Нефротический синдром этиология патогенез клиника диагностика
1. Определение Нефротический синдром— клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (5 г в сутки и более), нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, вплоть до анасарки с водянкой серозных полостей.
2. Этиология Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях собственно почек — при всех морфологических вариантах гломерулонефрита, пиелонефритах, нефропатии беременных, опухолях почек. Вторичный нефротический синдром развивается при поражениях почек другой природы. Основные причины вторичного нефротического синдрома: коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические нагноительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы), инфекции (туберкулез, сифилис), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные инфекции, опухоли, гемобластозы, лимфогранулематоз.
3. Патогенез В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите.
Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков.
Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.
4. Клиника Клинические симптомы, течение. Больных беспокоят общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем — в области туловища, живота, анасарка асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома. Эпизодический, возникающий, как правило, в начале основного заболевания, характеризуется нестойкостью клинических проявлений; персистирующий существует 5-8 и более лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8-10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность; прогрессирующий характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1-3 лет в хроническую почечную недостаточность.
5. Лечение Лечение больных нефротическим синдромом заключается в диетотерапии — ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г в сутки. Режим стационарный, без соблюдения строго постельного режима, лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательная санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют:
— кортикостероиды: преднизолон по 0,8-1 мг на 1 кг в течение 4-6 недель; в случае отсутствия полного эффекта — постепенное снижение до 15 мг в сутки и продолжение лечения на 1-2 месяца;
— цитостатики: азатиоприн — 2-4 мг/кг или лейкеран — 0,3-0,4 мг/кг до 6-8 месяцев;
— антикоагулянты: гепарин — 20 000-50 000 ЕД в сутки;
— противовоспалительные препараты: индометацин — 150-200 мг/сутки, бруфен — 800-1200 мг в сутки;
— мочегонные: салуретики — одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон.
Прогноз. При своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным.
Источник
Нефротический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся на фоне поражения почек, включающий массивную протеинурию, нарушения белково-липидного обмена и отеки. Патология сопровождается гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками различной локализации (вплоть до анасарки и водянки серозных полостей), дистрофическими изменениями кожи и слизистых. В диагностике важную роль играет клинико-лабораторная картина: изменения в биохимических анализах крови и мочи, ренальная и экстраренальная симптоматика, данные биопсии почки. Лечение нефротического синдрома консервативное, включающее назначение диеты, инфузионной терапии, диуретиков, антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.
Общие сведения
Нефротический синдром может развиваться на фоне широкого круга урологических, системных, инфекционных, хронических нагноительных, метаболических заболеваний. В современной урологии данный симптомокомплекс осложняет течение заболеваний почек примерно в 20% случаев. Патология чаще развивается у взрослых (30-40 лет), реже у детей и пожилых пациентов. Наблюдается классическая тетрада признаков: протеинурия (свыше 3,5 г/сут.), гипоальбуминемия и гипопротеинемия (менее 60-50 г/л), гиперлипидемия (холестерин более 6,5 ммоль/л), отеки. При отсутствии одного или двух проявлений говорят о неполном (редуцированном) нефротическом синдроме.
Причины
По происхождению нефротический синдром может быть первичным (осложняющим самостоятельные заболевания почек) или вторичным (следствием заболеваний, протекающих с вторичным вовлечением почек). Первичная патология встречается при гломерулонефрите, пиелонефрите, первичном амилоидозе, нефропатии беременных, опухолях почек (гипернефроме).
Вторичный симптомокомплекс может быть обусловлен многочисленными состояниями: коллагенозами и ревматическими поражениями (СКВ, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, склеродермией, ревматизмом, ревматоидным артритом); нагноительными процессами (бронхоэктазами, абсцессами легких, септическим эндокардитом); болезнями лимфатической системы (лимфомой, лимфогранулематозом); инфекционными и паразитарными заболеваниями (туберкулезом, малярией, сифилисом).
В ряде случаев нефротический синдром развивается на фоне лекарственной болезни, тяжелых аллергозов, отравлений тяжелыми металлами (ртутью, свинцом), укусов пчел и змей. Иногда, преимущественно у детей, причину нефротического синдрома выявить не удается, что позволяет выделить идиопатический вариант заболевания.
Патогенез
Среди концепций патогенеза наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая теория, в пользу которой свидетельствует высокая частота возникновения синдрома при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и хороший отклик на иммуносупрессивную терапию. При этом образующиеся в крови циркулирующие иммунные комплексы являются результатом взаимодействия антител с внутренними (ДНК, криоглобулинами, денатурированными нуклеопротеидами, белками) или внешними (вирусными, бактериальными, пищевыми, медикаментозными) антигенами.
