Нефротический синдром клинические рекомендации 2015
Клинические рекомендации (нефротический синдром) – это описание возможных вариантов лечения патологического процесса, которые могут изменяться в зависимости от того, что стало причиной развития заболевания. Данный термин в медицине является комплексом симптомов, который возникает при поражении почек.
Главным признаком нефротического синдрома выступает выраженной степени протеинурия. Также у пациента отмечается нарушение белково-липидного обмена, появляются отеки, отмечается нарастание гипоальбуминемии, диспротеинемии, гиперлипидемии. Рассмотрим более детально, какие имеет нефротический синдром клинические рекомендации 2016.
Клинические рекомендации
Лабораторно-клинический комплекс симптомов характеризуется существенным снижением уровня белка в организме, при этом отмечается увеличение индекса протеинов в составе урины, при этом одновременно в крови происходит падение концентрации альбуминов, повышается содержание фосфолипидов, триглицеридов и холестерина.
При проведении лечения в амбулаторных условиях основной задачей врача является достижение полной либо же частичной ремиссии патологии. Медицинские мероприятия направлены на устранение сопутствующих симптомов в виде отечности и артериальной гипертензии. Совместно проводится профилактика осложнений (нарушения электролитного баланса, инфицирование организма, нефротический криз).
Проявление нефротического синдрома у пациентов детского возраста. Источник: gepasoft.ru
Обязательно разрабатываются мероприятия, помогающие замедлить прогрессирование хронической болезни почек, что дает возможность значительно отодвинуть наступление терминальной стадии патологии, которая требует проведения регулярного диализа, а также выполнение операции по трансплантации органа.
Клинические рекомендации при нефротическом синдроме у детей описывают важность проведения тщательной диагностики. При несвоевременном выявлении первичной формы патологии прогноз не благоприятный, поскольку имеется высокий уровень смертности ввиду инфицирования, невосприимчивости медикаментов. Не исключено развитие тяжелых функциональных нарушений органа фильтрации.
Вторичная форма заболевания свойственна детям дошкольного возраста. Патология протекает всегда остро, с выраженными симптомами, которые характерны для пациентов старшей возрастной группы. Поскольку на теле пациентов имеется распространенная сыпь, она является причиной неправильной постановки диагноза.
Особенность нефротического синдрома у детей заключается в стремительном развитии гиповолемии. Если имеется восприимчивость к лекарственным препаратам стероидного типа, тогда прогноз на лечение будет благоприятным. Почти в 95% всех клинических случаев удается достичь устойчивой ремиссии и сохранить нормальное функционирование почки.
При постановке диагноза важно различать нефротический и нефритический синдром. Клинические рекомендации специфического типа к нему отсутствуют. Главной задачей перед врачами выступает проведение мероприятий, которые помогут отсрочить начало заместительной почечной терапии.
В амбулаторных условиях пациент должен соблюдать лечебный режим 3, который является палатным или полупостельным (тренирующим). Пациенту можно не только лежать, но и сидеть на стуле, вставать, недолго гулять по дому. Если терапия проводится в стационаре, то разрешается посещение туалета и столовой.
Особенности насыщения организма белком при НС. Источник: present5.com
Если состояние пациента определено как тяжелое, тогда ему следует соблюдать строгий постельный режим. То же самое рекомендуется в случае высокой вероятности развития осложнений. При хорошем общем состоянии пациента разрешены физические нагрузки длительность полчаса пять раз в неделю. Обязателен отказ от алкоголя и табакокурения.
Важно соблюдать диетическое питание. Белок в сутки должен поступать в организм не более чем в количестве 1,5-2 грамма на каждый килограмм веса. Если имеются отеки и артериальная гипертензия, то минимизируется потребление соли до двух грамм. Протеинурию ставят на динамический контроль посредством тестовых полосок (один раз в 7-14 дней).
Каждый день следует измерять пациенту артериальное давление. Если отмечается нарастание протеинурии, что говорит о рецидиве патологии, определяют протеиново-креатининовый коэффициент, выполняют коррекцию иммуносупрессивного лечения. При наличии устойчивости к такой терапии, показано выполнение биопсии почки в условиях стационара.
Лечение
Наиболее подходящими условиями для больного с нефротическим синдромом, вне зависимости от возраста, будет больничный стационар. Весь терапевтический процесс обязательно должен проходить под контролем ведущего нефролога. При отсутствии врача данного направления пациент находится под контролем уролога.
