Нефротический синдром при системных васкулитах

НС при системной красной волчанке— системном аутоиммун­ном поражении соединительной ткани и сосудов — одно из проявлений заболевания. Чаще болеют девочки.

Данные В.И.Карташовой (1983), основанные на 20-летних наблюдениях 207 детей с СКВ, свидетельствуют о высокой ча­стоте развития НС (67,8%).

Дебют НС протекает чаще бурно — с гематурией, артериаль­ной гипертензией, нарушением функции почек. Гематурия при волчаночном нефрите, по мнению большинства авторов, не имеет прогностического значения. НС отличается неблагопри­ятным прогнозом. Признаки поражения других органов и сис­тем проявляются отчетливо с первых недель заболевания. При этом заболевании характерен полиморфизм клинических при­знаков (симптомы интоксикации, лихорадка, снижение массы тела, кожные высыпания, полисерозиты, висцериты, артриты, кардиты, артралгии, миозиты, поражения нервной системы, ге-патомегалия, синдром Рейно, дистрофические изменения кожи). Характер кожных высыпаний различен (от пятнистых до геморрагических). Эритема лица в виде «бабочки», так на­зываемая «волчаночная бабочка», бывает отчетливо выражена с первых дней или в дальнейшем течении заболевания, особенно после инсоляции.

Лабораторные и иммунологические данные указывают на высокую степень активности патологического процесса. Часто устанавливают лейкопению, анемию, тромбоцитопению.

Достоверно для данного заболевания наличие LE-клеток, антинуклеарного фактора, антител к ДНК., анти-ДНК, ядерным антигенам, ДНК содержащих иммунных комплексов.

При морфологическом исследовании устанавливают специфи­ческие черты волчаночной нефропатии («проволочные петли», фибриноидный некроз, кариорексис, гиалиновые тромбы, гема-токсилиновые тельца) и неспецифические (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический ГН, тубулоинтерстициальные изменения, нефросклероз).

Диагноз волчаночного нефрита с НС облегчается при нали­чии поражения кожи (высыпания на коже, эритема лица с пре­имущественной локализацией на скулах, переносице, крыльях носа — «волчаночная бабочка»), суставов, полисерозита, висцерита, синдрома Рейно, обнаружения LE-клеток, антинуклеарного фактора, антител к ДН К и др.

Диагноз трудно поставить при постепенном развитии люпус-нефрита и неотчетливо выраженных признаках системного по­ражения. Особую значимость для диагноза приобретает, помимо иммунологического исследования, проведение биопсии почки для установления морфологической картины нефропатии, отра­жающей специфические и неспецифические черты.

Лечение. При волчаночном нефрите применяют 4-компонентную схему Kincaid—Smith, пульс-терапию метилпреднизолоном, циклофосфаном, плазмаферез, гемосорбцию. У взрослых паци­ентов пульстерапия метилпреднизолоном применяется в клас­сическом варианте — 1 г внутривенно капельно в течение трех дней с последующим переходом на пероральный прием преднизолона. У детей с волчаночным неф­ритом используют метилпреднизолон в дозе 25—30 мг/кг. Составной частью лечения волчаночного нефрита остаются цитостатики (циклофосфан, хлорбутин, азатиоприл, циклоспо­рин) в комбинации с ГК. Благодаря применению плазмафере­за улучшился прогноз волчаночного нефрита. В настоящее вре­мя плазмаферез сочетают с пульс-терапией метилпредом 15—20 мг/кг и/или циклофосфаном 5—12 мг/кг, которые прово­дят ежедневно в течение 3 дней, затем 2 раза в неделю в течение 3—4 нед, одновременно назначая ежедневную гипотензивную, антибактериальную и гепаринотерапию.

Течение волчаночного нефрита с НС -— подострое (быстро прогрессирующее) и хроническое (рецидивирующее, персисти-рующее, прогрессирующее).

Люпус-нефрит с НС у детей протекает, как правило, тяжело, в основном определяя неблагоприятный прогноз и исход забо­левания.