Иногда антитела образуются непосредственно к базальной мембране почечных клубочков. Осаждение иммунных комплексов в ткани почек вызывает воспалительную реакцию, нарушение микроциркуляции в клубочковых капиллярах, развитие повышенной внутрисосудистой коагуляции. Изменение проницаемости клубочкового фильтра при нефротическом синдроме ведет к нарушению абсорбции белка и его попаданию в мочу (протеинурия).
Ввиду массивной потери белка в крови развивается гипопротеинемия, гипоальбуминемия и тесно связанная с нарушением белкового обмена гиперлипидемия (повышение холестерина, триглицеридов и фосфолипидов). Появление отеков обусловлено гипоальбуминемией, снижением осмотического давления, гиповолемией, уменьшением ренального кровотока, усиленной продукцией альдостерона и ренина, реабсорбцией натрия.
Макроскопически почки имеют увеличенные размеры, гладкую и ровную поверхность. Корковый слой на разрезе бледно-серый, а мозговой — красноватый. Микроскопическое изучение тканевой картины почки позволяет увидеть изменения, характеризующие не только нефротический синдром, но и ведущую патологию (амилоидоз, гломерулонефрит, коллагенозы, туберкулез). Собственно нефротический синдром в гистологическом плане характеризуется нарушениями структуры подоцитов (клеток капсулы клубочков) и базальных мембран капилляров.
Симптомы
Признаки нефротического синдрома однотипны, несмотря на различие вызывающих его причин. Ведущим проявлением служит протеинурия, достигающая 3,5-5 и более г/сутки, причем до 90% выводимого с мочой белка составляют альбумины. Массивная потеря белковых соединений вызывает снижение уровня общего сывороточного белка до 60-40 и менее г/л. Задержка жидкости может проявляться периферическими отеками, асцитом, генерализованным отеком подкожной клетчатки (анасаркой ), гидротораксом, гидроперикардом.
Прогрессирование нефротического синдрома сопровождается общей слабостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, головной болью, тяжестью в пояснице, рвотой, вздутием живота, поносом. Характерным признаком служит олигурия с суточным диурезом менее 1 л. Возможны явления парестезии, миалгия, судороги. Развитие гидроторакса и гидроперикарда вызывает одышку при движении и в покое. Периферические отеки сковывают двигательную активность больного. Пациенты вялые, малоподвижные, бледные; отмечают повышенное шелушение и сухость кожи, ломкость волос и ногтей.
Нефротический синдром может развиваться постепенно или бурно; сопровождаться менее и более выраженной симптоматикой, что зависит от характера течения основного заболевания. По клиническому течению различаются 2 варианта патологии – чистый и смешанный. В первом случае синдром протекает без гематурии и гипертензии; во втором может принимать нефротически-гематурическую или нефротически-гипертоническую форму.
Осложнения
Осложнениями нефротического синдрома могут стать периферические флеботромбозы, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. В отдельных случаях наблюдается отек мозга или сетчатки, нефротический криз (гиповолемический шок).
Диагностика
Ведущими критериями распознавания нефротического синдрома служат клинико-лабораторные данные. Объективный осмотр выявляет бледные («перламутровые»), холодные и сухие на ощупь кожные покровы, обложенность языка, увеличение размеров живота, гепатомегалию, отеки. При гидроперикарде отмечается расширение границ сердца и приглушение тонов; при гидротораксе – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда.
В общем анализе мочи определяется повышенная относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия. В периферической крови – увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушение свертываемости, выявляемые с помощью исследования коагулограммы, могут выражаться в небольшом повышении или развитии признаков ДВС-синдрома.
Исследование биохимического анализа крови подтверждает характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия свыше 3,5 г в сутки. Для выяснения степени выраженности изменений почечной ткани может потребоваться проведение УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфии.
С целью патогенетической обоснованности лечения нефротического синдрома крайне важно установление причины его развития, в связи с чем требуется углубленное обследование с выполнением иммунологических, ангиографических исследований, а также биопсии почки, десны или прямой кишки с морфологическим исследованием биоптатов.
Лечение нефротического синдрома
Терапия проводится стационарно под наблюдением врача-нефролога. Общими лечебными мероприятиями, не зависящими от этиологии нефротического синдрома, служат назначение бессолевой диеты с ограничением жидкости, постельного режима, симптоматической лекарственной терапии (диуретиков, препаратов калия, антигистаминных средств, витаминов, сердечных средств, антибиотиков, гепарина), инфузионное введение альбумина, реополиглюкина.
При неясном генезе, состоянии, обусловленном токсическим или аутоиммунным поражением почек, показана стероидная терапия преднизолоном или метилпреднизолоном (перорально или внутривенно в режиме пульс-терапии). Иммуносупрессивная терапия стероидами подавляет образование антител, ЦИК, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Хорошего эффекта лечения гормонорезистентного варианта патологии позволяет добиться цитостатическая терапия циклофосфамидом и хлорамбуцилом, проводимая пульс-курсами. В период ремиссии показано лечение на специализированных климатических курортах.