В этом случае рекомендации будут следующими:
- Строгое соблюдение диеты с ограниченным количеством соли;
- Выполнение инфузионной терапии с использованием Реполиглюкина, Альбумина и прочих лекарств;
- Назначение цитостатических медикаментов;
- Введение диуретических препаратов;
- Выполнение иммуносупрессивного лечения;
- Проведение антибактериальной терапии.
Особое внимание при любых патологиях почек, в том числе и нефротическом синдроме, отводится лекарствам, обладающим мочегонным эффектом. Однако их нельзя принимать без врачебного контроля, поскольку существует риск развития определенных осложнений, например: метаболический ацидоз, гипокалиемия, вымывание натрия, снижение объема циркулирующей крови.
Также стоит отметить, что прием медикаментов с мочегонным эффектом для пациентов, страдающих гипоальбуминемией и патологиями почек, при использовании высоких доз может обернуться шоком для организма. Это состояние довольно сложно поддается коррекции, поэтому важно контролировать количество принимаемых медикаментов. Лучше, чтобы срок приема диуретиков был максимально коротким, но с достаточным терапевтическим эффектом.
Повторное назначение данных медикаментов будет оправдано только в той ситуации, если у пациента будут повторно образовываться отеки, при этом объем выводимой мочи из организма станет меньшим. Лучше всего назначать больным Фуросемид (возможен как внутривенный, так и пероральный прием), либо же Гипотиазид (первый эффект наступает через 2 часа).
Поскольку стоит задача сохранить нормальный уровень концентрации калия в организме, показан прием диуретиков, с другим принципом действия. Это может быть Амилорид, Триамтерен, Альдактон. Также подойдет Верошпирон, который показывает хороший терапевтический эффект в комбинации с Фуросемидом.
В тех ситуациях, когда нефротический синдром развивается совместно с амилоидозом почек, при котором также появляются выраженные отеки, прием мочегонных лекарственных препаратов не оправдан, поскольку добиться необходимого терапевтического эффекта будет довольно сложно, и лекарства нужно будет пить длительный период.
При выборе тактики имусупрессивной терапии необходимо определять основной глюкокртикоид. Им может выступать Преднизолон или Метилпреднизолон. Данные лекарственные средства напрямую направлены на устранение нефротического синдрома, поскольку оказывают непосредственное воздействие на иммунные комплексы, в результате чего происходит подавление восприимчивости к провокаторам воспаления, их количество уменьшается.
Всего выделяют три способа приема медикаментов. Можно пить лекарства перорально, при этом наивысшая доза дается в утреннее время, затем постепенно снижается в течение еще 2-4 приемов. Общее количество рассчитывается индивидуально, при этом берут в учет стабильность работы коры надпочечников. Подходит тактика в самом начале терапии.
Возможно проведение поддерживающего лечения с использованием Преднизолона. Через день человек должен получать суточную дозу лекарства. Благодаря этому сохраняется терапевтическая эффективность, а также снижается вероятность развития побочных реакций. Есть и другая альтернативная схема: первые трое суток дают полную дозу лекарства, затем 3 дня перерыв.
Третьим вариантом является проведение пульс терапии. Чтобы ее осуществить, необходимо создать условия, при которых в составе крови будет отмечена наивысшая концентрация гормона (препарат вводится внутривенно, капельным методом в течение 20-40 минут). Процедуру делаю не чаще, чем раз вдвое суток.
Необходимо помнить о множественных побочных эффектах, которыми обладают глюкокортикоиды. Пациента может мучать бессонница, начнется ожирение, разовьется миопатия, катаракта. Также очень важно делать правильную отмену лекарственных средств. Если провести эту процедуру некорректно, разовьется почечная недостаточность.
Возможно проведение цитостатической терапии. Она выполняется с использованием следующих медикаментов: Циклофосфамид, Хлорамбуцил. Благодаря им прекращается процесс клеточного деления, но медикаменты не характеризуются избирательным действием, поэтому воздействуют на все клетки, а их активация происходит в печени.
При использовании Циклофосмамида практикуется пульс терапия, путем внутривенного введения медикамента. Хлорамбуцил принимают пероральным способом, продолжительный период времени. Зачастую его вводят при развитии у пациента регулярных рецидивов нефротического синдрома.
В ситуации, когда данная патология развивалась в результате прогрессирующего гломерулонефрита, обязательно проводится антибактериальное лечение. Препаратами выбора являются: Цефазолин, Доксициклин, Ампициллин. При тяжелом состоянии больного показано выполнение плазмафереза, гемосорбции, внутривенного введения Декстраны, Реополиглютина, белковых растворов.
Когда все медицинские мероприятия в стационаре завершены, пациента выписывают. Он обязательно должен находиться под постоянным наблюдением нефролога. Для этого становятся на учет в больницу по месту жительства. На протяжении длительного времени важно проводить длительную патогенетическую терапию, рекомендовать пациентам лечение в санаториях, при достижении стадии ремиссии.
Поделиться:
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Острый нефритический синдром. Другие изменения (N00.8)
Разделы медицины:
Нефрология детская, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом
Заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
№ 14 МЗ РК от 12 июля 2013 года
Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: «Острый нефритический синдром у детей»
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
N00 Острый нефритический синдром
N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N00.1 Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N00.3 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N00.4 Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N00.5 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N00.6 Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка
N00.7 Острый нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N00.8 Острый нефритический синдром, другие изменения
N00.9 Острый нефритический синдром, неуточненное изменение
Сокращения, используемые в протоколе:
МКБ – Международная классификация болезней
АГ – артериальная гипертензия
ОПН – острая почечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ОГН – острый гломерулонефрит
БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит
СРБ – С-реактивный протеин
АТ — антитела
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ОРИ –острая респираторная инфекция
иАПФ – ингибитор ангионтензинпревращающего фермента
АД – артерильное давление
Дата разработки протокола: 20 июня 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с артериальной гипертензией, почечной эклампсией, почечной недостаточностью, отечным синдромом, получающие лечение в условиях стационара.
Пользователь протокола – педиатры, нефрологи, врачи общей практики.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация:
1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит:
— с циклическим обратным развитием;
— затяжное и хроническое течение.
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты).
3. IgA-нефропатия.
4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит [1].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Определение калия, натрия, хлора в крови.
3. Определение кальция, фосфора в крови.
4. Определение креатинина, мочевины в крови.
5. Определение глюкозы в крови.
6. Определение общего белка, белковых фракций в крови.
7. Фракции комплемента (С3, С4) в крови.
8. Определение С-реактивного белка в крови.
9. Определение АСТ, АЛТ в крови.
10. Определение клубочковой фильтрации по Шварцу.
11. Определение антистрептолизина О (АСЛ-О).
12. Определение холестерина, липидных фракций.
13. Определение LE –клеток, АНА, рANCA, cANCA.
14. Измерение кислотно-основного состояния крови.
15. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фиб. активность плазмы).
16. Общий анализ мочи, суточная протеинурия.
17. Осмотр глазного дна.
18. УЗИ органов брюшной полости.
19. Измерение АД.
20. Консультация: отоларинголог.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок на профосмотре; мазок из зева.
2. ИФА-анализ всех маркеров гепатита.
3. Консультация инфекциониста.
4. Бак посев мочи.
5. Биопсия почки с исследованием биоптата свет., имм-флюор., электр. микроскопией.
6. Обзорная рентгенография грудной клетки.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции. Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице. Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия.
Физикальное обследование: отёки на лице, ногах, туловище, расширение границ сердца, АГ.
Лабораторные исследования: моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут и больше 3г/сут. При исследовании осадка мочи — измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры. Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина.
Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).
Если будет сохраняться низкий уровень С3 комплемента в крови в течение 6-8 недель, после активного нефритического синдрома, то такой процесс может соответствовать МПГН, что является показанием проведение биопсии почки. Биопсия с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз, проводят её по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе, при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом [2]. Для ОГН характерны следующие морфологические данные:
— картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита.
— инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами.
— электронно-плотные депозиты иммунных комплексов.
— экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках
— отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже— С1q и С4, IgA, IgM (СКВ) [3].
Если имеет место выраженная протеинурия с отеками, то это соответствует смешанной форме (нефритический/нефротический).
Инструментальные исследования:
1. УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
2. ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.