Нефротический синдром при геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна—Геноха).Около 50% детей с васкулитом Шенлейна—Геноха имеют проявления гломерулонефрита. Нефрит при болезни Шенлейна—Геноха проявляется гематурией, гематурией с протеинурией до 1 г/сут, чистым или смешанным (с гематурией или/и артериальной гипертензией) НС.

НС при геморрагическом капилляротоксикозе (васкулите Шенлейна—Геноха) встречается у детей в 20—30% от всех случаев развития почечного синдрома. Характерны клинические проявления НС с гематурией, реже диагностируют чистый НС и смешанный с гипертензией. Нефрит может быть изолирован­ным или сочетаться с кожными, суставными, абдоминальными проявлениями, выявляться в дебюте или дальнейшем течении болезни Шенлейна—Геноха. Почечный синдром нередко пред­шествует другим синдромам болезни. У части детей иногда пре­обладает позднее поражение почек с НС. Признаки поражения почек иногда появляются вновь после, казалось бы, полного выздоровления от болезни Шенлейна—Геноха. При развитии НС выявляют морфологическую картину мезангиопролиферативного, мембранозно-пролиферативного, ФСГС, экстра­капиллярного с полулуниями и фибропластического ГН, IgA-нефропатии. В 30% случаев нефрит Шенлейна—Геноха протекает как гломерулонефрит с полулуниями.

Функциональное состояние почек при нефрите Шенлейна— Геноха длительное время остается сохранным. При подостром экстракапиллярном ГН констатируют развитие почечной недо­статочности уже с дебюта с прогрессированием в терминаль­ную уремию за несколько месяцев от начала заболевания, при фибропластической трансформации — медленное прогрессиро-вание в ХПН.

Диагностика типичных вариантов геморрагического васкули-та с кожными, суставными, абдоминальными проявлениями не представляет трудности.

В случае возникновения НС с помощью биопсии почки оп­ределяют его морфологический вариант.

Лечение проводят с обязательным соблюдением принципа индивидуального подхода к каждому ребенку, оно заключается в соблюдении постельного режима, диеты, патогенетической терапии.

При возникновении НС или гематурии с протеинурией I г/сут мы используем преднизолон 2—1 мг/(кг-сут) в комбинации с гепарином, курантилом, высокая эффективность которых под­тверждена и другими авторами. Продолжительность терапии 3—6 мес.

Антикоагулянты назначают с дебюта почечного синдрома. Разовую дозу гепарина (100—150 ЕД/кг) вводят 4 раза внутри­венно капельно, подкожно или внутримышечно. Возможен дальнейший переход на введение гепарина методом электрофо­реза на область почек 1 раз в день. Курс гепаринотерапии варьирует от 4 до 6—8 нед и более. Кроме антикоагулянтной те­рапии, следует использовать дезагреганты (курантил, тиклид, аспирин, трентал) — продолжительностью 4—8 нед.

При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов при гормонорезистентных вариантах показано назначение цитостатиков (азатиоприна, хлорбутина, циклофосфана в комбинации с глюкокор-тикоидной, антикоагулянтной, антиагрегантной терапией).

Многие нефрологи рассматривают плазмаферез как перспек­тивный экстракорпоральной метод лечения капилляротоксиче-ского нефрита. При быстро прогрессирующем экстракапилляр­ном нефрите Шенлейна—Геноха используют плазмаферез в синхронизации с пульс-терапией метилпреднизолоном и/или циклофосфаном.

Антибиотики следует назначать при наличии очагов бактери­альной инфекции (например, хронического тонзиллита с высе­вом гемолитического стрептококка), в случаях отсутствия ин­фекции их применение нецелесообразно.

Присоединение почечного синдрома с НС ухудшает течение заболевания. Присоединение НС с гематурией, гипертензией, нарушением функции почек делает отдаленный прогноз для больных неблагоприятным.

ГН при геморрагическом васкулите чаще приобретает хрони­ческое рецидивирующее течение, реже персистирующее или прогрессирующее, быстро прогрессирующее течение. Наблюда­емые неблагоприятные исходы связаны также и с осложнения­ми: кишечное кровотечение, инвагинация с перфорацией ки­шечника и перитонитом, ОПН, ХПН.

Нефротический синдром при синдроме Гудпасчера. Синдром Гудпасчера (геморрагический пульмоноренальный синдром, легочная пурпура и нефрит, некротический гломерулит с ге­моррагическим альвеолитом), описанный в 1919 г. Э.Гудпасчером, проявляется чаще у мужчин клиникой быстро прогресси­рующих гломерулонефрита, поражения легких с кровохарканьем, анемии. В основе его развития лежат аутоиммунные меха­низмы, образование антител к базальной мембране клубочка. В детском возрасте диагностируют редко. При классическом варианте болезни вначале возникают признаки поражения лег­ких в виде геморрагического альвеолита, затем почек, анемии. Возможно развитие НС с прогрессированием почечной недо­статочности.

Диагноз основывается на следующих данных: клинико-рентгенологической картине поражения легких и почек, иммуноло­гических данных (в том числе выявлении антител к базальной мембране) и нефробиопсии. Морфологическая картина пора­жения почек характеризуется мембранозно-пролиферативным, пролиферативным экстракапиллярным с полулуниями ГН, склерозом и гиалинозом гломерул, фибриноидным некрозом капилляров.

В лечении применяют глюкокортикоиды, цитостатики, пульс-терапию метилпреднизолоном. Считается, что к антикоагулянтной терапии следует подходить осторожно из-за возмож­ности легочного кровотечения. Прогноз — крайне неблагоприятный, исход — летальный в результате развития терминальной почечной недостаточности и легочного кровотечения. В литературе описаны случаи ремис­сии заболевания.

Нефротический синдром при узелковом периартериите(некро­тическом ангиите, болезни Куссмауля—Мейера, полиартерии­те, узелковом панартериите) у детей встречается редко. НС при данном заболевании диагностируют редко.

Возникновение НС может быть в дебюте или финале болез­ни, единственным проявлением или в сочетании с другими клиническими вариантами. Поражение почек протекает в виде некротизирующего артериита сосудов среднего калибра и оча­гового или диффузного ГН. Характерны аневризмы и тромбозы сосудов. Выявляют различные морфо­логические формы ГН (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический, гломерулосклероз и гиалиноз).

Чаще болеют мальчики. В клинической картине характерны мышечные и абдоминальные боли, высокая лихорадка, стой­кий синдром артериальной гипертензии, кожные высыпания, подкожные и внутрикожные узелки по ходу сосудов. Начало НС может быть постепенным или манифестным с проявлени­ями ОПН. Протеинурия — различной степени выраженности с гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией. Абдоминальный болевой синдром связан с острыми сосудистыми язвами желуд­ка, кишечника с перфорацией или кровотечением из них. Об­наруживают поражение сердца, легких, печени, полирадикуло-невриты, ангиопатию сетчатки. Для заболевания типичны ане­вризмы, тромбоз сосудов.

Диагноз ставят на основании клинико-лабораторных, имму­нологических данных, подтверждающих степень активности системного васкулита. Обязательно исследование функции по­чек с использованием радиоизотопных методов.

Проведение пункционной биопсии почки опасно из-за воз­можных осложнений (разрыв аневризмы и др.). Информатив­ными оказываются данные биопсии кожи, мышц.

Течение узелкового периартериита с НС может быть острым, хроническим, подострым. Встречаются осложнения: кровотече­ния желудочно-кишечные, легочные, почечные, перитонит, ДВС-синдром, ОПН, ХПН, инфекции, некрозы кожи и слизи­стых оболочек, гангрена конечностей.

Лечение. Назначают глюкокортикоиды и цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, 6-меркаптопурин), антибактериаль­ные и гипотензивные препараты, антикоагулянты. При узелко­вом периартериите глюкокортикоиды целесообразно назначать в дозе 1 мг/кг продолжительностью 18—24 мес в ранние сроки болезни до формирования тяжелой артериальной гипертензии. Пульс-терапию цик-лофосфаном проводят чаще при быстро прогрессирующем гло­мерулонефрите. Временный эффект отмечается при проведе­нии плазмафереза с противовирусной терапией. Прогноз заболевания — неблаго­приятный, особенно в случае возникновения НС.