Прогноз и профилактика
Течение и прогноз тесно связаны с характером развития основного заболевания. В целом устранение этиологических факторов, своевременное и правильное лечение позволяет восстановить функции почек и достичь полной стабильной ремиссии. При неустраненных причинах синдром может принимать персистирующее или рецидивирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Профилактика включает раннее и тщательное лечение почечной и внепочечной патологии, которая может осложниться развитием нефротического синдрома, осторожное и контролируемое применение лекарственных средств, обладающих нефротоксическим и аллергическим действием.
Источник
Нефротический
синдром — это клинико-лабораторный
симптомокомплекс, для которого характерны
отеки (часто массивные), выраженная
протеинурия, превышающая величину 3,5 г
в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия,
липидурия (жировые цилиндры, овальные
жировые тельца в мочевом осадке),
повышение свертываемости крови. Изменения
стенок клубочковых капилляров,
обусловливающие чрезмерную фильтрацию
белков плазмы, возникают в результате
самых разнообразных процессов, включающих
иммунные нарушения, токсические
воздействия, нарушения метаболизма,
дистрофические процессы и утрату заряда
базальной мембраной. Следовательно,
нефротический синдром можно рассматривать
как результат ряда патологических
состояний, приводящих к повышенной
проницаемости стенки клубочковых
капилляров. В развитии нефротического
синдрома ведущую роль играют
иммунологические механизмы, однако в
ряде случаев иммунный генез его остается
не доказанным.
Причины развития
нефротического синдрома
Первичный нефротический
синдром
Липоидный нефроз
(идиопатический нефротический синдром
у детей, нефропатия с минимальными
изменениями).
Мембранозный
гломерулонефрит (идиопатический
нефротический синдром взрослых).
Другие причины:
мезангиальный пролиферативный
гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный
гломерулонефрит, фокально-сегментарный
гломерулосклероз. Встречаются реже,
чем предыдущие, могут наблюдаться и у
взрослых, и у детей.
Вторичный нефротический
синдром
Инфекционные
болезни: постстрептококковый
гломерулонефрит, инфекционный эндокардит,
вторичный сифилис, лепра, гепатит В,
малярия, шистосоматоз, филяриоз и др.
Системные заболевания
соединительной ткани, другие заболевания
иммунной природы, семейно-наследственные
заболевания: системная красная волчанка,
ревматоидный артрит, болезнь
Шенлейна-Геноха, другие васкулиты,
амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет,
серповидноклеточная анемия и др.
Лекарственные и
токсические воздействия: тяжелые металлы
(препараты золота, отравление соединениями
ртути), пеницилламин, каптоприл,
нестероидные противовоспалительные
препараты, рентгено-контрастные средства,
антитоксины и др.
Опухоли:
лимфогранулематоз, лимфома, лейкоз,
карцинома, меланома (паранеопластический
нефротический синдром).
Следует отметить,
что нефропатия с минимальными изменениями,
характерная для детского возраста,
может встречаться и у взрослых, причем
соотношение детей и взрослых составляет
примерно 4 к 1.
Вне зависимости от
причины, нефротический синдром имеет
общие морфологические проявления,
обусловленные массивной протеинурией,
развитием реабсорбционной недостаточности
канальцев в отношении белка и отражающие
структурную перестройку гломерулярного
фильтра и канальцевого аппарата. В
подоцитах наблюдается вакуолизация,
отек цитоплазмы, исчезновение
внутриклеточных структур и десквамация
клеток с оголением базальной мембраны.
В канальцах же находят гиалиновокапельную
дистрофию эпителия с его некробиозом,
десквамацией, атрофией и кистозным
расширением канальцев. Гиалиноз, склероз
клубочков и развитие соединительной
ткани в интерстиции нередко приводят
к картине вторичного сморщивания почек.
Клинические
проявления нефротического синдрома
Основным клиническим
проявлением нефротического синдрома
являются отеки, которые могут развиваться
как постепенно, так и — у некоторых
больных — очень быстро. Вначале они
заметны в области век, лица, поясничной
области и половых органов, а затем
распространяются на всю подкожную
клетчатку, нередко достигая степени
анасарки. На коже могут образовываться
striaedistensae. Появляются транссудаты в
серозные полости: гидроторакс, асцит,
реже гидроперикард. Больные имеют
характерный вид: бледные, с одутловатым
лицом и опухшими веками. Несмотря на
выраженную бледность больных, анемия
обычно лишь умеренная или отсутствует.