3. Биопсия почки по показаниям. По результатам биопсии дифференцация пациентов согласно клинической и лабораторной картине, а так же атипичному течению заболевания:
— более одной недели без положительной динамики;
— сохраняющийся низкий уровень С3 комплемента;
— прогрессивное снижение функции почек (БПГН);
— если выявляется нефритический/нефротический синдром, то больше вероятность наличия люпус-нефрита. Это всегда надо иметь в виду.
Показания для консультации специалистов: ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания. Окулист – при вторичной (ренальной) артериальной гипертензии.
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Острый нефритический синдром | Нефротический синдром | Хронический нефритический синдром |
| Начало заболевания | Чаще после стрепток. инфекции, ОРИ, быстрое | На фоне или после ОРИ, быстрое | Быстрое либо постепенное |
| Отеки | Умеренные, плотные, регрессируют | Массивные до анасарки, тестоватые, рецидивируют | Обычно только в дебюте, плотные, возможны рецидивы |
| Артериальное давление | Гипертензия, часто тяжелая, быстро регрессирует | Склонность к гипотензии | Умеренная, постепенно прогрессирует |
| Гематурия | Постоянно, выраженная, часто макрогематурия | Отсутствует и иногда | Постоянно, умеренная |
| Протеинурия | менее 2 г/с и больше | Более 1 г/м2/с | Часто менее 2 г/с |
| Азотемия | Часто, регрессирует | Редко, транзиторная на фоне активности НС | Нарастает постепенно с прогрессированием заболевания |
Лечение
Цели лечения:
— выведение из острого состояния;
— ликвидация азотемии;
— купирование олигоурии; отеков; судорог;
— нормализация артериального давления;
— уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
— верификация диагноза.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: Ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут., жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл). Исключают острые приправы, подливки, крепкие кофе и чай, консервы.
Медикаментозное лечение:
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя. При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) — цефалексин по 50 мг/кг/ сут в два приёма 10 дней) [2].
При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллин+клавулановая кислота 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, цефаклор в дозе 40 мг/кг/сут в 2 приёма 7 дней [2].
При аллергии на β-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: азитромицин 250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня, спирамицин 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Антиагреганты и антикоагулянты показаны лишь по показаниям (по результатам коагулограммы, массивных отеках) (гепарин, курантил).
Другие виды лечения:
Симптоматическое лечение:
При АГ — ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл 2,5-5-10 мг/сут.)(не показано при наличии почечной недостаточности), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда – амлодипин 40 мг/сут), бета-блокаторы (бисопролол), диуретики.
При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при ОГН не используются, но в случае нефрита Шенлейн-Геноха, люпус-нефрита и др.васкулитах показано их применение.
При выраженной азотемии и неэффективности диуретиков проводятся процедуры гемодиализа и ультрафильтрации [4].
Обучение пациента:
Контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД.
Хирургическое вмешательство: не требуется.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
— профилактика нарушений электролитного баланса;
— профилактика криза артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.
Дальнейшее ведение:
— на поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты;
— завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину – проба Шварца).
Индикаторы эффективности лечения:
— ликвидация острого состояния;
— отсутствие азотемии, отеков, судорог;
— восстановление диуреза;
— нормализация артериального давления;
— уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
— верификация диагноза.
Госпитализация
Показания к госпитализации (госпитализация плановая):
1. Олигурия, азотемия, высокая гипертензия, отеки.
2. Осложнения заболевания — криз артериальной гипертензии, острая сердечная, почечная недостаточность.
3. Для уточнения диагноза при затяжном течении.
Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение креатинина в крови.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004
2. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MOH Clinical Practice
3. Э.Лойман, А.Н.Цыгин, А.А.Саркисян. Детская нефрология. Практическое руководство. Москва, 2010г.
4. Glomerulonephritis EBM Guidelines 19.6.2004
- 1. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1. Канатбаева А.Б., зав. модулем нефрологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
2. Нигматуллина Н.Б., врач нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО ННЦМД
3. Мустапаева Н.М. врач нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО ННЦМД
Рецензенты:
Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор.
Условия пересмотра: Следующий пересмотр не позже чем через 2 года от даты настоящего утверждения.
Нет интереса конфликтов.
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Нормализация функции почек.
2. Уменьшение/исчезновение протеинурии.
3. Ликвидация отеков.
4. Ликвидация судорог; нормализация артериального давления.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник