Нейрогенные механизмы и патогенетическая терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах

Введение к работе

Актуальность темы : Болевые мышечные синдромы вертеброгенного,
висцерогенного, артрогенного, миофасциапьного генеза — наиболее
распространенные симптомокомплексы различных по патогенезу и

клиническим проявлениям заболеваний. Их частота достигает 30 и более процентов среди рабочих и служащих различных отраслей промышленного и сельскохозяйственного производства (Грацианская Л.А., 1992),что составляет более половины случаев и дней нетрудоспособности,связанной с пребыванием в стационаре (Карлов В.А. 1ЭЭ4 ).

Несмотря на наличие разнообразных экзо- и эндогенных
патогенетических факторов, болевые мышечные синдромы имеют общий
механизм развития — неспецифическое поражение мышечных и фиброзных
структур (Заславский Е. С. 1989), изменяющее структурное и функциональное
состояние скелетных мышц, и приводящее к превалированию болевого
мышечного синдрома в их клинической картине (Веселовский В.П.. 1995).
Однако,неопределенность патогенеза формирования различия в локализации
болевых мышечных синдромов и миграции их симптомов в течение
заболевания, отсутствие патогномоничных морфологических,

эпектрофизиолсгических и биомеханических изменений проявляется и в противоречивости рекомендуемых методов терапии.

Наиболее дискутабельным является вклад патобиомеханических
изменений мышечно- скелетной системы (функциональные блоки, укорочение —
расслабление мышц, их регионарный постуральный дисбаланс,

неоптимальный двигательный стереотип) в формирование болевых мышечных синдромов. До сих пор их рассматривают как чисто механическое нарушение опорно-двигательного аппарата, без учета взаимовлияний со стороны нервной системы.При этом .одни , авторы, анализируя частоту осложнениий и рецидивов клинических проявлений заболеваний после манипуляций, указывают на нецелесообразность широкого внедрения мануальной терапии, другие — рассматривают их как механическое ограничение подвижности,

усиливающее имеющуюся гигерафферентацию и поэтому всегда требующее коррекции. В последние годы появились работы (V. Janda 1992 ) утверждающие, что наличие неирологическои дезорганизации сегментарных и супрасегментарных структур изменяет патогенетическое значение вышеприведенных нарушений биомеханики для формирования клинических проявлений болевых мышечных синдромов. При этом, возникшая нейрологичесхая дезорганизация , нарушая паттерны активации мышечных групп (агонистов, синергистов, нейтрализаторов, фиксаторов, антагонистов), формируя атипичные моторные паттерны, оказывает влияние на патегенез болевых мышечных синдромов и требует нейромоторного переобучения.

Однако, отсутствие клинических, инструментальных, нейрофизиологических дифференциально — диагностических критериев между пато- и саногенными изменениями биомеханики, наличие противоречивых данных их взаимосвязи с атипичным моторным паттерном, влиянии на нейрогенные механизмы формирования болевых мышечных синдромов приводит к тому, что противопоказания к использованию мануальной терапии расширяются, а частота болевых мышечных синдромов — растет.

Цель исследования: Изучение нейрогенных механизмов развития атипичных моторных паттернов и их воздействия на патогенез и клинику болевых мышечных синдромов , разработка реабилитационной программы нейромоторного переобучения и коррекции гатобиомеханических изменений мышечно — скелетной системы.

Задачи исследования: 1. Изучить нейрогенные механизмы влияния атипичных моторных паттернов на патогенез и клинику болевых мышечных синдромов различного генеза.

2. Определить нейрофизиологические аспекты развития
неирологическои дезорганизации, формирующей различные варианты
атипичных моторных паттернов.

3. Обосновать патогенетическую и саногенетическую роль нарушений
биомеханики мышечно-скелетной системы в формировании неирологическои
дезорганизации.

4. Разработан комплекс мануальной терапии коррегирующей патогенные нарушения биомеханики мышечно — скелетной системы, в сочетании нейромотсрным переобучением, направленным на устранение, атипичного моторного паттерна-.

