Нейродистрофические синдромы при остеохондрозе позвоночника

Вертеброгенный нейродистрофический синдром (ВНДС) – это комплекс морфологических изменений в мышцах, связках, суставах, костях конечностей плечевого и тазового пояса, связанных с нарушением двигательного стереотипа позвоночника при его заболеваниях и проявляющихся клинически хроническими болями, а также вегетативно-сосудистыми ирритационными симптомами и вторичными туннельными плексопатиями или невропатиями.

Экстравертебральные нейродистрофические проявления (нарушения) могут возникать и манифестировать клинически на любой стадии рефлекторных, корешковых и сосудистых проявлений вертебральной патологии. Нередко они являются составляющими (!) единого дистрофического процесса в организме, как это часто бывает, например, при первичном [деформирующем] остеоартрозе, ревматоидном артрите, а также гормональной спондилопатии.

Длительное течение мышечно-тонических вертеброгенных реакций в мышцах спины и конечностей, а также наличие патологических импульсов от патологически измененных позвоночных двигательных сегментов вследствие патологии дисков, фасеточных суставов, межпозвонковых связок и мышц (то есть спондилопериартроз) приводит к хронической импульсации с формированием на уровне сегментарного аппарата спинного мозга группы взаимовозбуждающих нейронов, которые составляют генератор патологически усиленного возбуждения, способный активироваться из спазмированных, перегруженных в результате нарушения двигательного стереотипа мышц, связок, суставов, из поврежденных болезнями внутренних органов (к напримеру, периартроз плечевого сустава у пациентов, перенесших инфаркт миокарда; что является проявлением висцеро-вертебро-радикулярного синдрома).

Патологическая импульсация из позвоночных двигательных сегментов и спинномозговых сегментов через спиноталамический и спиногипоталамический пути достигает высших трофических центров в ЦНС, что означает образование патологической системы, которое через эфферентное звено реализует нейродистрофический процесс, а также поддерживает хронический болевой синдром. В любом случае, помимо участия высших трофических (т.н. надсегментарных) центров в развитии эктстравертебральных нейродистрофических проявлений, последние развиваются обязательно в условиях вегетативно-сосудистой диcрегуляции на сегментарно-периферическом уровне с нарушением нейротрофического обеспечения энтезисов, околосуставных мышц и фиброзных тканей, что при длительном течении приводит к нарушению трофики самого сустава.

Отличительной чертой ВНДС является характерный для него патологический вертебро-мембральный континуум, который характеризуется определенной последовательностью клинических этапов: (1) начальные выраженные боли в позвоночном функциональном сегменте (например, боль в области поясницы), которые продолжаются несколько лет; (2) изолированное поражение сустава или периартикулярных структур на одной конечности, анатомически и функционально связанной пораженным позвоночным сегментом (а не поражение множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при ревматических заболеваниях); также для ВНДС характерна гомолатеральность поражения сустава или периартикулярных структур сустава со стороны дорсалгии и рефрактерность к фармакологическим методам лечения.

Лечение ВНДС. Согласно современным представлениям указанный синдром требуют назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, хондропротекторов, лечебных блокад анестетиками, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, мануальной терапии, рефлексотерапии и т.д. Причем, помимо воздействия на периферические нейродистрофически измененные структуры, обязательно воздействие на источник патологической импульсации – на позвоночные двигательные сегменты (с помощью перечисленных ранее средств). 

Нейродистрофические синдромы при остеохондрозе позвоночника

Остеохондроз и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

Общая часть

К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника относят остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез, хрящевые узлы тел позвонков, спондилоартроз .

Остеохондроз позвоночника – полифакторное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска, приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Тем не менее, в литературе отсутствует единое определение существа понятия остеохондроз, а в иностранной литературе распространен синдромальный подход, при котором понятие боль в спине (back pain) применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко без уточнения их этиопатогенетической составляющей.

В более широком смысле в клинической практике понятие остеохондроз включает в себя собственно остеохондроз (как первичное поражение пульпозного диска), деформирующий спондилез, хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков и спондилоартроз, поскольку, как правило, имеются тесные патогенетические связи между этими состояниями. В том случае, если отсутствуют данные за собственно остеохондроз (как первичное поражение диска) и при этом выявляются как отдельная патология спондилез, или спондилоартроз говорить об остеохондрозе в собирательном смысле некорректно, а необходимо использовать соответствующие поражению термины. В дальнейшем в тексте термин остеохондроз будет использоваться, как правило, в собирательном смысле.

Хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков образуются в результате выпадения дистрофически измененного студенистого ядра межпозвонкового диска через фиброзное кольцо, поврежденное в результате дистрофии или травмы.

Деформирующий спондилез представляет собой проявление изношенности, возрастные изменения позвоночника в виде краевых остеофитов (костных разрастаний) тел позвонков вследствие первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового диска.

Спондилоартроз представляет собой дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых (фасеточных) суставов.

Течение заболевания хроническое, как правило, с периодами обострений. Факторами, провоцирующими обострения остеохондроза, наиболее часто выступают поднятие и перенос тяжестей, переохлаждение, стресс, травма.

Клиническая картина остеохондроза позвоночника проявляется такими признаками, как:

• Местные и отраженные боли в области спины (дорсалгии), шеи, надплечья, в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
• Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей.
• Искривление и ограничение подвижности позвоночника (блокада позвоночно-двигательного сегмента).
• Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые, дистрофические изменениями.
• Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени.
• Нарушения чувствительности.
• Парезы (слабость в мышцах вплоть до паралича), как правило, атрофические, со снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями мышц рук и/или ног. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений спинного мозга.

Клинические синдромы остеохондроза делят на рефлекторные и компрессионные. Нередко наблюдается их сочетание. Рефлекторные синдромы (синдромы раздражения) развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, что через центральные механизмы вызывает рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические нарушения. Компрессионные синдромы (синдромы выпадения) являются следствием сдавления, чаще всего грыжей диска, корешков спинного мозга (радикулопатия), самого спинного мозга (миелопатия), сосудов спинного мозга, конского хвоста. Для них характерны явления выпадения чувствительности на конечностях и теле, развитие парезов в мышцах рук и/или ног, нарушения мочеиспускания. В настоящей статье не будут рассматриваться компрессионно-сосудистые синдромы с поражением спинного мозга (миелопатии, нарушения спинального кровообращения).

Диагностика осуществляется на основе детального анализа клинической картины и сопоставления её с данными рентгенографии позвоночника (спондилографии), магнитно-резонансной томографии. Для дистрофических поражений позвоночника характерно нередко наблюдающееся несоответствие между выраженностью процесса по данным спондилографии или МРТ и выраженностью клинических проявлений. К тому же, более чем в 50% случаев не удается с точностью установить источник боли.

Терапию обострений спондилогенных болевых синдромов проводят с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии и массажа, постизометрической релаксации и мануальной терапии, лечебной физкультуры, паравертебральных блокад, вытяжения. В случае развития выраженного, не поддающегося лечению болевого синдрома, пареза в ногах, нарушений мочеиспускания рассматривают возможность хирургического лечения.

Эпидемиология

Острые вертеброгенные боли той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие, вертеброгенные боли длительностью 3 дня и более.

Больные остеохондрозом позвоночника составляют более 50% от всех пациентов с патологией позвоночника, и более 30% от всех пациентов неврологических отделений. Рефлекторные болевые синдромы составляют около 85% болевых проявлений остеохондроза, а компрессионные (радикулопатии) около 15%.

По данным American Pain Society у более чем 85% пациентов, обратившихся за первичной помощью по поводу боли в спине, не удается выявить точную причину боли – заболевание или аномалию развития позвоночника. По данным того же общества при первичном обследовании пациентов с болями в спине только в малом проценте случаев выявляются следующие специфические заболевания: опухоли в 0,7% случаев, компрессионные переломы 4%, спинальные инфекции 0,01%, анкилозирующий спондилит 0,3 — 5%, стеноз спинномозгового канала 3%, синдром конского хвоста (как правило вызванный массивной задней грыжей диска или выпавшей грыжей диска) 0, 04%.

• Классификация
  • Патогенетическая классификация вертеброгенных синдромов
    • Компрессионные синдромы, т.е. синдромы, обусловленные сдавлением той или иной степени корешков спинного мозга, спинного мозга, сосудов, снабжающих корешок или спинной мозг. В зависимости от пораженной структуры выделяют:
      • Корешковые синдромы или радикулопатии.
      • Спинальные синдромы.
      • Сосудистые синдромы.
    • Рефлекторные синдромы, т.е. синдромы, вызванные патологической импульсацией из пораженных сегментов позвоночника. Рефлекторные синдромы локализующиеся в области позвоночника носят название вертебральных, проявляющиеся в шее и руке цервикомембральных, проявляющиеся в пояснице, тазу и ноге пельвиомембральных.
    • Нервно-сосудистые синдромы, т.е. связанные с развитием патологической локальной сосудистой дистонии.
    • Мышечно-тонические синдромы, т.е. характеризующиеся местными нарушениями мышечного тонуса, как правило в виде его повышения.
    • Нейродистрофические синдромы, т.е. обусловленные развитием дистрофии фиброзных и мышечных тканей, наиболее часто в местах прикрепления сухожилия к кости (нейроостеофиброз).
  • Клинико-патогенентическая классификация синдромов остеохондроза (Попелянский Я.Ю.)
    • Синдромы шейного остеохондроза
      1. Рефлекторные синдромы.
         1. Вертебральные синдромы.
            1. Острая и подострая субокципитокраниалгия.
            2. Синдром нижней косой мышцы головы.
            3. Острые и хронические цервикалгии.
         2. Цервикомембральные синдромы.
            1. Синдром передней лестничной мышцы.
            2. Синдром средней лестничной мышцы.
            3. Синдром мышцы, поднимающей лопатку.
            4. Синдром малой грудной мышцы.
            5. Плече-лопаточный периартроз.
            6. Синдром плечо-кисть.
            7. Эпикондилез (эпикондилит).
            8. Вторичные компрессионные (туннельные) синдромы нервов шеи и руки.
            9. Нейроваскулярные синдромы.
               1. Дистонический синдром позвоночной артерии.
               2. Стеноскапулия (синдром Персонейдж-Тернера, боли в лопаточной области).
      2. Компрессионные синдромы.
         1. Корешковые синдромы.
         2. Спинальные синдромы.
            1. Синдром медианной срединной двухсторонней вентральной компрессии.
            2. Синдром односторонней вентролатеральной компрессии.
            3. Острые нарушения спинального кровообращения.
            4. Хронические нарушения спинального кровообращения (миелопатии).
         3. Краниалгические и церебральные синдромы, связанные с компрессией позвоночной артерии и периферических нервов.
      • Рефлекторные синдромы.
        • Вертебральные синдромы.
          • Дорсалгии (грудные прострелы).
        • Мышечно-тонические торакальные синдромы.
        • Нейродистрофические и нейрососудистые торакальные синдромы.
        • Вегетативно-ирритативные висцеральные синдромы.
        • Вертеброгенные боли в области сердца.
          • Пекталгия.
      • Компрессионные синдромы.
        • Синдромы спинальной компрессии.
        • Расстройства спинального кровообращения.
        • Синдромы компрессии корешков и межреберных нервов.
      1. Рефлекторные синдромы.
         1. Вертебральные синдромы.
            1. Люмбалгия (острая (люмбаго, прострел), подострая, хроническая).
            2. Деформации поясничного отдела позвоночника.
               1. Фиксированный поясничный кифоз и сглаженность поясничного лордоза.
               2. Фиксированный поясничный лордоз и гиперлордоз.
               3. Фиксированный поясничный ишиалгический сколиоз.
            3. Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофические синдромы.
         2. Пельвиомембральные синдромы.
            1. Мышечно-тонические синдромы таза
               1. Синдром малой ягодичной мышцы.
               2. Средней ягодичной мышцы.
               3. Синдром грушевидной мышцы.
            2. Мышечно-тонические синдромы ноги.
               1. Мышечно-тонические нарушения в абдукторах бедра.
               2. Аддукторный синдром.
               3. Тонические нарушения в ишиокруральных мышцах бедра.
               4. Тонические нарушения в передней большеберцовой мышце.
               5. Крампи.
            3. Рефлекторные сосудистые синдромы.
               1. Дистония с преобладанием вазоспазма.
               2. Дистония с преобладанием вазодилатации.
               3. Локальные экстравертебральные компрессионные и рефлекторные вазодистонии.
               4. Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты.
      2. Компрессионно-ишемические синдромы.
         1. Корешковые синдромы.
            1. Компрессия корешка S1.
            2. Компрессия корешка L5.
            3. Компрессия корешка L4 и верхнепоясничных корешков.
            4. Би- и полирадикулярные поражения.
            5. Компрессионные и рефлекторно-сосудистые поражения конского хвоста и спинного мозга.
         2. Корешково-спинальные синдромы.
            1. Корешковые инсульты.

      Этиология и патогенез

      Вопросы этиологии и патогенеза дегнеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и болей в спине окончательно не решены.

      • Этиологические факторы остеохондроза позвоночника
        • Преждевременное старение и изношенность межпозвонковых дисков.
        • Зависимость от возраста. Имеется прямая положительная зависимость частоты клинических проявлений остеохондроза от возраста. По данным Попелянского Я. Ю.(2003): в возрасте до 20 лет синдромы остеохондроза выявлены у 5,7%, 21 – 30 лет — 17%, 31 – 40 лет – 48%, 41 – 50 лет — 71%, 51 – 60 лет — 74%. Старше 60 лет — 80%.
        • Роль микро и макротравмы, профессиональных факторов. Роль прямой травмы с разрывом диска имеет как провоцирующее, так и патогенетическое значение. Дебют поясничного остеохондроза чаще возникает после поднятия тяжести, обострение чаще после неловкого движения.
        • Формирование неправильного мышечного двигательного стереотипа, который приводит к механической перегрузке соответствующих компонентов межпозвонкового сегмента.
        • Факторы эмбриогенеза диска, в частности, аномальное развитие внутреннего слоя межпозвонкового диска.
        • Костные аномалии развития позвоночника. Имеют как непосредственное, так и предрасполагающее влияние. У детей с вертебральными болями по данным Попелянского Я. Ю. в 91% случаев находят аномалии развития позвоночника и нестабильность позвоночных сегментов. Среди костных аномалий развития позвоночника наибольшее клиническое значение имеют следующие:
          • Нарушения тропизма межпозвонковых суставов

          Патогенез остеохондроза позвоночника складывается из развития дегенеративных изменений межпозвонковых дисков (протрузии и грыжи диска), тел позвонков (образование остеофитов), межпозвонковых суставов (спондилоартроз), и раздражения и/или сдавления ими связок, корешков спинномозговых нервов, мышц, суставов, дурального мешка, спинного мозга, корешков конского хвоста с развитием компрессионных и рефлекторных синдромов.

          Позвоночник – орган опоры, движения и защиты, состоящий из сегментарно организованных костных и соединительнотканных структур, статодинамическая функция которых обеспечивается рессорным и нервно-мышечным аппаратом.

          Два смежных позвонка вместе с соединяющими их диском, фиброзными образованиями (капсула суставов, связки) и межпозвонковыми мышцами составляют один двигательный сегмент позвоночника (Schmorl G., Junghans H., 1932) — позвоночно-двигательный сегмент (ПДС).

          На рисунке показано строение поясничного позвоночно-двигательного сегмента, в основном его костно-хрящевой части, что минимально необходимо знать для понимания дальнейшего материала.

          Поясничный позвонок, диск, двигательный сегмент без связочных элементов: а — межпозвонковый диск (вид сверху)
          б — позвоночный сегмент (вид сбоку)
          в — поясничный позвонок (вид сверху)
          г — позвоночный сегмент (вид сзади)

          1 — верхний суставной отросток (proc. articularis superior); 2 — пульпозное (студенистое) ядро (nucleus pulposus); 3 — фиброзное кольцо (annulus fibrosus); 4 — межостистая мышца (m. interspinalis); 5 — ножка дужки позвонка (pediculus arcus); 6 — краевая каемка тела позвонка (limbus); 7 — гиалиновая пластинка (planum hyaline); 8 — поперечный отросток (proc. transversus); 9 — боковой карман (recessus lateralis); 10 — нижний суставной отросток (proc. articularis inferior); 11 — дужка позвонка (arcus vertebrae); 12 — межпоперечные мышцы (mm. Intertransversarii); 13 — позвоночное отверстие (foramen vertebrale); 14 — остистый отросток (proc. spinosus); 15 – межпозвоночное (межпозвонковое) отверстие (foramen intervertebrale).

          Далее представлены особенности развития отдельных форм дегенеративных изменений.

          Деформирующий спондилез является следствием первичных дистрофических изменений фиброзного кольца с отторжением его наружного слоя от костной краевой каемки тела позвонка. Студенистое ядро при движениях оттесняет измененное фиброзное кольцо в сторону, что усиливает нагрузку на края тел позвонков и приводит к натяжению передней продольной связки. Как следствие в местах усиленной нагрузки образуются спондилотические костные разрастания — остеофиты (усы, клювы). Впоследствии образуются соединения смежных позвонков — фиброзные и костные, приводящие к образованию анкилоза (неподвижности).

          В основе остеохондроза позвоночника лежит первичное поражение пульпозного ядра, приводящее к высыханию, некрозу ткани, потери тургора ядра с образованием полости с крошкообразным содержимым в центре ядра. Затем происходит секвестрация и фрагментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушением и выпячиванием волокон в угол между телом позвонка и передней продольной связкой. Следующим этапом происходит уплотнение (склерозирование) подхрящевых (замыкательных) пластинок тел позвонков с распространением склероза вглубь тела, развитием кистоподобных изменений, уменьшением высоты тела позвонка.

          Эндоскопическая картина при язве желудка. Вокруг язвы слизистая слегка гиперемирована.Эндоскопическая картина при язве 12-перстной кишки. Слизистая кишки отёчна и эрозирована.