Нарушение свертываемости крови синдром виллебранд

Болезнь Виллебранда-Диана — наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии.

Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования. Возможно наследование и по аутосомно-рецессивному типу (2 и 3 тип болезни).

Эпидемиология[править | править код]

Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 на 800—1000. В отдельных источниках указывается, что частота случаев равна 2%[3].

Этиология[править | править код]

Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается. Кроме того, при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длинные кровотечения, т.к. у больных нарушены все три звена гемостаза.

Синонимы[править | править код]

Ангиогемофилия;
Атромбопеническая пурпура;
Атромбоцитопеническая пурпура;
Геморрагическая капилляропатия;
Конституциональная тромбопатия, конституциональная тромбопатия фон Виллебранда-Юргенса;
Наследственная псевдогемофилия; синдром Юргенса;
Сосудистая гемофилия, псевдогемофилия.

Классификация[править | править код]

Различают три типа болезни Виллебранда.

1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет от 75 % до 80 % всех случаев болезни Виллебранда. Наследование аутосомно-доминантное.

2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров, и подразделяется на подтипы: 2A, 2B, 2M, 2N.

Фенотип подтипа 2A является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При подтипе 2B отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину Ib.

Подтип 2M характеризуется нарушением связи фактора Виллебранда с рецептором гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов.

Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.

Наследование болезни Виллебранда 2-го типа аутосомно-доминантное, за исключением подтипа 2N, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет от 5 % до 15 % всех случаев болезни Виллебранда.

3-й тип — наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование — аутосомно-рецессивное. Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебранда менее 5 %.

Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен подтипу 2B.

Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда, а также качественными аномалиями фактора VIII в связи с адсорбцией высокомолекулярных мультимеров патологическими белками.

Клиническая картина[править | править код]

Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У пациентов с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.

В детском возрасте часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

Гематомы — кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышечные ткани наблюдаются преимущественно после травм у больных с тяжелыми формами заболевания.

При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь Виллебранда может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии: повышенной растяжимостью кожи, слабостью связок с повышенной подвижностью суставов, пролабированием створок клапанов сердца.

Аутосомный тип наследования обусловливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоих полов. У женщин вследствие особенностей физиологического строения организма, связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65 % женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, сопровождаются постгеморрагической анемией.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающей формой кровоточивости. Они могут быть вызваны приемом препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства). Кроме того, источниками кровотечений являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

У пациентов с болезнью Виллебранда могут быть длительные кровотечения при операциях, у женщин — во время родов. Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства пациентов со среднетяжелой и легкими формами заболевания во время беременности уровень фактора VIII повышается в 2—3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню.

Гемартроз — наиболее редкое проявление болезни Виллебранда, характерное для заболевания 3-го типа. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей). Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит. На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут рецидивировать, несмотря на трансфузии фактора свертывания VIII, что обусловлено воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При хроническом синовите болевой синдром может отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава.

В отличие от гемофилии, при болезни Виллебранда дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза, как правило, не наблюдается.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при болезни Виллебранда возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования, генетический риск для потомства составляет 50 % независимо от пола плода[4].

Лечение[править | править код]

Лечение зависит от типа заболевания. Выделяют два основных способа.
При первом используются препараты плазмы с высоким содержанием фактора Виллебранда или препараты фактора VIII. В легких случаях может быть достаточно одного введения, при тяжелых травмах и операциях препараты вводят дважды в сутки 2—3 дня.
Второй подход к лечению применим для легких форм. Пациентам назначается десмопрессин. Существует опасность привыкания при использовании десмопрессина более 2-х суток.

Примечания[править | править код]

Источник

Это самое распространенное врожденное нарушение свертываемости крови, которым страдает в среднем каждый тысячный человек.

При болезни Виллебранда в организме нарушается механизм остановки кровотечения. У таких больных свертывание крови происходит медленнее, и кровотечение продолжается дольше, чем у здоровых людей.

В норме при начале кровотечения клетки крови, называемые тромбоцитами, собираются в месте поражения сосуда и склеиваются, закрывая поврежденный участок. При болезни Виллебранда процесс свертывания крови нарушается из-за отсутствия или недостаточного содержания в организме белка, получившего название фактор Виллебранда. Этот белок принимает активное участие в образовании тромба.

Известно три основных типа этого заболевания:

При 1 типе количество фактора Виллебранда в крови недостаточно. В результате могут появляться небольшие или умеренные кровотечения, в зависимости от того, насколько велика нехватка этого белка. 1 тип болезни Виллебранда выявляется у 3 из 4 людей, страдающих этим недугом. Такие больные могут даже не подозревать о своем заболевании, и лечение им не требуется.
При 2 типе болезни фактор Виллебранда в крови присутствует, но не выполняет свои функции должным образом. Как правило, эта форма заболевания сопровождается незначительными кровотечениями, но возможны и более тяжелые случаи. Болезнь Виллебранда 2 типа подразделяется на несколько подтипов.
При 3 типе болезни фактор Виллебранда полностью отсутствует или содержится в очень незначительных количествах. Эта форма заболевания сопровождается серьезными кровотечениями, но встречается крайне редко (в 5% случае). У людей с болезнью Виллебранда 3 типа может развиваться анемия и возникать опасные кровотечения после травм или во время хирургических операций.

С возрастом тяжесть болезни Виллебранда может меняться: болезнь может отступить или, наоборот, принять более серьезный характер.

О диагнозе болезни Виллебранда следует обязательно сообщать всем врачам, с которыми приходится сталкиваться, включая стоматолога. Докторов необходимо информировать перед началом любой медицинской процедуры, так как у таких больных риск развития опасных для жизни кровотечений очень высок.

Что вызывает болезнь Виллебранда?

Болезнь Виллебранда обычно передается в семье из поколения в поколение (наследуется). Это самая частая форма врожденных нарушений свертываемости крови. Однако в большинстве случаев заболевание имеет легкую форму. Вероятность развития болезни Виллебранда у мужчин и женщин одинакова.

Каковы симптомы заболевания?

Основной симптом болезни Виллебранда – это частые кровотечения. Их интенсивность зависит от состояния больного.

При легкой форме болезни Виллебранда наблюдаются следующие симптомы:

Частые носовые кровотечения
Кровоточивость десен
Тяжелые менструальные кровотечения у женщин (меноррагия)
Появление синяков без явной причины
Тяжелые кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах.

К симптомам более тяжелых форм болезни Виллебранда, кроме перечисленных выше, относят:

Появление крови в моче
Появление синяков при самом незначительном воздействии
Стул темного цвета или с примесью крови
Кровоизлияния в суставы, в результате которых появляется скованность, боль и припухлости. Этот симптом встречается редко.

Как диагностируется болезнь Виллебранда?

При диагностике болезни Виллебранда могут возникнуть трудности, так как при легких формах заболевания кровотечения возникают не чаще, чем у здоровых людей. Человек может ничего не замечать вплоть до внезапного развития сильного кровотечения в результате травмы, во время визита к стоматологу или хирургической операции.

Во время приема врач выяснит, как часто возникают кровотечения, и насколько они бывают сильными. Если появляется подозрение о возможном нарушении в системе свертывания крови, назначаются следующие виды исследований:

- Измерение времени свертывания крови, анализ уровня активности фактора
- Вилебранда или выявление антигена фактора Виллебранда.
  Генетическое тестирование, которое поможет установить, есть ли нарушения в структуре фактора Виллебранда.
Методы лечения болезни
Лечение зависит от типа болезни Виллебранда, частоты кровотечений и вероятности развития сильного кровотечения.
При легкой форме болезни Виллебранда рекомендуется:
Избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как Аспирин и Ибупрофен.
Принимать лекарственные препараты для предотвращения сильных кровотечений при травмах, во время хирургических операций и родов.
Избегать приема противосвертывающих лекарственных препаратов, таких как Варфарин и Гепарин, и антиагрегантов (Клопидогрел).
При тяжелой форме болезни Виллебранда прием НПВС и противосвертывающих препаратов запрещается. Применяются следующие способы лечения:
Десмопрессин – лекарственный препарат, способствующий прекращению кровотечения.
Заместительная терапия – прием лекарств, содержащих фактор Виллебранда.
Антифибринолитические препараты, которые препятствуют разрушению тромбов после их образования.
Гормональная терапия у женщин для предотвращения обильных менструальных кровотечений.
Фибриновый клей или тромбиновый порошок. Препараты наносятся на рану, чтобы остановить кровотечение.
Если у вас тяжелая форма болезни Виллебранда, то при устранении кровотечений и с целью их профилактики необходимо соблюдать повышенную осторожность.Нужно стараться поддерживать нормальную массу тела и вести активный образ жизни, чтобы не допускать кровоизлияний в мышцы и суставы. Однако следует избегать таких видов спорта, как хоккей или футбол, при занятиях которыми высока вероятность получения травм.
Лечение и профилактика в домашних условиях
Какие меры можно предпринять в домашних условиях, чтобы не допускать кровотечений и сохранить здоровье? Прежде всего, следует избегать приема лекарственных препаратов, которые увеличивают риск желудочных и кишечных кровотечений и нарушают нормальные процессы свертывания крови. К ним относят:
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как Аспирин, Ибупрофен и Напроксен.
Лекарственные препараты, которые содержат в своем составе салицилаты (вещества-аналоги Аспирина). Они входят в состав препаратов Алка-зельцер, Пепто-бисмол и многих лекарственных средств от кашля.

При нарушениях свертывания крови в качестве обезболивающего средства безопаснее принимать ацетаминофен (например, лекарственный препарат Тайленол). Под его влиянием вероятность развития желудочно-кишечных кровотечений существенно сокращается, чем во время применения Аспирина или других НПВС. Однако ацетаминофен не уменьшает отеков и воспаления. Поэтому людям с болезнью Виллебранда при появлении отеков следует проконсультироваться с врачом.

Если вы страдаете болезнью Виллебранда, сообщайте об этом любому врачу, к которому приходится обращаться.

При болезни Виллебранда необходимо избегать приема противосвертывающих препаратов, таких как Варфарин и Гепарин, и антитромбоцитарных средств, подобных Клопидогрелу. Помимо этого, пациентам рекомендуется носить медицинский браслет с информацией о заболевании.