриптин (парлодел) с индивидуальным и постепенным подбором дозы в течение 6-9 месяцев (суточная доза не превышает 7,5 мг);
• достинекс (каберголин) 0,5 мг 1-2 раза в неделю перорально под контролем уровня пролактина;
• при преобладании симптомов гиперкортицизма – хлоракон (0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 2-3 месяцев),
• дифенин (по 1 таблетке 3 раза в сутки перорально в течение 2-3 месяцев).

Для лечения гиперпластических процессов эндометрия чаще используются чистые гестагены, доза и продолжительность терапии зависит от типа патологии эндометрия.

Стимуляция овуляции проводится кломифеном по стандартной схеме, гонадотропинами (пергонал, хорионический гонадотропин). При отсутствии эффекта от медикаментозной стимуляции, при наличии вторичных поликистозных яичников и ановуляторного менструального цикла в течение 6-9 месяцев после уменьшения массы тела и ликвидации обменных нарушений, а также при рецидивирующей и/или атипичной гиперплазии эндометрия женщинам с НОЭС показано хирургическое лечение (лапароскопическая клиновидная резекция или термокаутеризация яичников).

Прогноз для жизни у пациенток с НОЭС благоприятный при адекватной терапии, вместе с этим они должны быть включены в группу риска развития злокачественных процессов эндометрия, яичников, молочных желез.