Нефротический синдром при гранулематозе Вегенера.При гра­нулематозе Вегенера (гранулематозно-некротизирующем васкулите) поражаются в основном мелкие сосуды верхних дыха­тельных путей, легких, почек, глазной орбиты, реже других органов. Чаще болеют мальчики старшего возраста. В клиниче­ской картине гранулематозного васкулита доминируют призна­ки язвенно-некротического поражения верхних дыхательных путей (синуситы, изъязвление слизистой оболочки носа, пер­форация носовой перегородки, поражение гортани, глотки, глазной орбиты).

Поражение почек может протекать в виде НС, нередко с ге­матурией и прогрессированием в ОПН и ХПН. В случаях развития НС выявляется картина некротизирующего гломерулита, мембранозно-пролиферативного, экстракапиллярного с полулуниями ГН, гломерулосклероза, микроинфарктов. В сыворотке крови пациентов обнаруживают антитела к цитоплазме нейтрофилов. Поражение почек ухуд­шает прогноз.

Диагноз основывается на клинике системного язвенно-некро­тического поражения верхних дыхательных путей, легких, почек, а также на лабораторных, функциональных, иммунологических данных. Важным для диагностики является проведение биопсии слизистых оболочек носа, рта, глотки и почек.

Лечение. Показаны комбинированная 4-компонентная тера­пия с плазмаферезом; пульс-терапия циклофосфаном. Исполь­зуются сочетания преднизолона и циклофосфана, реже преднизолона и азатиоприна, хлорбутина, метотрексата. При гранулематозе Вегене­ра с поражением почек рекомендуют сочетанное применение глюкокортикоидов 1 — 1,5 мг/кг и циклофосфамида 2 мг/кг про­должительностью до 8 мес — 2—3 лет Плазмаферез показан пациентам с гранулематозом Вегенера, протекающим с быстро прогрессиру­ющим нефритом.

При ХПН проводят гемодиализ и трансплантацию почки. Прогноз НС при гранулематозе Вегенера серьезный, зависитот своевременного и адекватного лечения. Возможно выздо­ровление.

Нефротический синдром при дерматомиозите— диффузном заболевании соединительной ткани, протекающем с пораже­нием кожи, скелетной и гладкой мускулатуры, считается казу­истикой. В настоящее время дерматомиозит часто обозначают термином «идиопатические воспалительные миопатии».

Диагноз дерматомиозита основывается на характерных изме­нениях кожи (отек и эритема периорбитальная на лице, шее, конечностях); мышц (прогрессирующая мышечная слабость, миалгия, оссифицирующий миозит, дисфагия), лихорадке. Диагностическую ценность приобретают повышенная актив­ность сывороточных мышечных ферментов, данные электро­миографического исследования, биопсии кожи, мышц, почек. Особенностью детского дерматомиозита является развитие васкулитов и кальциноза.

В терапии используют длительные курсы глюкокортикоидных, цитостатических препаратов. Глюкокортикоиды считают средством выбора для детей и взрослых пациентов с дермато-миозитом. Доза преднизолона составляет 2 мг/кг у детей и взрослых При кальцинозе кожи, подкожной клетчатки, мышц применяют трилон Б (CaNa2 ЭДТА) внутривенно или методом фонофореза. Курсы плазмафереза предупреждают прогрессирование заболевания.

Нефротический синдром при склеродермии(склеродермиче-ской группе болезней, системном прогрессирующем склерозе, дерматосклерозе).

Выделяют истинную склеродермическую почку и нефрит. Клиника нефрита с НС чаще выявляется че­рез несколько лет от начала склеродермии. Следует учесть, что при лечении систем­ной склеродермии D-пеницилламином как осложнение терапии возникает НС с морфологической картиной мембранозного, мембранозно-пролиферативного ГН. При склеродермической нефропатии выявляют фибриноидный некроз артериол, склероз и гиалиноз клубочков, фиброз интерстиция.

Лечение. Применяют длительно комбинированную глюкокортикоидную и цитостатическую

терапию, плазмаферез. Про­гноз НС при системной склеродермии — серьезный.