Научная новизна:

1. Определены механизмы зкстеро — проприо — интероцептивной
гипоафферентации .вследствие наличия патобиомеханических изменений
мышечно-скелетной системы.,формирующие развитие неврологической
дезорганизации на уровне таламо-паллидарной системы и сегментарного
аппарата спинного мозга

1. Установлены электромиографические критерии нарушения паттернов активации мышц в виде гипсвозбудимости и расслабления мышцы- агониста и гиперактивности других мышечных групп (антагонисты, синергисты. нейтрализаторы, фиксаторы), с последующим формированием в соответствующем регионе позвоночника или конечностей атипичного моторного паттерна.

2. Определены нейрофизиологические механизмы влияния атипичного моторного паттерна на патогенез болевых мышечных синдромов, и локализацию болевых проявлений в статически и динамически перегруженных мышцах, компенсирующих нейрологическую и биомеханическую несостоятельность мышц — агонистов.

4. Разработанны методы клинико — инструментального исследования биомеханики, позволяющие выделить среди биомеханических изменений патогенные ( в виде различных вариантов нарушения статики и динамики, сопровождающегося гиперафферентацией проприоцептивной информации с интра- и периартикулярных тканей прилежащих суставов, проприоцептсров мышц) и саногенные ( в виде различных вариантов остановки движения , обеспечивающих оптимальную афферентацию из рецепторного аппарата).

5. Предложен комплекс методов мануальной терапии, направленный на устранение патогенных нарушений биомеханики, поддерживающих существование атипичного моторного паттерна, и нейромоторное

восстановление активации мышечных групп, вызывающих нарушение статики и динамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ноцицептивная гиперафферентация, возникающая при болевых мышечных синдромах, вызывает формирование неспецифической саногенной реакции в виде биомеханических нарушений мышечно-схелетной системы, которые сопровождаются остановкой нормального эндоритма спиралевидного движения позвоночного двигательного сегмента, мышц -антагонистов, снижая интенсивность проприоцептивной афферентации. При длительном существовании гипоафферентация из проприо- интеро-экстероцепторов становится патогенной реакцией, вызывая нейрологическую дезорганизацию организма.

2. Неврологическая дезорганизация проявляется в виде нарушения паттернов активации пяти мышечных групп, выполняющих простые движения ,в виде гиповозбудимости и расслабления агониста и гиперактивности и укорочения синергистов, нейтрализаторов, фиксаторов или антагонистов. Автономный процесс существования данных нейрогенных механизмов поддерживается патобиомеханическими изменениями мышечно- скелетной системы и способствует их рецидиву.

3. Длительное существование запоздалого включения расслабленной мышцы- агониста в выполняемое движение сопровождается декомпенсацией статически и динамически перегруженных других мышечных групп ближайших и отдаленных регионов позвоночника и конечностей , что приводит к развитию в них болевых проявлений.

4. Мануальная терапия патобиомеханических изменений мышечно-
скелетной системы в условиях существования атипичного моторного паттерна
должна : а) воздействовать на патогенные функциональные блоки, болевые
мышечные уплотнения, диспозицию висцеральных органов, восстанавливая
адекватную афферентацию соответствующих сегментов спинного мозга,
иннервиругащих гиповозбудимый расслабленный агонист. б) производить
нейромоторное переобучение нарушенного моторного паттерна , устраняя

неврологическую дезорганизацию, в) устранять неоптимальность динамики и статики, уменьшая статическую и динамическую перегрузку тек мышц, в которых локализуется боя;

Практическая значимость:

1. Разработанные электромиографические критерии биоэлектрической
активности гиповозбудимой мышцы-агониста и гипервозбудимых других
мышечных групп (синергисты, антагонисты и др.) позволяют диагностировать
атипичный моторный паттерн, варианты его развития и степень выраженности
его атипичноста.

2. Установленные векторно-электромиографические критерии
атипичного моторного паттерна позволяют: а) определить значимость
гиповозбудимого агониста и компенсаторное развитие гиперактивности других
групп мышц; б) прозести их экспресс-диагностику; в) разработать
дифференцированные методы нейромоторного переобучения пациента
двигательным навыкам с использованием визуальной биологически обратной
связи по полученным векторным электромиограммам.

3. Разработанные клинические, визуальные и компьютерно-
топографические критерии неоптимальности динамики (в виде нарушения
последовательности включения регионов позвоночника и конечностей в
движение) позволяют выявить локализацию гиповозбудимого агониста( в
регионе, имеющем ограничение движения) и варианты развития его
динамической компенсации в виде гиперактивности других мышечных групп (в
регионе, выполняющем движение с опережением).

4. Установленные клинические .визуальные и компьютерно-
топографические критерии неоптимальности статики пациента( в виде —
«остановленного падения» его тела) позволяют выявить локализацию
расслабленного агониста (в регионе позвоночника и конечностей
формирующих данное падение тела) и варианты развития его статической
компенсации в виде укорочения других мышц (в регионе, останавливающем
«падение тела»).

5. Разработанные рентгенологические критерии патобиомеханических изменений позвоночных двигательных сегментов позволяют определить функциональные блоки , как этапы остановки нормального эндоритма спиралевидного движения, дифференцировать их от других вариантов асимметричного положения позвонков при органических заболеваниях, а также обосновать дифференцированное проведение мануальной терапии, направленной на восстановление данного остановленного движения.

6. Предложенный комплекс методов мануальной терапии включает разрешение функциональных блоков позвоночных двигательных сегментов, иннервирующих мышцу-агонист (дифференцированные в зависимости от направления их остановленного движения), усиление расслабленных мышц-агонистов и восстановление их возбудимости (дифференцированное в зависимости от источника гипоафферентации), расслабление укороченных гиперреактивных мышц и снижение их возбудимости (дифференцированное в зависимости от степени выраженности клинических проявлений болевых мышечных синдромов), нейромоторное переобучение двигательного стереотипа (дифференцированное в зависимости от варианта атипичного моторного паттерна).

Внедрение. Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику неврологических отделений 1-й и 2-й муниципальных клинических больниц г.Новокузнецка, реабилитационного отделения государстееного научно-исследовательского центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН, Алтайского вертебро — неврологического лечебно-диагностического центра, Екатеринбургского лечебно-диагностического центра для детей и подростков, реабилитационного отделения ревмаклиники г.Бад-Брамштедта (Германия), реабилитационного отделения университетской клиники г. Вены (Австрия).Кроме того результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс кафедры невролопли с курсом традиционной медицины Новокузнецкого ГИДУВа, кафедры неврологии, нейрохирургии и генетики Читинского мединститута, кафедры анатомии Иркутского мединститута, кафедры педиатрии Санкт-Петербургской академии постдипломного

образования, кафедры безлекарственной медицины Красноярского мединститута, кафедры валеологии Нижегородского строительной академии .

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и
обсуждены на областной конференции «Мануальная терапия в
артровертеброневрологии» г. Новокузнецк (1990), краевой конференции
«Реабилитация больных с заболеваниями переферической нервной системы»,
(г. Кисловодск, 1990), на I и II международных конгрессах вертеброневрологов
(Казань, 1991, 1992), на краевой конференции «Мануальная терапия при
висцеральной патологии» (Кисловодск, 1992), на X международном конгрессе
по мануальной медицине (Брюссель, 1992), на V областной Дальневосточной
конференции по проблемам мануальной терапии (Благовещенск, 1993), на V
международном симпозиуме по промышленным мышечно-скелетным
нарушениям (Прага, 1993), на I Украинской конференции «Народная и
нетрадиционная медицина и пути ее развития» (Полтава, 1993), на
межреспубликанской конференции «Теоретические и клинические аспекты
миофасциальной боли» (Кисловодск, 1994), на I международном конгрессе
«Традиционная медицина»( Москва, 1994), Всероссийской конференции по
актуальным вопросам вертеброневрологии {Москва, 1994), на I

международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), на VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), на I международном конгрессе по мануальной медицине (Вена, 1995), На II международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Астрахань, 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 научных труда (в том числе, одна монография и одна глава в руководстве по мануальной медицине, изданном в США на английском языке) , получен приоритет на 5 авторских свидетельств.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 299 страниц машинописного текста и состоит из , введения.обзора литературы , 5 глав собственных гсследований, заключения , практических рекомендаций. Список литературы состоит из 265 источников, из них 76 — на инностранных языках. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 29 рисунками.