Научная работа острый коронарный синдром
* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.
ОСТРЫЙ
КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Дефиниции.
Говоря о какой-то проблеме, необходимо
определиться, что она из себя представляет.
В проблеме острого коронарного синдрома
нам дает возможность определиться
общедоступная литература, к примеру в
руководстве Американской коллегии
кардиологов и Американской ассоциации
сердца от 2000 года понятие «острый
коронарный синдром» включает в себя
любые симптомы, позволяющие подозревать
ОИМ или нестабильную стенокардию. Там
же определены основные клинические
варианты этого синдрома. К ним относятся:
ИМ
с подъемом сегмента ST;ИМ
без подъема сегмента ST;ИМ,
диагностированный по изменениям
ферментов или биомаркерам;ИМ,
диагностированный по поздним
ЭКГ–признакам;НС.
Принципиальным
моментом является то, что диагноз ОКС
является рабочим, временным и используется
для
выделения категории больных с высокой
вероятностью ИМ или НС при первом
контакте с ними. Лечение больных с ОКС
начинают до получения информации,
необходимой и достаточной для уверенной
постановки нозологического диагноза.
После идентификации какого–либо из
перечисленных выше клинических состояний
на основе результатов диагностических
тестов производится коррекция терапии.
Кратко
о патогенезе. ОКС
является следствием тромбоза, возникающего
в следствие разрыва по каким-то причинам
атеросклеротической бляшки в пораженной
атеросклерозом коронарной артерии.
Содержимое атеросклеротической бляшки,
обладая высокой тромбогенностью, само
по себе обеспечивает окклюзию участка
коронарной артерии, на фоне присоединяющегося
спазма артерий в месте расположения
атеросклеротической бляшки данный
процесс усугубляется. В зависимости от
характера нарушения проходимости по
коронарной артерии развивается различная
клиническая картина:
Спазм
коронарной артерии и/или формирование
тромбоцитарного агрегата (обратимые
процессы) – картина нестабильной
стенокардии
Образование
красного тромба, не полностью перекрывающего
просвет сосуда – ИМ без зубца Q.
Полная
тромботическая окклюзия коронарной
артерии – ИМ с зубцом Q.
Диагностика.
Распознавание
ОКС основывается на 3 группах критериев:
1
– расспрос и физикальное исследование;
2
– данные инструментальных исследований;
3
– результаты лабораторных тестов.
1
– Клинические проявления ОКС
Типичные | Атипичные |
Ангинозная | Разнохарактерные |
Впервые | Боль |
Прогрессирующая | Острые |
Боль, | |
Нарастающую |
Физикальное
исследование больных с ОКС нередко не
выявляет каких–либо отклонений от
нормы. Его результаты важны не столько
для диагностики ОКС, сколько для
обнаружения признаков возможных
осложнений ишемии миокарда, выявления
заболеваний сердца неишемической
природы и определения экстракардиальных
причин жалоб больного.
2
– Инструментальная диагностика
Основным
методом диагностики является
ЭКГ-исследование.
При
наличии соответствующей симптоматики
характерным является:
для
НС
— депрессия сегмента ST не менее чем на
1 мм в двух и более смежных отведениях,
а также инверсия зубца T глубиной более
1 мм в отведениях с преобладающим зубцом
R;
для
развивающегося ИМ c зубцом Q
— стойкая элевация сегмента ST,
для
стенокардии Принцметала и развивающегося
ИМ без зубца
Q
– преходящий подъем сегмента ST. (см.
рис. 1).
Рисунок
1. Варианты ОКС в зависимости от изменений
ЭКГ
Помимо
обычной ЭКГ в покое, для диагностики
ОКС и контроля эффективности лечения
применяется холтеровское мониторирование
электрокардиосигнала.
3
– Лабораторная диагностика
Из
биохимических тестов предпочтительны
(в порядке убывания релевантности):
Определение
тропонина T
и I;Увеличение
содержания МВ-КФК в крови более, чем
вдвое по сравнению с верхней границей
нормы (через 4-6 часов от начала формирования
очага некроза миокарда).Миоглобин
(наиболее ранний маркер) – через 3-4 часа
после развития ИМ.
Вышеперечисленные
маркеры фактически единственные среди
биохимических тестов, которые рекомендуются
для лабораторной диагностики ОКС,
учитывая их специфичность.
Перечисленные
тесты приобретают особенно важное
значение при дифференциальной диагностике
ИМ без зубца Q и НС.
Оценка
риска.
В
течение первых 8–12 часов после появления
клинической симптоматики ОКС необходимо
обеспечить сбор диагностической
информации в объеме, достаточном для
стратификации риска. Определение степени
непосредственного риска смерти или
развития ИМ принципиально важно для
выбора лечебной тактики в отношении
больного с ОКС без стойкого подъема
сегмента ST.
Критерии
высокого непосредственного риска смерти
и развития ИМ:
Повторные
эпизоды ишемии миокарда (повторяющиеся
ангинозные приступы в сочетании и без
сочетания с преходящей депрессией или
подъемом сегмента ST).Повышение
содержания сердечных тропонинов (при
невозможности определения их – МВ-КФК)
в крови.Гемодинамическая
нестабильность (артериальная гипертензия,
застойная сердечная недостаточность).Пароксизмальные
желудочковые нарушения ритма сердца
(желудочковая тахикардия, фибрилляция
желудочков).Ранняя
постинфарктная стенокардия.
Отсутствие
вышеперечисленных признаков
стратифицируется как низкий непосредственный
риск смерти и развития ИМ. Пациентам с
низким непосредственным риском смерти
и развития ИМ рекомендуется выполнение
стресс-теста
спустя
3-5 дней спустя эпизода с симптоматикой
ОКС, для больных с высоким риском –
выполнение стресс теста не ранее 5-7 дней
после стойкой стабилизации состояния.
Стресс-тест
– тест с физической нагрузкой. Для
пациентов, использование физической
нагрузки на тредмиле или велоэргометре
для которых не представляется возможным,
— стрессэхокардиография.
Критерии
высокого риска неблагоприятного исхода
по результатам стресс–тестов:
Развитие
ишемии миокарда при низкой толерантности
к физической нагрузке;Обширный
стресс–индуцированный дефект перфузии;Множественные
стресс–индуцированные дефекты перфузии
небольшого размера;Выраженная
дисфункция левого желудочка (фракция
выброса менее 35%) в покое или при нагрузке;Стабильный
или стресс–индуцированный дефект
перфузии в сочетании с дилатацией
левого желудочка.
Пациентам,
отнесенным к категории высокого риска
по клиническим признакам, данным
инструментальных и лабораторных тестов,
а также больным с НС, перенесшим ранее
коронарную баллонную ангиопластику
(КБА) или коронарное шунтирование (КШ),
показана коронарография.
На результатах последней основывается
выбор дальнейшей тактики лечения
больного – в частности, оценка
целесообразности выполнения и определение
вида операции реваскуляризации миокарда.
Больным с упорно рецидивирующим болевым
синдромом и выраженной гемодинамической
нестабильностью коронарографическое
исследование рекомендуется проводить
в максимально сжатые сроки после
появления клинической симптоматики
ОКС без предварительного проведения
стресс–тестов.
Медикаментозное
лечение. Учитывая
механизм развития, главным направлением
патогенетической терапии следует
считать воздействие на свертывающую
систему крови.
Тромболитическая
терапия
Показания:
Боль
длительностью более 30 мин, сохраняющаяся
несмотря на прием нитроглицерина, в
сочетании с элевацией на 1 мм и более
сегмента ST не менее чем в 2–х смежных
отведениях ЭКГ или появлением полной
блокады левой ножки пучка Гиса.
Нецелесообразно:
Позже
12 часов от начала развития ИМОтсутствие
стойкой элевации ST
Противопоказания:
Геморрагический
инсульт в анамнезеИшемический
инсульт, динамическое нарушение
мозгового кровообращения в течение
последнего годаВнутричерепная
опухольАктивное
внутреннее кровотечениеРасслаивающая
аневризма аорты
Наилучшая
стратегия ТЛТ в настоящий момент –
схема ускоренного введения альтеплазы
(100 мг) (по данным исследования GUSTO)
– при массе тела более 65 кг 15 мг альтеплазы
болюсно в течение 1-2 мин., затем инфузионно
внутривенно 50 мг в течение 30 мин и затем
35 мг в течение 60 мин. До начала внутривенное
введение гепарина 5000 МЕ + внутривенная
инфузия гепарина 1000 МЕ/ч в последующие
двое суток.
Антикоагулянты
Из
соединений данной группы применяется
в основном нефракционированный гепарин.
В отличие от тромболитических средств
НФГ вводится не только больным со стойкой
элевацией сегмента ST, но и пациентам с
другими вариантами ОКС.
Противопоказания:
Активное
кровотечение и заболевания, сопровождающиеся
высоким риском его возникновения.
Схема
введения НФГ больным с ОКС без стойкого
подъема сегмента ST:
внутривенно
– болюс 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД),
затем инфузия 12–18 ЕД/кг/ч (но не более
1250 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов.
Условием
результативности гепаринотерапии
считается увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза
по сравнению с нормальным значением
этого показателя для лаборатории данного
лечебного учреждения. АЧТВ рекомендуется
определять через 6 часов после начала
инфузии и затем – через 6 часов после
каждого изменения скорости введения
гепарина. Определение АЧТВ перед началом
гепаринотерапии необязательно.
Схема
введения НФГ больным без стойкого
подъема сегмента ST:
подкожно
по 7500–12500 ЕД 2 раза в день или внутривенно.
Рекомендуемая продолжительность терапии
гепарином при его подкожном введении
составляет 3–7 дней.
Целесообразность
применения НФГ в сочетании с ТЛТ
оспаривается. Согласно современным
представлениям, если тромболизис
проводится неспецифичными фибринолитическими
препаратами (стрептокиназа, анистреплаза,
урокиназа) на фоне применения
ацетилсалициловой кислоты в полной
дозе, введение гепарина необязательно.
При применении альтеплазы внутривенное
введение гепарина считается оправданным.
Гепарин вводится внутривенно болюсом
60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем – со
скоростью 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000
ЕД/кг/ч) в течение 48 часов под контролем
АЧТВ, которое должно превышать контрольный
уровень в 1,5–2 раза. Начинать гепаринотерапию
рекомендуется одновременно с введением
альтеплазы.
Низкомолекулярные
гепарины (эноксапарин, фраксипарин)
обладают рядом преимуществ по сравнению
с НФГ:
большая
продолжительность действия,
более
предсказуемый антикоагулянтный эффект,
вводятся
подкожно в фиксированной дозе,
не
нужен лабораторный контроль.
Результаты
исследований FRIC,
FRAXIS,
TIMI
11B
показали, что низкомолекулярные гепарины
обладают не меньшей, но и не большей,
чем НФГ, способностью снижать риск
развития ИМ и смерти у больных с НС и ИМ
без зубца Q.
Длительность
лечения больных ОКС низкомолекулярными
гепаринами в среднем составляет 5–7
суток.
Антиагреганты
Наиболее
широко используемым в клинической
практике антиагрегантом является
ацетилсалициловая кислота. Препарат
показан при всех вариантах ОКС. Его
применение отчетливо снижает риск
смерти и развития ИМ. Минимальная доза
ацетилсалициловой кислоты, обеспечивающая
уменьшение риска развития смерти и ИМ
у больных с НС, составляет 75 мг/сут.
Противопоказания:
Обострение
язвенной болезни
Геморрагические
диатезы
Повышенная
чувствительность к салицилатам (при
непереносимости рекомендуется
использование тиенопиридинов –
тиклопидин (доза – 500 мг), клопидогрель
(300 мг однократно, далее 75 мг в сутки).
В
настоящий момент весьма перспективной
является схема комбинированного
ипользования ацетилсалициловой кислоты
и клопидогреля, которая по данным
исследования CUREдостоверно
более выражено снижает риск развития
сердечно-сосудистых событий.