Если у пациента развивается хроническая
почечная недостаточность, анемия
становится отчетливой. При асците
появляются диспепсические жалобы; у
больных с гидротораксом и гидроперикардом
наблюдается выраженная одышка. Со
стороны сердца может отмечаться
приглушенность тонов, появление
систолического шума над верхушкой
сердца, изменение конечной части
желудочкового комплекса на ЭКГ,
экстрасистолия, реже — другие нарушения
ритма, что при отсутствии других
заболеваний сердца можно трактовать
как нефротическую дистрофию миокарда,
обусловленную гипопротеинемией,
электролитными и другими метаболическими
нарушениями. СОЭ обычно увеличена,
нередко до 50—60 мм за 1 ч. Относительная
плотность мочи при недавно развившемся
нефротическим синдромом повышена,
максимальные ее величины достигают
1030— 1060. Клубочковая фильтрация обычно
нормальная или даже увеличена. Осадок
мочи скуден, наблюдается небольшое
количество гиалиновых, реже жировых
цилиндров, иногда жировые тельца, в ряде
случаев имеется микрогематурия.
Выраженная гематурия может возникать
при нефротическом синдроме, развившемся
у больных геморрагическим васкулитом,
на фоне волчаночной нефропатии или
гломерулонефрита.
Больным нефротическим
синдромом рекомендуется разумная
физическая активность, так как гипокинезия
может способствовать развитию тромбозов.
Диета назначается бессолевая — поваренная
соль ограничивается до 3 г в сутки.
Максимально ограничиваются все пищевые
продукты, содержащие натрий. Объем
вводимой жидкости должен превышать
суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок
вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы
тела в сутки при нормальной общей
калорийности рациона. Белок должен
обладать высокой биологической ценностью.
Введение повышенных количеств белка
нецелесообразно, так как это обычно
лишь усиливает протеинурию. Пища должна
быть богатой калием и витаминами. При
появлении почечной недостаточности
отеки обычно уменьшаются, тогда больному
увеличивают прием соли — чтобы
предупредить ее дефицит, и разрешают
введение большего количества жидкости
(в соответствии с диурезом). Пациентам
с азотемией количество белка снижается
до 0,6 г/кг массы тела в сутки. Внутривенное
введение альбумина с целью повысить
содержание белка в плазме дает небольшой
эффект, так как практически весь введенный
белок выводится через 1—2 сут. с мочой.
Однако такое введение оказывается
полезным при резистентности к мочегонным,
поскольку может способствовать диурезу.
Лечение альбумином применяется также
у больных с тяжелой ортостатической
(гипопротеинемической) гипотензией.
При выраженных отеках назначаются
диуретики — тиазидовые, петлевые и
калийсберегающие. Наиболее эффективны
фуросемид и этакриновая кислота, которые
можно сочетать с верошпироном или
триамтереном. Иногда диуретический
эффект наступает только при значительном
увеличении дозы (например, фуросемид
до 1 г), однако при этом также увеличивается
опасность ортостатического коллапса
и тромбозов. Предложено применять при
нефротическом синдроме гепарин и
антиагреганты, что особенно целесообразно
у больных со склонностью к гиперкоагуляции.
Патогенетическое лечение заключается
во введении глюкокортикоидов и
цитостатиков.
Введение
глюкокортикоидов наиболее эффективно
при липоидном нефрозе у детей или при
минимальных изменениях у взрослых, а
также мезангиопролиферативном нефрите.
Преднизолон назначают в дозе 1-2 мг/кг
массы тела. При наступлении ремиссии
терапию продолжают в течение 6-8 нед. с
последующим медленным снижением дозы
и введением поддерживающей дозы в
продолжение 1 — 1,5 лет. Терапия цитостатиками
назначается при неэффективности
преднизолона, а также тем больным,
которым не удается снизить высокие дозы
глюкокортикоидов, или при наличии
противопоказаний к стероидным гормонам.
В таких случаях применяют циклофосфан
или хлорамбуцил. Однако в клинической
практике часто используют сочетание
глюкокортикоидов с цитостатиками, что
позволяет снизить дозы каждого препарата
и уменьшить риск осложнений при их
применении. При мембранозном
гломерулонефрите глюкокортикоиды
значительно менее эффективны, однако
сочетание высоких доз преднизолона с
цитостатиками позволяет и у части этих
больных достигнуть ремиссии и снижает
скорость прогрессирования хронической
почечной недостаточности. Стероидные
гормоны более эффективны у больных без
артериальной гипертензии и без выраженной
гематурии. Глюкокортикоиды не оказывают
влияния на нефротический синдром,
развившийся на фоне фибропластического
гломерулонефрита, фокально-сегментарного
гломерулосклероза и противопоказаны
при амилоидозе, диабетической нефропатии
и паранеопластическом нефротическом
синдроме. Все перечисленное показывает,
что уточнение нозологической формы и
характера нефропатии важно для решения
вопроса о назначении кортикостероидов
(а иногда и цитостатиков). Поэтому такому
лечению должно предшествовать подробное
клиническое обследование больного,
включающее при необходимости биопсию
почки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник