Нефротический синдром и миеломная болезнь

Ведущие специалисты в области нефрологии.

Профессор Батюшин Михаил Михайлович — Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее…

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Прочитать о докторе подробнее…

Летифов Гаджи Муталибович — зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее…

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.

Почки при миеломной болезни поражаются часто. В пользу этого свиде­тельствуют как клинические наблюдения (Adams et al., 1949, С. И. Ря­бов, 1956; Bayrd, Heck, 1957; Sancher, Daomz, 1960; Cauchie et al., 1962; Drivsholm, 1964; H. E. Андреева, 1970; В. П. Дыгин, А. С. Мищенко, 1970; Л. А. Иерусалимская, С. С. Медведков, 1970, и др.), так и данные аутопсии (Allen, 1962; Poinso et al., 1953, и др.) и пункцион- ной биопсии (Greenwald et al., 1953).

Следует отметить значительный полиморфизм этих поражений, мно­гие из которых не могут быть отнесены к собственно миеломной нефропатии». Это атеро- и артериолосклеротические изменения и пиело нефрит, сравнительная частота которых объясняется преобладанием среди больных миеломой лиц пожилого возраста и снижением при этом заболевании сопротивляемости организма к инфекции. Нефрокальциноз и амилоидоз, строго говоря, также нельзя считать специфичными для миеломной болезни, так как при многих других патологических состоя­ниях они встречаются гораздо чаще, чем при болезни Рустицкого-Калера.

114. Цилиндры слоистого строения в просвете расширенных канальцев, окруженные ги­гантскими клетками с множественными ядрами. Эпителий канальцев уплощен и атро­фирован (Hamburger et al., 1966).

Следует считать вполне обоснованным мнение Reubi (1961), Snapper и Kahn (1964), что под термином «миеломная почка», введенным впер­вые De Castello (1908, 1909), нужно понимать лишь нефропатию,,

обусловленную пара- и диспротеинозом, столь характерным для миело- матоза. Парапротеиноз характеризуется парапротеинемией, т. е. нали­чием в плазме крови патологических белков, парапротеинурией (вы­деление с мочой), параамилоидозом (отложение их в различных тка­нях и органах — почках, селезенке, легких и т. д. с развитием в этих органах ряда последовательных изменений).

Парапротеиноз является результатом гиперпластического роста плаз­матических клеток, которые вырабатывают патологические белки — парапротеины.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Макроскопически почки чаще бывают обычных размеров. Микроскопи­чески наибольшие изменения отмечаются в дистальных отделах каналь­цев. В последних обнаруживают большое количество цилиндров слоис­того строения, которые обычно занимают весь просвет канальца, иногда отложения кальция. Считают, что эти цилиндры состоят главным обра­зом из парапротеииов. Проксимальные отделы канальцев обычно их не содержат. Канальцевый эпителий значительно изменен (особенно в дистальных отделах). Отмечаются дегенерация и атрофия его, а также образование гигантских клеток с синцитиальным строением и наличием нескольких ядер; последние обнаруживаются главным образом по соседству с цилиндрами (рис. 114). По мнению Allen (1962) они образуются в результате расплавления прилежащих к цилиндрам эпителиальных клеток с образованием своеобразного синцитиума, кото­рый затем десквамируется в просвет канальца.

Лежащие проксимальнее цилиндров отделы канальцев нередко расши­рены, что большинство авторов считают результатом обтурации и за­труднения оттока мочи. В интерстиции почек, по Cauchie и соавторам (1962), в 50% случаев наблюдается склероз, а в 15%—плазмоцитарная инфильтрация (диффузная или очаговая). Обычно эти изменения нерез­ко выражены. Сосуды при чистой форме миеломной нефропатии интактны. То же относится и к клубочкам, изменения которых минимальны или отсутствуют.

Hamburger и соавторы (1966) подчеркивают, что такая картина наб­людается даже в случаях с выраженной почечной недостаточностью. В этом отношении данные, полученные при анализе секционного мате­риала, совпадают с данными пункционной биопсии (Greenwald et al., 1953; Costanz, Smoller, 1963; Larcan et al., 1964; Boulet et al., 1962).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Миеломная нефропатия может развиться на фоне других проявлений миеломной болезни — изменений костей, анемии, резко ускоренной РОЭ, гиперкальциемии и гиперфосфатемии и т. д. Однако относительно не­редко (в 28% случаев, по Muller и Berthouse, 1953) она может быть первым и длительное время (до 3—4 лет, по Lebon и соавторам, 1956) изолированным проявлением миеломной болезни. Естественно, что такие случаи представляют значительные трудности для диагно­стики.

Наиболее ранним и постоянным симптомом миеломной почки является протеинурия. По данным Cauchie и соавторов, она имеет место у 64%, а по Bayrd, Heck (1958)—у 81% больных миеломной болезнью. Чаще протеинурия бывает значительной (Funck-Brentano, 1959). Суточ­ная экскреция белка с мочой может достигать 5 и даже 20 г, хотя могут встречаться и гораздо более низкие цифры.

Что касается качественного состава белков мочи, то наиболее харак­терным является обнаружение белка Бенс-Джонса, который выпадает в осадок при нагревании мочи до 50—60° и снова растворяется при тем­пературе, близкой к точке кипения. Он легко кристаллизуется. Молеку­лярный вес его, по Stevenson (1960), в среднем равен 44 000, что дало основание Osserman, Takatsuki (1963) относить его к группе микро­глобулинов. Он синтезируется миеломными клетками и по антигенным свойствам близок к иммуноглобулинам, но по сравнению с последними содержит избыточное количество легких полипептидных цепей. При ис­пользовании метода нагревания мочи на водяной бане белок Бенс-Джонса обнаруживают при множественной миеломе сравнительно редко — в 30—50% случаев (Hamburger et al., 1966), при исследовании же иммунологическим методом этот процент значительно повышается (Burtin et al., 1956).

Наряду с определением белка Бенс-Джонса существенное значение для диагностики миеломной нефропатии имеет изучение качественного состава белков мочи при помощи электрофореза. Особенно ценные ре­зультаты дает электрофорез на крахмальном или агаровом геле и им­муноэлектрофорез. Что касается электрофореза на бумаге, то он являет­ся гораздо менее чувствительным методом.

Этими исследованиями было установлено, что для уропротеииограммы при болезни Рустицкого—Калера в отличие от протеинурии при других болезнях характерно преобладание глобулинов над альбуминами с на­личием «пика глобулинурии». Последний чаще располагается в зоне а-глобулинов и реже в зоне у-глобулинов соответственно местоположе­нию парапротеинов.

Hamburger и соавторы (1966) выделяют при миеломной почке три типа уропротеинограмм. Первый тип встречается чаще всего. В этом случае белки мочи состоят почти исключительно из аномальных пара­протеинов, располагающихся в зоне -у- или р-глобулинов, альбумины же отсутствуют или выделяются в крайне незначительном количестве. При втором по частоте типе наряду с парапротеинами обнаруживается зна­чительное количество нормальных глобулинов и альбуминов. Наконец, третий, реже всего встречающийся тип уропротеинограммы наряду со значительной парапротеинурией характеризуется наличием небольшого количества нормальных у-глобулинов при полном отсутствии аль­буминов.

Если исследование белков мочи дополнить исследованием белков сы­воротки крови, то, по Osserman, Lawlor (1955), процент распознавания миеломной нефропатии повышается до 93. Как известно, для миеломной болезни характерны гиперпротеинемия, диспротеинемия со значительным повышением количества глобулинов и обнаружением па­тологических белков—парапротеинов, которые на электрофореграмме образуют хорошо выраженный остроконечный пик в области а-, у-глобулинов или между Ц и у-глобулинами. В последнем случае они носят название £-глобулинов. В зависимости от места расположения патологических белков на электрофореграмме сыворотки крови говорят об а-, у-парапротеинемиях.

Имеется известная взаимосвязь между характером парапротеинемии, с одной стороны, и клинической и гистологической формой миелом­ной болезни — с другой. При а-парапротеинемии (а-миелома) опухоль гистологически носит незрелый характер, болезнь протекает сравнитель­но остро, злокачественно. Гамма-миелома имеет гистологически более зрелый характер, более длительное и более доброкачественное течение. В этом отношении Ц и -миеломы занимают среднее место между а- и у-миеломами. При у-парапротеинозе протеинурия ниже, чем при Ц и особенно а-миеломах. Весьма высокие (иногда трехзначные) цифры РОЭ при миеломной болезни в основном обусловлены наличием пара- диспротеинемии.

В осадке мочи при миеломной почке обнаруживают различного рода цилиндры. Особенно характерны гигантские цилиндры слоистого строе­ния. Эритроцитурия обычно отсутствует или слабо выражена. Лейкоцит- урия в случаях, не осложненных пиелонефритом, также обычно незна­чительна.

Отеки, гипертония, изменения глазного дна обычно отсутствуют даже у больных с почечной недостаточностью. Последняя наблюдается при миеломной болезни в 20—40% случаев (Cauchie et al., 1962; Drivsholm, 1964) и проявляется главным образом полиурией, снижением клубочко­вой фильтрации, азотемией.

Почечная недостаточность является второй по частоте (пос­ле инфекционных осложнений) причиной смерти больных множествен­ной миеломой (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1948; М. Д. Тушин­ский, А. Я. Ярошевский, 1959; Г. А. Даштаянц, 1968, и др.). Развитию почечной недостаточности предшествует более или менее длительная протеинурия, обычно с выделением белка Бене-Джонса. С другой сторо­ны, если этот белок в моче отсутствует, то даже при наличии значитель­ной и продолжительной протеинурии почечная недостаточность не раз­вивается. В настоящее-время доказано (Shuster et al., 1963), что белок Бенс-Джонса не только проходит через неповрежденные клубочки, но секретируется главным образом канальцами. При этом он, с одной сто­роны, оказывает токсическое действие на эпителий, с другой — отклады­вается в просвете дистальных отделов канальцев, закупоривая их. В ре­зультате развивается своеобразная нефропатия, которую Bell (1950) обозначает термином «обтурацнонное канальцевое заболевание почек» или «нефроз выделения». Повреждение канальцев, видимо, является при­чиной полиурни, вторичного склероза межуточной ткани. Закупорка их может приводить к затруднению клубочковой фильтрации и развитию почечной недостаточности. В пользу нефротоксического действия белка Бенс-Джонса свидетельствуют экспериментальные данные Coleman и соавторов (1962). Нельзя, однако, игнорировать и другие факторы, ко­торые могут способствовать развитию хронической почечной недоста­точности при миеломной болезни: анемию в сочетании с повышенной вязкостью крови, обусловленной гиперпротеинемией, нефрокальциноз, наличие плазмоцитарных инфильтратов.

Протеннурия и хроническая почечная недостаточность являются наи­более частыми и характерными проявлениями миеломной нефропатии.

Другие почечные синдромы и симптомы встречаются гораздо реже. Это острая анурия, нефротический синдром, синдром Дебре — де Тони — Фанкони. Иногда острая анурия может быть первым или ранним прояв­лением миеломной болезни. Для нее довольно характерно появление пос­ле внутривенной урографии. На это указывают Bartels и соавторы (1954), Scheitlin и соавторы (I960), Olmer и соавторы (1962), Hambur­ger и соавторы (1966) и др. Внутривенная урография производилась обычно по поводу протеинурии неясного гепеза при отсутствии других симптомов миеломной болезни и явлений хронической почечной недо­статочности. Развивавшаяся после нее острая почечная недостаточ­ность обычно протекала тяжело и в большинстве случаев заканчивалась смертью. В связи с этим внутривенная урография при болезни Pvcтицкого — Калера противопоказана. Впрочем, острая анурия может возникать при этом заболевании и без указанного выше вмешательства: во время лихорадочного периода, после рвоты, поноса, введения пени­циллина или без всяких видимых причин.

Нефротический синдром при миеломной болезни встречается крайне редко и обычно является результатом присоединения амилоидо- за. На это указывают Squire и соавторы (1957), Larcan и соавторы Hamburger и соавторы и др.

Engle, Wallis (1957), Hamburger считают синдром Дебре—де Тони— Фанкони не очень редким проявлением миеломной нефропатии. Как из­вестно, для него характерны почечный диабет, фосфатурия, аминацидурия, гипокалиемия, гнпостенурия. Появление его следует объяснить де­генеративными изменениями канальцев, развивающимися в результате экскреции последними патологических белков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в тех слу­чаях, когда миеломная нефропатия служит первым и изолированным или ведущим проявлением миеломной болезни, другие же симптомы от­сутствуют или слабо выражены. В таких случаях необходима диффе­ренциальная диагностика главным образом с первично хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, амилоидозом.

Мысль о «миеломной почке» должна возникать при всех нефропатиях неясной этиологии (отсутствие ангин и острого нефрита в анамнезе), появляющихся у людей пожилого возраста и не сопровождающихся оте­ками, гематурией, гипертонией при наличии гиперкальциемии, высокой РОЭ, анемии, выраженность которой не соответствует степени почечной недостаточности. В подобных случаях необходимо электрофоретическое исследование белков крови и мочи, которое, как уже указывалось, обыч­но позволяет решить вопрос. При миеломной нефропатии в крови и моче обнаруживают парапротеинемню. в частности белок Бенс-Джонса.

Если и после исследования белков крови и мочи вопрос остается не­ясным, необходимо прибегнуть к пункции костного мозга грудины или крыла подвздошной кости, а иногда и к пункционной биопсии почек. При помощи последней, с одной стороны, могут быть обнаружены типичные для миеломной почки изменения, с другой — может быть отвергнут диа­гноз хронического нефрита или амилоидоза. В пользу наслоения по­следнего на миеломную нефропатию говорят наличие отеков, преобла­дание альбуминов на уропротеинограмме, данные биопсии края десны, положительная проба Бенгольда.

ЛЕЧЕНИЕ

В случаях, когда почечная недостаточность отсутствует, может быть применена химиотерапия (сарколизин по 10 мг через день, 150—200 мг на курс) в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон по 20 мг в сутки в течение 1—П/2 месяцев) и анаболическими гормона­ми (неробол по 5 мг 3—4 раза в сутки в течение 1—Н/г месяцев).

При развитии почечной недостаточности сарколизин и кортикостеро­идные гормоны противопоказаны. Последние могут назначаться лишь в случае наличия гиперкальциемии.

Проводится также лечение почечной недостаточности согласно реко­мендациям, описанным в соответствующем разделе. В остальном тера­пия симптоматическая (переливание крови, болеутоляющие средства, борьба с инфекционными осложнениями и т. д.).

В.МС. 01.01.2016г.

ОПТ.МС. 01.01.2016г.