Назальная ликворея код мкб

Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.

Анатомическая справка

Ликвор — цереброспинальная жидкость, основная функция которой состоит в обеспечении полноценной работы головного мозга. У здорового человека этот прозрачный и водянистый секрет заполняет его желудочки и цистерны, центральный канал спинного мозга. Ликвор выполняет амортизирующую роль, поддерживая постоянство внутричерепного давления и электролитного баланса.

ликворея назальная

Посредством цереброспинальной жидкости выводятся продукты распада мозгового метаболизма. Она постоянно циркулирует в замкнутом пространстве: из желудочков поступает в субарахноидальное пространство, а оттуда — в венозные синусы. Обновление происходит примерно 4 раза в сутки. По своему составу водянистый секрет напоминает плазму крови.

Механизм развития заболевания

Назальная ликворея развивается по причине нарушения целостности черепа. Носовая полость отделяется от внутричерепной придаточными пазухами. При своем истечении прозрачный секрет сначала заполняет одну из околоносовых пазух. Как правило, речь идет о клиновидной, лобной или решетчатом лабиринте. Затем из соответствующей придаточной пазухи ликвор вытекает непосредственно в носовую полость. Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.

Основные причины

Как уже было отмечено выше, ликвор может находиться только во полостях мозга или в так называемом подоболочечном пространстве. Поэтому у здорового человека проникнуть наружу это вещество не может. Для этого обязательным условием является повреждение стенок, ограничивающих циркуляцию спинномозговой жидкости. Чаще всего в роли причины назальной ликвореи выступают черепно-мозговые травмы. Они случаются на фоне автомобильных катастроф, падений с высоты или ранений. В перечисленных ситуациях повреждаются следующие структуры:

решетчатый лабиринт;
передняя черепная ямка;
лобная/клиновидная пазухи;
пирамидка височной кости.

Бывают случаи нарушения целостности костных стенок во время хирургических вмешательств в ЛОР-практике и нейрохирургии. Речь идет об операциях по удалению полипов или гнойных осложнений синуситов.

спонтанная назальная ликворея

Среди других причин заболевания врачи отмечают:

опухолевые процессы в организме;
грыжи мозговых оболочек;
длительную внутричерепную гипертензию.

Отдельно следует рассмотреть случаи спонтанной назальной ликвореи. Это весьма редкое заболевание, которое может быть спровоцировано врожденными нарушениями в структуре решетчатой пластинки черепа и граничащей с ней части твердой оболочки мозга. В этом случае излитие секрета происходит периодически и прекращается самостоятельно. Обычно симптомы расстройства проявляются после физической активности, особенно после подъема тяжестей. Возникновение недуга некоторые врачи связывают с наследственными патологиями мозга, обусловленными венозными застоями и повышенным внутричерепным давлением.

Классификация ликвореи

Любая патология имеет свои разновидности. Назальная ликворея может проявляться в двух формах:

Первичная возникает сразу после повреждения или получения травмы.
Вторичная появляется через какой-то промежуток времени, необходимый для формирования свища.

В зависимости от внешних проявлений заболевание может обладать явным или скрытым течением. Последний вариант достаточно сложно диагностировать своевременно. В этом случае жидкость не выделяется наружу, а постоянно проглатывается пациентом.

назальная ликворея мкб 10

Клиническая картина

Симптомы назальной ликвореи могут быть как внешними, так и внутренними. На какие признаки в первую очередь обращает внимание больной?

Сначала из носа периодически вытекает прозрачная жидкость. Ее большинство пациентов воспринимает за первичные проявления насморка. Однако от обычного секрета ликворейный отличается более маслянистой структурой. Кроме того, уровень истечения — непрерывный, а прекращается только во время изменения положения тела.

Другим симптомом заболевания является головная боль. Ее появление обусловлено уменьшением объема ликвора и понижением давления. У некоторых пациентов во время сна появляется кашель, возникает чувство удушья. Эти явления связаны с тем, что секрет не изливается наружу, а проникает прямо в дыхательные пути.

ликворея назальная симптомы

Методы диагностики

Диагностика назальной ликвореи обычно осуществляется в несколько этапов. Когда пациент поступает в медицинское учреждение с черепно-мозговой травмой, его сразу отправляют на МРТ или КТ. Такое обследование позволяет быстро обнаружить дефекты мозговых оболочек, спровоцированные нарушением целостности костей черепа.

В противном случае, когда травма незначительная или пациент долго не обращался за медицинской помощью, диагностика патологии сводится к внешнему осмотру, изучению анамнеза. Врач обращает внимание на события, которые предшествовали симптоматике (травмы, операции, автомобильные аварии или иные повреждения).

Иногда только клинических проявлений для подтверждения диагноза недостаточно. Если заболевание имеет нетравматическое происхождение, его необходимо дифференцировать с серозными выделениями. С этой целью проводится анализ секрета с определением показателей белка и сахара в нем. Для назальной ликвореи характерно содержание глюкозы в пределах 10-50%, а белка — не выше 0,33 г/л. При обычном насморке значения абсолютно противоположные: много белка и практически нет сахара.

назальная ликворея диагностика

Консервативное лечение

Терапия при этом заболевании направлена не только на его устранение, но также на ликвидацию первопричины. Поэтому врачи используют как консервативные, так и хирургические методы воздействия. Рассмотрим, что представляет собой каждый из них более подробно.

Консервативное лечение назальной ликвореи начинается с обеспечения пациенту постельного режима. Ему категорически запрещено наклоняться, тужиться, сморкаться, чихать и даже кашлять. Такой подход позволяет минимизировать истечение жидкости. Чтобы избежать проникновения инфекции в оболочки мозга, больному прописывают антибиотики и НПВС. Для уменьшения давления жидкости в черепе может потребоваться помощь мочегонных препаратов. В особо серьезных случаях проводится люмбальная пункция.

ликворея назальная лечение

Хирургическое вмешательство

Когда консервативная терапия оказывается неэффективна, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция при назальной ликворее также показана в случае серьезных черепно-мозговых травм, огнестрельных ранений.

В ходе хирургических манипуляций врач выполняет ушивание разрывов мозговой оболочки. Ему приходится восстанавливать целостность черепных костей. Последующее лечение подразумевает под собой прием антибактериальных препаратов, чтобы минимизировать риск развития воспаления.

При обнаружении свища хирург первоначально проводит тщательную очистку хода. Затем его ушивает и герметизирует всеми доступными методами. Данные манипуляции играют важную роль, поскольку они позволяют минимизировать риск развития серьезных осложнений. Речь идет о присоединении вторичной инфекции и постоянном истечении цереброспинальной жидкости.

При серьезных повреждениях черепной коробки истечение ликвора может быть весьма интенсивным, что указывает на резкое падение внутричерепного давления. Данное расстройство всегда сопровождается сильными головными болями, а иногда провоцирует потерю сознания.

назальная ликворея операция

Возможные осложнения

По МКБ-10 назальная ликворея имеет код G96.0. Заболевание зашифровано под общим кодом G96. К этой группе также относятся другие и не менее опасные патологии ЦНС. Такая классификация позволяет понять, что пренебрегать недугом и его лечением нельзя.

Вытекание ликвора опасно высокой вероятностью развития осложнений. Среди них чаще всего встречаются следующие расстройства:

менингит;
пневмоцефалия;
гастрит.

При возникновении сопутствующих проблем со здоровьем прогноз в случае ликвореи неблагоприятный. Именно поэтому не стоит рисковать собственным здоровьем и игнорировать начальные проявления заболевания. Лучше сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью и пройти назначенный специалистом курс терапии.

Источник

Рассказывает Дмитрий Капитанов, оториноларинголог, отоневролог, профессор, доктор медицинских наук

Назальная ликворея (НЛ) – истечение спинномозговой жидкости в полость носа – довольно редкое, но потенциально летальное заболевание, которое далеко не всегда правильно диагностируется врачами и может долгие годы существовать под маской аллергического или вазомоторного ринита. Ликворная фистула (канал, через который стекает жидкость) возникает из-за дефекта костных структур и мозговых оболочек. Если костный дефект большой, через него могут провалиться оболочки и вещество мозга, создавая грыжевой мешок, который называется менинго(энцефало)целе.

Формы

Подобная фистула может образоваться как следствие черепно-лицевой травмы, предшествующей операции в полости носа и на основании черепа. Или спонтанно, на фоне повышенного внутричерепного давления. Таким образом, различают травматическую и спонтанную назальную ликворею. В свою очередь спонтанная назальная ликворея может быть врожденная, как результат внутриутробного нарушения формирования костных структур основания черепа, так и приобретенная. В последнем случае фистула может сформироваться на фоне разнообразных проблем. Сюда относятся обменные нарушения, повышенный вес, увеличение внутричерепного давления, аномалии развития передних отделов основания черепа и т.д.

В чем опасность?

Само по себе обильное выделение жидкости из носа достаточно неприятно, поскольку серьезно снижает качество жизни. Но более серьезным осложнением является менингит, т.е. воспаление оболочек и вещества мозга, поскольку есть условия для проникновения инфекции из полости носа в полость черепа при любом простудном заболевании. Другим грозным осложнением является пневмоцефалия, когда воздух внедряется в полость черепа через открытую фистулу. Указанные осложнения требуют экстренной госпитализации пациента.

Симптомы

Симптомы профузной назальной ликвореи:

При наклоне головы из одной половины носа выделяется прозрачная, светлая жидкость.

Скрытая, рецидивирующая назальная ликворея диагностируется сложнее и требует применения всего арсенала методик – лабораторных и лучевых. В положении лежа на спине возникает кашель, поскольку стекающий в ротоглотку ликвор может попадать в нижние отделы дыхательных путей, вызывая реактивный ларингит, трахеит и даже пневмонию. Ликворея, осложненная менингитом, проявляется большим спектром неврологических нарушений.

У пациента с назальной ликвореей, как правило, имеется черепно-мозговая травма в анамнезе, либо операция, затрагивающая нос и околоносовые пазухи, в том числе эндоскопическая. При этом спонтанная назальная ликворея может начаться внезапно без явной видимой причины.

Диагностика

Симптомы назальной ликвореи В первую очередь врач определяет характер выделений:

сторону, с которой идут выделения,
периодичность,
специфические положения головы, при которых они появляются,
зависимость объема выделений от напряжения (проба Вальсальвы).

На рисунке показан визуальный осмотр пациента. При наклоне головы вниз из носа начинает выделяться прозрачная жидкость.

Назальную ликворею часто принимают за ринит (аллергический или вазомоторный). Так же пациентам она может напомнить состояние, когда нос орошают жидкими лекарственными средствами.

Профузная назальная ликворея может самостоятельно прекращаться на некоторое время при этом пациенты отмечают головную боль из-за колебаний внутричерепного давления.

О повреждении передних отделов основания черепа могут свидетельствовать:

нарушение обоняния (гипосмия или аносмия),
проблемы со зрением.

В стандартное обследование должны входить:

Эндоскопическое исследование носа и околоносовых пазух (на рисунке — эндоскопия полости носа прямым эндоскопом; в проекции задней стенки клиновидной пазухи виден небольшой костный дефект, через который поступает ликвор).
Риноскопия.
Обследование слуха на предмет наличия ушной ликвореи,
Неврологическое обследование,
Биохимический анализ жидких выделений из носа на уровень глюкозы, определение специфических для ликвора белков (бета-2 фракция трансферина, трейс белок).

Методы лучевой диагностики:

Компьютерная томография (КТ) основания черепа и околоносовых пазух (на рисунке определяется большой дефект основания черепа в проекции ситовидной пластинки с формированием менингоцеле (показано стрелкой)).
КТ-цистернография с эндолюмбальным введением контраста для более точного определения расположения дефекта в основании черепа. Это исследование выполняется в условиях стационара.
КТ черепа и головного мозга для исключения гидроцефалии, новообразований основания черепа, выявления менингоцеле.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дополнение к КТ для исключения менингоэнцефалоцеле.
Ликворо-чувствительная МРТ. Неинвазивный метод, не обладает радиационной нагрузкой и занимает немного больше времени, чем обычная МРТ.

Лечение

Лечение назальной ликвореи в основном хирургическое. Долгие годы оно требовало тяжелых, подчас инвалидизирующих вмешательств на основании черепа с использованием транскраниальных доступов. За последние три десятилетия развитие методов эндоназальной эндоскопической хирургии в корне изменило ситуацию, и теперь большинство случаев назальной ликвореи может быть излечено путем щадящих малоинвазивных вмешательств, выполняемых без наружных разрезов через полость носа под эндоскопическим контролем, что позволяет хирургу значительно улучшить обзор операционного поля. Эндоскоп помогает хирургу определить место ликворного свища, аккуратно отделить слизистую оболочку от костного дефекта и точно установить трансплантат на место повреждения.

Способ хирургического вмешательства определяется совместно оториноларингологом-хирургом и нейрохирургом. В ряде случаев требуется именно нейрохирургической вмешательство. Например:

Крупные или множественные дефекты кости.
Черепно-мозговая травма со сдавлением мозга.
При повышенном внутричерепном давлении, когда нельзя проводить пластику свища, прежде чем гипертензия не будет устранена с помощью операции шунтирования.
При сложном расположении свища.

Лечение назальной ликвореи в первую очередь направлено на восстановление барьера между полостью носа и интракраниальным пространством, чтобы не развилась внутричерепная инфекция. При этом для пластики небольших дефектов основания черепа можно использовать мягкие ткани, а не костные фрагменты. Но при крупных дефектах кости они должны быть закрыты плотным хрящевым трансплантатом, чтобы не сформировалось энцефалоцеле (мозговой грыжи).

Послеоперационный период

После операции пациентам обычно рекомендует следовать следующим рекомендациям: избегать повышенных физических нагрузок, длительного натуживания, форсированного кашля. Режим должен быть максимально щадящим. По возможности стараться больше находиться в лежачем положении, головной конец кровати приподнять. Если признаки назальной ликвореи полностью пропадут, пациента выписывают с рекомендациями, которые необходимо выполнять в течение как минимум 6 недель.

В течение 3-10 дней после операции часть фрагментов тампонов из полости носа рекомендуется аккуратно удалить. При этом рассасывающиеся материалы, расположенные непосредственно около трансплантата, остаются и удаляются позже. На весь послеоперационный период назначают антибиотики в дозах, предотвращающих развитие синусита.

В позднем послеоперационном периоде при каждом обращении пациента проводится эндоскопическое исследование для исключения рецидива энцефалоцеле, особенно если выполнялась пластика большого дефекта. Важно в последующем проводить дифференциальную диагностику риноликвореи с аллергическими, вазомоторными и вирусными ринитами.

Резюме: таким образом, назальная ликворея — редкое, но достаточно опасное заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям, включая менингит и пневмоцефалию. Дифференциациальная диагностика с ринитом не всегда проста и однозначна, поэтому вовремя установленный правильный диагноз является залогом адекватного лечения. В виду вышесказанного, осмотр профильного специалиста является первым и необходимым звеном диагностики. В случае подтверждения назальной ликвореи необходима малотравматичная операция по восстановлению целостности основания черепа.

Источник

Рассказывает Дмитрий Капитанов, оториноларинголог, отоневролог, профессор, доктор медицинских наук

Анатомическая справка

Основные причины

решетчатый лабиринт;
передняя черепная ямка;
лобная/клиновидная пазухи;
пирамидка височной кости.

Среди других причин заболевания врачи отмечают:

опухолевые процессы в организме;
грыжи мозговых оболочек;
длительную внутричерепную гипертензию.

Механизм действия

В норме наличие необходимого количества мозговой жидкости присутствует в промежуточной зоне, разделяющей мозг и черепные кости. Кроме этого, она локализуется в других полостях, окружающих мозг. В результате травм головы, нарушающих целостность костных тканей, возникают предпосылки для истечения ликворной жидкости.

Строение носа и придаточных пазух, расположенных в непосредственной близости к головному мозгу и полостям, наполненным ликвором, создаёт условия, при которых ликворная жидкость проникает в одну из пазух носа и затем выделяется из носовых ходов.

Ликвор не всегда истекает из ноздри. Он может из носоглотки затекать в пищевод, тогда ранняя диагностика заболевания практически исключается.

В основном истечение ликворной жидкости наблюдается из одного носового хода. Интенсивность выделений значительно увеличивается в положении лёжа на боку или при наклонении головы вниз.

Следует отметить, что истекание жидкости посредством носовых каналов – не единственный вариант проявления патологии. Наблюдаются случаи таких выделений из ушной раковины.

При поражении позвоночника его вытекание наблюдается непосредственно в области локализации травмы вследствие наличия в позвоночнике полостей, заполненных цереброспинальной жидкостью.

Причины развития

Пусковым механизмом развития негативных проявлений становятся травмы в области черепа. Процесс истекания мозговой жидкости наблюдается непосредственно после их получения, но возможно его проявление через длительный промежуток времени.

Нарушение целостности костных тканей также возникает из-за следующих факторов:

хирургических операций в носу (удаление полипов);
врождённых нарушений строения черепа или носовых перегородок;
извлечения из носовых каналов постороннего предмета;
образования грыжи в головном или спинном мозге;
повреждений, полученных вследствие недостаточно корректного выполнения нейрохирургических операций.

Не исключается вероятность развития патологического состояния без присутствия перечисленных факторов. Причина всегда выясняется путём тщательного обследования с помощью различных диагностических мероприятий.

Клинические признаки

Среди немногочисленных симптомов, указывающих на вероятность развития заболевания, отмечаются:

эпизодическое или постоянное истекание из ноздри прозрачной и маслянистой жидкости;

головная боль, появляющаяся из-за понижения ликворного давления;
кашель, развивающийся по причине проникновения жидкости в органы дыхания.

Кажущаяся безобидность симптоматики не должна оставаться без внимания, так как патология в запущенном состоянии тяжело поддаётся лечению и становится причиной развития серьёзных заболеваний.

Классификация ликвореи

Любая патология имеет свои разновидности. Назальная ликворея может проявляться в двух формах:

Первичная возникает сразу после повреждения или получения травмы.
Вторичная появляется через какой-то промежуток времени, необходимый для формирования свища.

Клиническая картина

Проявления

Иногда от момента травмы до появления истечения ликвора проходит довольно большой период. Особенно это касается назальной ликвореи, симптомы которой трудно спутать с другими заболеваниями. Однако в некоторых случаях это состояние может возникнуть не по причине травмы, а после какого-то хирургического вмешательства, например, удаления полипа. А иногда выяснить причины потери ликвора невозможно — это называется спонтанной ликвореей.

Основной симптом – это вытекание из носа светлой, прозрачной жидкости, однако в некоторых случаях она может иметь прожилки крови или бледно-розовый цвет. Происходит это чаще всего из одной ноздри и при наклоне головы вперёд. При этом могут появиться и другие симптомы, например, ночной кашель.

Конечно, постоянное течение из носа жидкости – малоприятное явление. Это может сильно ограничить физическую или социальную сферу деятельности человека. Однако мало кто знает, что основная опасность этого состояния в осложнениях. И в первую очередь стоит думать о развитии менингита, который возникает при переходе воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. При этом от длительности истечения церебральной жидкости зависит и интенсивность воспаления мозга. Менингит же может привести к смерти пациента.

Второе, не менее опасное осложнение назальной ливкореи – это пневмоцефалия, при которой внутрь черепа попадает воздух. Также большую опасность представляют бронхит и пневмония или гастрит при попадании большого числа жидкости в желудок.

Методы диагностики

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить действия которые могли вызвать развитие состояния (травмы, операции);
обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Консервативное лечение

Осмотр и анализы

Когда женщину привезли в клинику, врачи обнаружили у нее фебрильную лихорадку, тахикардию, одышку и ригидность затылочных мышц. Кроме того, у пациентки путались мысли и она теряла ориентацию во времени и пространстве.

Прежде всего, у женщины взяли кровь. Общий анализ крови показал лейкоцитоз 16,88 × 109/л (норма 4,5–11,0 × 109/л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево: 80 % палочкоядерных и 14 % сегментоядерных нейтрофилов. При биохимическом анализе крови врачи не увидели изменений электролитного состава или признаков дисфункции печени и почек.

Затем доктора провели остальные анализы. Показатели общего анализа мочи были в пределах нормы. Зато результаты исследования спинномозговой жидкости показали серьезные проблемы:

лейкоцитов — 7810/мкл, из них 83 % — нейтрофилы (норма 0–5/мкл, из них не более 1 нейтрофила);

эритроцитов — 22/мкл (в норме отсутствуют);

белка — 2,67 г/л (норма 0,15–0,35 г/л);

глюкозы — 1,5 ммоль/л (норма 2,3–4,18 ммоль/л).

Бактериоскопическое исследование с окраской по Граму и бактериологический анализ ликвора показали отрицательный результат — вероятно, из‑за взятия пробы после начала антибактериальной терапии.

Несмотря на отрицательные результаты бактериологического исследования, клиническое течение и анализ ликвора соответствовали картине бактериального менингита.

Рис. 1. МРТ-сканы в режимах Т2 (а) и Т1 (b), демонстрирующие дефект основания черепа с выпячиванием мозговой оболочки (стрелка на изображении) и накопление жидкости в левой клиновидной пазухе (звездочка на изображении)

Хирургическое вмешательство

Исходы и последствия оперативного лечения спонтанной ликвореи

Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций (трансназальный эндоскопический метод) наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

Неудачный исход эндоскопической операции при ликворной фистуле может быть связан:

с неточной локализацией ликвореи
наличием множественных фистул
смещением трансплантата
неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки
плохим заживлением раневой поверхности
присоединившейся инфекцией
повышением внутричерепного давления

Вероятность рецидива, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы спонтанной ликвореи после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Если у больного возникает рецидивирующая спонтанная ликворея, то она требует повторного хирургического вмешательства.

Возможные осложнения

менингит;
пневмоцефалия;
гастрит.

Источник