Нефротический синдром болезнь минимальных изменений
Лечение и прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)Симптоматическое лечение болезни минимальных изменений (липоидного нефроза). У большинства больных отеки умеренны и проходят при ограничении поваренной соли. Потребление жидкости обычно не ограничивают, за исключением случаев с тяжелой гипонатриемией. Диуретики эффективны, но необходимость в них возникает редко, и во избежание гиповолемии назначать их следует с осторожностью. В/в введение альбумина может быть рискованно, но при тяжелой гиповолемии может спасти жизнь. В/в инфузии альбумина с фуросемидом можно (с осторожностью) применять у больных с выраженными отеками или анасаркой. Сама по себе гипоальбуминемия — не показание для в/в введения альбумина, так как он быстро выводится и может вызвать сердечную недостаточность или тяжелую артериальную гипотонию. Артериальная гипертония, даже на фоне лечения глюкокортикоидами, встречается нечасто, в этом случае назначают гипотензивные средства. По достижении ремиссии их, как правило, можно отменить. Важную роль играет обучение родителей. Им нужно объяснить, что для болезни минимальных изменений характерно длительное течение срецидивами, и научить выявлению протеинурии с помощью тест-полосок. Результаты следует заносить в специальный дневник, в котором также указывают дозы принимаемых препаратов и изменения в состоянии ребенка. Особенно важно проверять мочу, когда ребенок заболевает (например, острым респираторным заболеванием, часто провоцирующим рецидив), но и во время ремиссии может время от времени возникать небольшая протеинурия. При появлении любой протеинурии родители должны сразу обратиться к врачу, с тем чтобы можно было вовремя начать лечение рецидива и тем самым избежать осложнений. При незначительной преходящей протеинурии достаточно тщательного наблюдения, глюкокортикоиды не показаны. Перед назначением больших доз глюкокортикоидов ребенка необходимо обследовать на туберкулез. Ребенку, не болевшему ветряной оспой, при контакте с больным вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, вакцинацию проводят только через несколько месяцев после отмены глюкокортикоидов. Рекомендуют также введение пневмококковой вакцины. При болезни минимальных изменений НПВС в качестве жаропонижающих лучше не назначать. Глюкокортикоиды при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)Впервые лечить нефротический синдром глюкокортикоидами начали в 1956 г., и для многих больных они стали единственным спасением. При болезни минимальных изменений глюкокортикоиды вызывают ремиссию в 90% случаев, поэтому детям, у которых клинически можно предположить болезнь минимальных изменений, их назначают без предварительной биопсии. Показания к биопсии возникают лишь в спорных случаях: у детей младше года, при сочетании протеинурии с макрогематурией и артериальной гипертонией, при гипокомплементемии и при почечной недостаточности, не связанной с гиповолемией. Несмотря на то что рецидив может пройти без лечения, сейчас принято лечить все случаи рецидивов. Лечение надо начинать, когда предшествующая инфекция уже проходит. Оптимальные дозы, схема и продолжительность лечения не установлены, но на сегодняшний день получены веские доказательства того, что чем длительнее начальный курс лечения глюкокортикоидами, тем ниже частота рецидивов в дальнейшем. В большинстве случаев назначают преднизон в дозе 60 мг/м2/сут или 2 мг/кг/сут (максимальная доза 60 мг/сут). Если через 8—10 нед лечения ремиссия не наступает, то для уточнения диагноза и плана лечения проводят биопсию. Иногда при биопсии выясняется, что у ребенка действительно болезнь минимальных изменений, которая в конце концов поддается более длительному лечению глюкокортикоидами, алкилирующими средствами или циклоспорином. К сожалению, только 10—25% детей выздоравливают полностью, без последующих рецидивов. Стандартной схемы лечения при рецидивах нет — обычно вновь назначают глюкокортикоиды, затем, по достижении ремиссии, дозу их постепенно снижают. Частая причина неэффективности лечения при рецидиве — недостаточно высокая доза преднизона. Назначение преднизона в низкой дозе лишь продлевает лечение, общая доза преднизона нередко становится большей, чем при обычной терапии, а стойкой ремиссии часто достичь не удается. Еще одна возможная причина неэффективности лечения — скрытая инфекция (часто это бывают кариес или синусит), проявления которой могут быть вдобавок сглажены на фоне глюкокортикоидов. Почти в 50% случаев рецидивы бывают множественными. Если рецидивы возникают 2 и более раза в течение 6 мес, считая от ремиссии, или 4 и более раза в течение года, то говорят о нефротическом синдроме с частыми рецидивами; если же рецидивы повторяются два раза подряд во время лечения глюкокортикоидами или в течение 2 нед после их отмены — о глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме. Всем таким больным по достижении очередной ремиссии нередко продолжают давать преднизон — в более низкой дозе и через день. При этом дозу постепенно снижают до тех пор, пока она не достигнет минимальной для данного больного, то есть не перестанет защищать его от рецидива. Подобная тактика позволяет уменьшить частоту рецидивов, с одной стороны, и снизить общую дозу преднизона — с другой. Необходимо следить за ростом и развитием ребенка и регулярно обследовать его на катаракту. Главная задача при лечении болезни минимальных изменений у детей — это умение так подобрать дозу глюкокортикоидов, чтобы они помогали справиться с нефротическим синдромом, но не вызывали побочных эффектов: болезнь минимальных изменений, даже несмотря на множественные рецидивы, со временем обычно проходит, а осложнения могут остаться.
Другие иммунодепрессанты при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)Побочные эффекты глюкокортикоидов, особенно задержка роста, послужили причиной того, что детям при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме, а также в случаях, когда лечение глюкокортикоидами не помогает, стали назначать более мощные, но и более токсичные препараты. Больным с неэффективностью глюкокортикоидов перед назначением цитостатиков обычно проводят биопсию; при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме этого не делают. Алкилирующие средства признаются большинством (хотя и не всеми) специалистов препаратами второго ряда, применяемыми в случае, когда глюкокортикоиды неэффективны. При приеме в течение 8—12 нед циклофосфамид неплохо переносится с минимальным риском бесплодия. Хлорамбуцил столь же эффективен, но используется менее широко, отчасти из-за способности вызывать эпилептические припадки. Для профилактики геморрагического цистита алкилирующие средства лучше добавлять к преднизону, когда ремиссия уже достигнута. У небольшой части больных такой подход не дает видимых преимуществ, но в 50% случаев удается добиться ремиссии на 2—3 года. Циклоспорин дает стойкую ремиссию у 85—90% больных, у которых эффективны и глюкокортикоиды. Особенно ярко его действие проявляется у детей, ослабленных болезнью, с побочными эффектами глюкокортикоидов и неэффективностью циклофосфамида. К. сожалению, после отмены циклоспорина часто возникают новые рецидивы, а нефротоксичность этого препарата вынуждает тщательно отслеживать дозы. Кроме того, если лечение продолжается более 18 мес, необходимо время от времени выполнять биопсию почек, чтобы оценить степень интерстициального фиброза. Прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)До появления антибиотиков и глюкокортикоидов 5-летняя выживаемость при болезни минимальных изменений составляла лишь 60%. Больные погибали главным образом от инфекционных осложнений. Сегодня 95% больных живут 20—25 лет, считая от постановки диагноза, но по-прежнему встречаются смертельные случаи. Причина гибели — инфекции, иногда — тромбозы. Почечная недостаточность с поздним началом очень редка, но у небольшой части больных может развиться острый канальцевый некроз, если на фоне очередного рецидива возникают сепсис или гиповолемия. Риск ОПН повышается при приеме НПВС, в особенности во время рецидива. Раннее начало болезни минимальных изменений, а также несколько рецидивов в течение первого года от постановки диагноза предполагают длительное течение заболевания. Через 8—10 лет от постановки диагноза у 80% детей удается достичь стойкой ремиссии, но в ряде случаев рецидивы продолжаются и у повзрослевших больных. Рецидивы после длительной ремиссии очень редки, но описаны случаи, когда рецидив возникал спустя 20—25 лет после видимого выздоровления. Иногда больные, у которых глюкокортикоиды ранее давали хороший эффект, становятся к ним нечувствительны. Зачастую это указывает на фокально-сегментарный гломерулосклероз (пропущенный в свое время при биопсии или развившийся как осложнение болезни минимальных изменений). У таких больных высок риск терминальной почечной недостаточности.
— Вернуться в раздел «нефрология» Оглавление темы «Гломерулонефриты у детей»:
|
Источник
1. Клинические рекомендации «Болезнь минимальных изменений у взрослых» (Научное сообщество нефрологов России).
Жалобы и анамнез
Дебют БМИ характеризуется быстрым развитием картины развернутого НС, проявляющегося протеинурией более 3,5 г/сутки, гипоальбуминемией, подчас непропорциональной степени протеинурии, выраженной гиперхолестеринемией, а также массивными генерализованными отеками. Почти внезапное развитие НС отличает БМИ от других причин НС, в частности, от мембранозной нефропатии, при которой развернутая картина НС развивается постепенно. Типичной чертой БМИ также является ответ на терапию глюкокортикоидами (ГК) с развитием полной ремиссии у большинства пациентов, поэтому в педиатрической практике, при отсутствии морфологической верификации, пользуются термином «стероид-чувствительный нефротический синдром».
Для естественного течения БМИ (без применения глюкокортикоидов) не характерно развитие ранней спонтанной ремиссии нефротического синдрома. У части пациентов развитию клинической картины БМИ предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, вакцинации, аллергические реакции, в том числе, на пищевые продукты, но в большинстве случаев провоцирующего фактора выявить не удается. Протеинурия при БМИ у детей характеризуется высокой селективностью, т.е. представлена в основном альбумином, а изменения мочевого осадка и артериальная гипертензия не характерны. У взрослых клиническая картина БМИ имеет ряд особенностей, по сравнению с детьми. К примеру, реже развивается анасарка, протеинурия носит менее селективный характер, нередко встречаются артериальная гипертензия (9-55%) и микроскопическая гематурия (21-33%), однако появление макроскопической гематурии исключено.
Развитие НС может сопровождаться развитием ряда жизненно опасных осложнений. К наиболее серьезным из них при БМИ относятся спонтанные венозные и артериальные тромбозы и эмболии, инфекции, острое повреждение почек, и развитие выраженной гиповолемии с ортостатической гипотензией и гиповолемическим шоком.
Физикальное обследование
Физикальное обследование включает оценку тяжести состояния пациента, выраженности и распространенности отеков, а также и выявление осложнений НС.
Генерализованные отеки являются самой частой и наиболее яркой манифестацией БМИ, особенно у детей, с развитием также и полостных отеков, в том числе асцита, гидроторакса и гидроперикарда, что может быть причиной тяжелого состояния пациента с нарушением витальных функций. По утрам отеки наиболее выражены в местах с низким интерстициальным давлением (периорбитальные области), и в течение дня перемещаются в область ног у ходячих больных или крестец и поясницу у лежачих. Отеки рыхлые, подвижные, при надавливании оставляют ямку, кожа над отеками обычно бледная.
У взрослых пациентов с БМИ нередко встречается артериальная гипертензия (9-55%).
Лабораторная диагностика
- Рекомендовано определение уровня суточной протеинурии и оценка биохимических показателей НС (уровень альбумина сыворотки крови, уровень холестерина сыворотки крови).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности – 1)
Комментарии:
При обострении БМИ выявляют развернутый НС: Суточная протеинурия более 3,5 г/сутки, гипоальбуминемия менее 35 г/л, гиперхолестеринемия (более 6,5 ммоль/л)
- Рекомендовано выполнение общего анализа мочи с микроскопией мочевого осадка.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
Комментарии:
При обострении БМИ в разовой порции мочи выявляют высокую протеинурию в сочетании, как правило, со скудным мочевым осадком. У взрослых пациентов может встречаться микрогематурия. В ремиссии БМИ протеинурии в разовой порции мочи не определяется.
- Для оценки функционального состояния почек рекомендуется оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 1)
Комментарии:
СКФ оценивается по клиренсу креатинина (предпочтительно) или рассчитывают по формулам (CKD-EPI, MDRD).
Инструментальная диагностика
- Рекомендовано патоморфологическое исследование с использованием светооптических, иммуноморфологических и электронномикроскопических методик.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 4)
Комментарии:
Типичной светооптической морфологической картиной БМИ является отсутствие каких-либо изменений со стороны гломерул при светооптическом исследовании.в редких случаях, чаще у детей, встречается скудная мезангиальная гиперклеточность в нескольких гломерулярных сегментах. Мезангиальная гиперклеточность обнаруживается и у взрослых больных с БМИ, однако клинико–морфологическое значение данного феномена на настоящий момент остается пока недостаточно ясным и изученным. Наличие склеротических изменений, лейкоцитарной инфильтрации, некроза или любых других существенных структурных изменений в клубочке исключает диагноз БМИ. В отличие от гломерул, в тубулоинтерстиции могут выявляться дистрофические изменения в виде интрацитоплазматического накопления протеинов и липидов, преимущественно в эпителии проксимальных канальцев. Светооптически подобные клеточные диспротеинозы документируются с помощью специальных окрасок. Реакция с Шифф-йодной кислотой (PAS – реакция) и серебрение по Джонсу используются для диагностики гиалиново-капельной дистрофии. Липидные включения обнаруживаются в клетках при исследовании криостатных срезов красителями типа Судан 3.4 или масляный красный-О. Именно избыточное накопление в клетках белка и липидов при БМИ послужило поводом для введения в 1913 году F.Munk термина «липоидный нефроз». Вместе с тем, структура интерстиция при БМИ обычно мало изменена, хотя в ряде случаев можно наблюдать очаговые дисциркуляторные расстройства.
- При иммуноморфологическом анализе для БМИ характерно отсутствие отложений иммуноглобулинов или фракций комплемента в структурах нефрона.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности – 1)
Комментарий:
При иммуноморфологическом анализе для БМИ характерно отсутствие отложений иммуноглобулинов или фракций комплемента в структурах нефрона. Лишь в редких случаях обнаруживают неспецифические отложения иммуноглобулина IgМ и С3с фракции комплемента в гломерулах, что при отсутствии электронноплотных депозитов, не противоречит диагнозу БМИ. В ряде случаев (от 6 до 23,8% биопсий), в мезангии клубочков больных с БМИ обнаруживают отложения депозитов IgA. Среди нефропатологов отношение к этой находке неоднозначное. Разные авторы расценивают такую иммуноморфологическую картину, в отличие от неспецифических отложений IgM, как частный вариант БМИ, имеющий или не имеющий неблагоприятный прогноз. В то же время, D»Agati и Xin J.Zuo пишут о возможности сочетания БМИ и IgA-нефропатии, что, учитывая существующие различия в патогенезе двух патологических процессов, патогенетически маловероятно. К тому же, ответ этих пациентов на терапию глюкокортикоидами с быстрым развитием ремиссии нефротического синдрома типичен для БМИ, а не для IgA-нефропатии. В цитоплазме эпителия проксимальных канальцев при БМИ, ввиду высокой селективности протеинурии, обычно выявляется альбумин, а не иммуноглобулины, редко — C3c фракция комплемента.
- При наличии в гломерулах небольших отложений IgM, C3-фракции комплемента или, в редких случаях, IgА диагноз уточняется при ультраструктурном анализе.
Уровень убедительности рекомендаций B ( уровень достоверности – 1)
Комментарий:
Отсутствие электронноплотных депозитов будет подтверждать неспецифический характер подобных отложений, не имеющих в этом случае диагностического значения.
- Ультраструктурными изменениями, характерными для БМИ и выявляемыми при трансмиссионной электронной микроскопии, рекомендовано считать диффузное слияние цитоподий и их микровиллезную трансформацию при отсутствии других ультраструктурных патологических изменений в клубочках.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности – 1)
Комментарий:
Кроме слияния цитоподий и их микровиллезной трансформации выделяют и другие ультраструктурные признаки БМИ, такие, как набухание подоцитов за счет увеличения числа органелл, внутрицитоплазматических пузырьков и вакуолей, в том числе и резорбционной природы, а также сегментарное расширение мезангиального матрикса и накопление в эпителии проксимальных канальцев электронноплотных и светлых вакуолей, в том числе липидной природы. Отслойка и слущивание подоцитов от поверхности базальной мембраны и уменьшение их общего числа при БМИ бывает редко, в отличие, например, от другого варианта подоцитопатий – ФСГС, характеризующегося более тяжелым структурным повреждением подоцитов с оголениями базальной мембраны. Кроме того, выявлены и другие ультраструктурные различия при БМИ и ФСГС. В частности, обнаружено, что толщина цитоподий при их слиянии, не коррелирует с величиной протеинурии, а определяется типом гломерулопатии, и значит, характером повреждения подоцитов. Различия в толщине мест слияния цитоподий при БМИ и первичной и вторичных формах ФСГС используются в дифференциальной диагностике. Важно отметить, что БМИ может быть неправильно диагностирована у пациентов с ФСГС при недостаточном объеме нефробиопата, в связи с фокальным расположением зон сегментарного склероза, или на ранних стадиях ФСГС, когда сегментарный склероз может регистрироваться только в юкстагломерулярных клубочках. Ультраструктурные изменения при БМИ являются обратимыми и регрессируют при развитии ремиссии нефротического синдрома.
Источник