Наиболее
сильным антиагрегационным эффектом
обладают блокаторы
IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
(абциксимаб, эптифибатид, тирофибан,
ламифибан), которые способны блокировать
агрегацию тромбоцитов, вызываемую любым
физиологическим индуктором.
Рекомендуемые
дозы антагонистов гликопротеиновых
рецепторов IIb/IIIa: абциксимаб – внутривенно
болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией
0,125 мкг/кг/мин в течение 12–24 часов;
эптифибатид – внутривенно болюс 180
мг/кг c последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин
в течение 72–96 часов; тирофибан –
внутривенная инфузия 0,4 мкг/кг/мин в
течение получаса, затем 0,1 мкг/кг/мин в
течение 48–96 часов.
Нитраты
На
начальном этапе лечения больных с ОКС
препараты нитроглицерина и
изосорбида–динитрата применяются
внутривенно. Начальная скорость инфузии
составляет 10 мкг/мин. Каждые 3–5 мин
скорость введения увеличивают на 10
мкг/мин. Выбор скорости инфузии и темпа
ее увеличения определяется изменениями
выраженности болевого синдрома и уровня
артериального давления (АД). Не
рекомендуется снижать систолическое
АД более чем на 15% от исходного при
нормотензии и на 25% при гипертензии.
Побочные
эффекты:
Снижение
АД
Выраженная
головная боль
b–адреноблокаторы
Препараты
этой группы рекомендуется применять у
всех больных с ОКС при отсутствии
противопоказаний:
бронхиальная
астма,
тяжелая
обструктивная дыхательная недостаточность,
брадикардия
в покое менее 50 ударов в минуту,
синдром
слабости синусового узла,
атриовентрикулярная
блокада II–III степени,
хроническая
сердечная недостаточность IV функционального
класса,
выраженная
артериальная гипотензия.
Начинать
лечение предпочтительно с внутривенного
введения b–адреноблокаторов
при постоянном мониторировании ЭКГ.
После внутривенной инфузии рекомендуется
продолжить лечение b–адреноблокаторами
путем приема внутрь. По данным мета–анализа
выполненных к настоящему времени
исследований, продолжительное лечение
b–адреноблокаторами
больных, перенесших ИМ с зубцом Q,
позволяет уменьшить смертность на 20%,
риск внезапной смерти на 34% и частоту
нефатального ИМ на 27%. Наиболее эффективными
и безопасными считаются b1–селективные
соединения без собственной
симпатомиметической активности.
Схемы
применения:
пропранолол
– внутривенно медленно 0,5–1,0 мг, затем
внутрь по 40–80 мг каждые 6 часов;
метопролол
– внутривенно 5 мг за 1–2 мин трижды с
интервалами между инъекциями по 5 мин,
затем (через 15 минут после последней
инъекции) внутрь по 25–50 мг каждые 6
часов;
атенолол
– внутривенно 5 мг за 1–2 мин дважды с
интервалом между инъекциями 5 мин, затем
(через 1–3 часа после последней инъекции)
внутрь по 50–100 мг 1–2 раза в день.
Индивидуальная
доза b–адреноблокаторов
подбирается с учетом частоты сердечных
сокращений, целевое значение которой
составляет 50–60 ударов в мин.
Антагонисты
кальция
Мета–анализы
результатов рандомизированных
исследований выявили дозозависимое
негативное влияние нифедипина короткого
действия на риск смерти больных с НС и
ИМ. В связи с этим короткодействующие
производные дигидропиридина не
рекомендуются для лечения больных с
ОКС. В то же время, по данным некоторых
исследований, продолжительное применение
дилтиазема (MDPIT, DRS) и верапамила (DAVIT II)
препятствует развитию повторного ИМ и
смерти у больных, перенесших ИМ без
зубца Q. У больных с ОКС дилтиазем и
верапамил применяются в случаях, когда
имеются противопоказания к применению
b–адреноблокаторов
(например, обструктивный бронхит), но
при отсутствии дисфункции левого
желудочка и нарушений атриовентрикулярной
проводимости.
Рекомендуемые
дозы препаратов составляют 180–360 мг/сут.
Ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента
Положительное
влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ) на выживаемость больных,
перенесших ИМ (в особенности осложненный
застойной сердечной недостаточностью),
доказана в ряде контролируемых
исследований – GISSI–3,
ISIS–4,
AIRE,
SAVE,
TRACE
и др. Обширный ИМ с патологическим зубцом
Q является показанием к применению
ингибиторов АПФ даже при отсутствии
клинических и эхокардиографических
признаков дисфункции левого желудочка.
Чем раньше начинается лечение ингибиторами
АПФ, тем сильнее выражено их тормозящее
влияние на процесс постинфарктного
ремоделирования сердца. С другой стороны,
как показали результаты исследования
CONSENSUS II, которое было прервано досрочно
в связи с тем, что смертность в группе
больных, получавших эналаприл, превысила
смертность больных контрольной группы,
ингибиторы АПФ должны применяться в
терапии больных ИМ с большой осторожностью.
По возможности, терапию следует начинать
после стабилизации гемодинамики в
первые 48 часов от момента развития ИМ.
Рекомендуются следующие начальные дозы
препаратов: каптоприл – 25 мг/сут,
эналаприл и лизиноприл – 2,5 мг/сут,
периндоприл – 2 мг/сут. Увеличение дозы
должно проводиться постепенно под
контролем АД и функции почек. При
достижении оптимальной дозы терапия
должна продолжаться в течение многих
лет.
Алгоритм
медицинской помощи больным с ОКС
Источник
Острый коронарный синдром (ОКС) — тяжелое состояние, обусловленное нарушением коронарного кровообращения и ишемией миокарда. Когда кровоснабжение сердечной мышцы полностью прекращается, наступает гипоксия, являющаяся непосредственной причиной инфаркта и летального исхода. Этот смертельно опасный патологический процесс в простонародье называют предынфарктным состоянием или сердечным приступом. ОКС — обобщающее понятие, включающее ряд процессов, равных по происхождению и похожих по течению, но отличающихся прогнозом и вероятностью излечения.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, в основе которых лежит синдром коронарной недостаточности, обозначают термином ОКС. Так врачи-клиницисты называют болезни сердца, при которых ухудшается его кровоснабжение: инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Эти недуги имеют схожие начальные проявления, патофизиологические механизмы и некоторые принципы лечения. Именно поэтому понятие «острый коронарный синдром» было введено в медицинскую практику. Его используют при постановки предварительного диагноза, когда до конца не выяснены все характеристики имеющегося у больного патологического процесса.
Острый коронарный синдром имеет код по МКБ-10 — 124.9 и наименование «Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная». Причинами патологии чаще всего являются: тромбозы и тромбоэмболии, обусловленные надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии. Существует особая форма синдрома, имеющая аллергическое происхождение. Она связана с избыточной продукцией медиаторов воспаления тучными клетками. Симптомами синдрома являются: одышка, нарушение сердечного ритма, давящая боль в груди, возникающая в покое или при незначительном физическом напряжении. Самым опасным признаком ОКС считается внезапная остановка сердца. Такой диагноз обычно ставится в реанимационном отделении.
Коронарная болезнь протекает с явно выраженными периодами обострения и ремиссии. ИБС обостряется под воздействием провоцирующих факторов. При этом развивается ее легкая форма – нестабильная стенокардия или тяжелая форма – инфаркт миокарда. В первом случае острая ишемия сердечной мышцы не приводит к некрозу. Из-за сужения или закупорки коронарных артерий происходят трофические изменения, которые развиваются постепенно, медленно, ступенчато. После воздействия триггерного фактора возникает приступ ОКС. При инфаркте миокарда наступает необратимая клеточная смерть. Эта патология намного опасней — она сопровождается сильными болями в груди, нарушением дыхания и сознания, лавинообразной гибелью кардиомиоцитов. Деструкция значительных участков проявляется максимально выраженной симптоматикой. При стенокардии отсутствуют ЭКГ-признаки некроза миокарда и специфические биохимические маркеры в крови. Возможен переход одной клинической формы ИБС в другую.
Характерная клиника синдрома позволяет быстро поставить диагноз и помочь больному. Чтобы спасти ему жизнь, следует знать алгоритм оказания неотложной медицинской помощи и суметь выполнить все необходимые мероприятия до приезда квалифицированных специалистов. Экстренное лечение ОКС поможет избежать развития серьезных осложнений и смертельного исхода. Оно оказывается эффективным только при условии ранней диагностики. Общетерапевтические мероприятия, назначаемые больным, зависят от клинических проявлений, выраженности патологических изменений и общего самочувствия пациента.
В настоящее время острый коронарный синдром является актуальной медицинской проблемой. Это связано с высокой частотой его возникновения и необходимостью проведения профилактических мероприятий. Разработка и внедрение новой медицинской стратегии позволяет спасти жизнь больным с ОКС.
Этиология
К развитию острого коронарного синдрома приводят различные провоцирующие факторы и патологические процессы.
Атеросклероз венечных артерий — основная причина болезни. Жироподобные вещества, формирующие бляшку, сужают сосуды и затрудняют ток крови через суженное место. Сердце перестает полноценно качать кровь, богатую кислородом. Это приводит к боли в груди и инфаркту. На ранних стадиях процесса липидные структуры хорошо растворимы. По мере развития патологии они кальцифицируются и становятся твердыми как камень. Избавиться от таких образований можно только хирургических путем.
Когда поверхность атеросклеротической бляшки разрывается, на месте повреждения образуется тромб, просвет сосуда суживается, нарушается его проходимость. Эти морфологические элементы недуга уменьшают коронарный кровоток и нарушают кровоснабжение миокарда. Кровь перестает циркулировать нормально, интенсивность работы сердца повышается, чтобы компенсировать сопротивление. У больных поднимается давление и учащается пульс. Если ток крови полностью прекращается из-за бляшки или тромба, перекрывающих сосудистый просвет, развивается необратимый процесс – инфаркт миокарда, возникает генерализованная сосудистая дисфункция.
В настоящее время отсутствует единая теория происхождения острого коронарного синдрома. С помощью статистических и экспериментальных данных ученым удалось выявить основные факторы, которые чаще всего приводят к развитию коронарных заболеваний.
Факторы, запускающие атеросклеротический процесс и предрасполагающие к развитию синдрома:
- Стрессовое воздействие, психоэмоциональное перенапряжение, нервное потрясение,
- Стойкий спазм сосудов различного происхождения,
- Послеоперационные осложнения,
- Эмболия коронарных артерий,
- Воспаление сосудистой стенки,
- Врожденные аномалии сердечных структур,
- Избыточный вес,
- Курение,
- Употребление наркотиков,
- Отсутствие физической активности,
- Нарушение баланса жиров в крови,
- Алкоголизм,
- Генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям,
- Повышенная свертываемость крови,
- Высокое артериальное давление,
- Сахарный диабет,
- Аутоиммунные или инфекционные васкулиты,
- Общее переохлаждение организма,
- Прием некоторых медикаментов,
- Возраст старше 55 лет.
Существуют вторичные провоцирующие факторы, приводящие к развитию ОКС и не связанные с ишемией сердечной мышцы. Это неатеросклеротические причины недуга, способные вызвать инфаркт миокарда. К ним относятся:
- Травматическое повреждение,
- Длительная инсоляция,
- Гиперфункция щитовидной железы,
- Артерииты.
Патогенез
ОКС — смертельно опасное состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи и проведения экстренных реанимационных мероприятий. Заболевание, вызванное первичным поражением коронарных артерий или вторичным их изменением, протекает в различных клинических формах, имеющих сходные диагностические и терапевтические особенности. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.
Патогенетические звенья ОКС:
- Воздействие этиологических факторов,
- Тромбоз венечных сосудов,
- Выделение из тромбоцитов биологически активных веществ — тромбоксана, гистамина,
- Спазм артерий,
- Падение интенсивности кровотока в сердце,
- Ухудшение кровоснабжения миокарда,
- Скопление токсинов, угнетающих сократительную способность,
- Гиперпродукция адреналина и ионов кальция,
- Стойкое сужение коронарных сосудов,
- Блокировка противосвертывающей системы,
- Выброс в кровь ферментов, разрушающих клетки в зоне некроза,
- Образование рубца в сердечной мышце,
- Нарушение сократительной функции сердца,
- Не способность камер сердца адекватно функционировать,
- Падение сатурации кислорода,
- Слабое питание головного мозга, отдаленных органов и систем.
Степень перекрытия сосудов сердца бляшкой или тромбом во многом определяет механизм развития синдрома:
- Частичное сужение просвета – периодические приступы стенокардии,
- Полная окклюзия — появление дистрофических очагов в миокарде, быстро трансформирующихся в некроз,
- Внезапные ишемические изменения — фибрилляция желудочков и смертельный исход.
Суть патологии независимо от типа и формы процесса – нарушение питания сердечной мышцы, обусловленное стенозом или закупоркой коронарных артерий. Основная причина, запускающая сложный каскад патогенетических реакций – атеросклероз, врожденные или приобретенные пороки. Острый коронарный синдром с течением времени может привести к гибели больного. Восстановление требует срочных мер.
Симптоматика
Боль в груди или кардиалгия — основной клинический признак ОКС. Этот симптом возникает первым, носит приступообразный характер и иррадиирует в плечо или руку. При стенокардии боль сжимающая, жгучая, давящая, непродолжительная, а при инфаркте она интенсивная, колющая и режущая, приводящая к болевому шоку и требующая немедленной госпитализации. Боль настолько выражена, что не дает шевелиться и нормально дышать. Лица с ОКС не могут найти удобного положения, мечутся и боятся умереть.
Ангинозная боль часто связана с предшествующим физическим или эмоциональным перенапряжением. При инфаркте она длится больше часа и приносит больному сильнейшие страдания. При стенокардии приступ продолжается десять минут и повторяется периодически. Боль практически не купируется нитроглицерином. Для ее снятия используют наркотические анальгетики.
Симптомы, сопровождающие боль в груди и не являющиеся обязательными:
- Холодный пот,
- Колебания артериального давления,
- Эйфория и двигательное перевозбуждение,
- Беспокойство и тревога,
- Помрачение сознания,
- Паника и страх,
- Предобморочное или синкопальное состояние,
- Бледность кожи,
- Цианоз носогубного треугольника,
- Одышка, удушье,
- Кашель,
- Тошнота и рвота,
- Изжога,
- Абдоминальная боль,
- Головокружение,
- Беспричинная слабость.
Представленные моменты — основа коронарного синдрома. Проявления болезни не могут быть одинаковыми у всех людей. Их сочетание позволяет опытным специалистам быстро и правильно поставить предварительный диагноз. Симптоматика может отличаться в зависимости от пола и возраста больного, степени нарушения кровообращения и индивидуальных особенностей организма, а также наличия сопутствующих заболеваний. Подобная клиническая картина должна насторожить больного и заставить его обратиться к врачу. Следует очень серьезно относиться к симптомам ОКС, поскольку это состояние является жизнеугрожающим.
Постановка диагноза
Больных с подозрением на ОКС осматривают, анализируют их жалобы, проводят аускультацию и перкуссию сердца, измеряют артериальное давление и пульс.
Электрокардиографическое исследование – главный диагностический метод ОКС. ЭКГ необходимо сделать как можно раньше после появления кардиалгии. Данная методика представляет собой запись электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже. Сначала электрические импульсы в виде зубцов отображаются на мониторе, а затем распечатываются на бумаге. При поражении миокарда нарушается его проводящая функция. ЭКГ показывает, в какой форме протекает ОКС — стенокардии или инфаркта.
Как только состояние больного станет удовлетворительным, можно переходить к полной программе диагностики, включающей:
- Суточное мониторирование по Холтеру – измерение артериального давления и пульса на протяжении 24 часов.
- Общий анализ крови, кровь на гормоны — общее обследование организма.
- Клиническое исследование мочи — определение функционального состояния почек.
- БАК — выявление уровня холестерина, глюкозы, а также ферментов, которые при развитии инфаркта миокарда выходят из поврежденных кардиомиоцитов в кровь.
- Коагулограмма – оценка функционального состояния свертывающей системы крови.
- Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, позволяющее обнаружить очаги поражения. Ультразвуковые волны направляются от датчика прибора к сердцу, а затем возвращаются обратно. Полученные сигналы обрабатываются компьютером, и на экране монитора формируется видеоизображение.
- Рентгенографическое исследование органов грудной полости — определение размеров и формы сердца и крупных кровеносных сосудов.
- Коронароангиография — инвазивное исследование, выявляющее место и степень сужения или окклюзии коронарных артерий. В сосуды сердца вводят длинный катетер через крупные артерии рук или ног. Сосудистое русло заполняют жидким контрастным веществом и делают серию рентгеновских снимков, на которых четко видны зоны сужений. Во время процедуры через катетер врач может устранить сужение с помощью крошечных баллончиков. Их вводят в пораженных сосуд и раздувают. При этом расширяется сужение и устраняется окклюзия. Для предотвращения повторного спазма в артерию устанавливают стент – сетчатый трубчатый каркас.
- Сцинтиграфия – выявление нарушений коронарного кровотока. Радиоактивные вещества вводят в кровь, а специальные камеры отслеживают их захват миокардом. Так, где кровоток затруднен, проходит меньше радиоактивного вещества. На полученном изображение такие зоны имеют вид темных пятен.
- Компьютерная томография с контрастом проводится в диагностических сложных случаях, когда другие методы не могут определить причину ангинозной боли. Перед исследованием пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, а затем КТ-сканер делает серию снимков, из которых компьютер формирует объемное изображение сердца. КТ позволяет врачам оценить состояние артерий и обнаружить в них сужения или закупорки.
- Велоэргометрия – нагрузочная проба, которая выполняется после снятия острых признаков сердечной патологии. Данная методика позволяет определить реакцию сердца и сосудов на физическое напряжение.
- Пульсоксиметрия — определение уровня кислорода в крови.
ОКС на ЭКГ
Все диагностические мероприятия проводятся под постоянным контролем врача-кардиолога. Если состояние больного тяжелое, его не обследуют комплексно, а ограничиваются лишь данными визуального осмотра, показателями пульса и давления, результатами ЭКГ. После стабилизации самочувствия пациента переходят к диагностическим мероприятиям.
Лечебные процедуры
Острый коронарный синдром — серьезное патологическое состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи, направленной на стабилизацию состояния пациента, сохранение жизни и профилактику дальнейшего прогрессирования ишемии и некроза миокарда.
До приезда скорой больному необходимо измерить артериальное давление и пульс, открыть окно для притока свежего воздуха, усадить его и дать «Нитроглицерин». В настоящее время существуют быстродействующие средства для снятия ангинозной боли — спреи «Нитроминт», «Нитросорбид». Достаточно одного впрыскивания под язык, чтобы наступило облегчение. За больным наблюдают, исключив все возможные факторы риска.
Стационарное лечение считается радикальным. Его подбирают в индивидуальном порядке, в зависимости от степени тяжести патологии. Больным назначают строгий постельный режим, кислородные ингаляции, лекарственные средства. Большое значение имеет диетотерапия. Пациентам следует отказаться от продуктов животного происхождения, жирных, острых и соленых блюд.
Схема медикаментозного лечения больного с ОКС:
- Наркотические или ненаркотические обезболивающие – «Морфин», «Фентанил», «Промедол»,
- Бета-блокаторы – «Атенолол», «Пропранолол», «Метопролол»,
- Антагонисты кальция – «Нифедипин», «Амлодипин», «Верапамил»,
- Нитраты – «Нитроглицерин», «Эринит», «Нитроминт»,
- Дезагрег?