Нагрузочная доза клопидогреля при остром коронарном синдроме
Состав
1 таблетка содержит активное вещество: клопидогрела гидросульфат — 97,88 мг, в пересчете на клопидогрел — 75,00 мг.
Фармакотерапевтическая группа
Антиагрегантное средство
Фармакологическое действие
Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его тромбоцитарным рецептором P2Y12 и последующую, обусловленную АДФ, активацию гликопротеинового комплекса Ilb/IIIa, подавляя тем самым агрегацию тромбоцитов. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами (отличными от АДФ), не влияет на активность фосфодиэстеразы.
Вследствие необратимости связывания тромбоциты, подвергшиеся воздействию, повреждаются на весь оставшийся срок их жизни (приблизительно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей тромбоцитарному циклу. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется путем блокирования усиленной активации тромбоцитов, происходящей под воздействием высвободившегося АДФ. Поскольку активный метаболит клопидогрела образуется при участии изофермента CYP2C19, некоторые из которых полиморфны или ингибируются другими лекарственными препаратами соединений, не у всех пациентов подавление тромбоцитов бывает достаточным.
При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем достигается равновесное состояние (выходит на постоянный уровень). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню, в среднем, в течение 5 дней.
Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.
У пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и/или диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий прием клопидогрела в дозе 75 мг в сутки достоверно снижает риск развития сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность).
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) прием клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг однократно, затем по 75 мг/сутки) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг/сутки и прочей стандартной терапией достоверно и независимо от других видов лечения снижает риск развития сосудистых осложнений.
При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ прием клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг однократно в течение первых 12 часов заболевания, затем 75 мг/сутки) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (нагрузочная
доза 150-325 мг, затем по 75-162 мг/сутки), фибринолитической терапией и, по показаниям, гепарином, уменьшает частоту окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии по данным коронарной ангиографии при выписке из стационара), повторного инфаркта миокарда и смертельных исходов. У пациентов, которым при выписке не проводилась коронарная ангиография, прием клопидогрела по указанной схеме уменьшает частоту смертельных исходов и повторного инфаркта миокарда до 8 дня заболевания или до момента выписки из стационара.
В целом при инфаркте миокарда вне зависимости от изменений ЭКГ (подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса) прием клопидогрела в дозе 75 мг/сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 162 мг в сутки приводит к снижению общей смертности и суммарной частоты повторного инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смертельных исходов.
Результаты клинического исследования показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (по сравнению с применением только одной ацетилсалициловой кислоты) уменьшал суммарную частоту инсультов, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне центральной нервной системы или сосудистой смерти, в большей степени за счет снижения риска развития инсульта.
Показания к применению
Профилактика атеротромботических нарушений у взрослых пациентов:
• после перенесенного инфаркта миокарда (с давностью от нескольких дней до менее, чем 35 дней), ишемического инсульта (с давностью от 7 дней до менее чем 6 мес) или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий;
• с острым коронарным синдромом:
— без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в т.ч. у пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);
— с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);
Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
• У взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечения (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата.
— Тяжелая печеночная недостаточность.
— Активное кровотечение (в т.ч., кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние).
— Беременность и период грудного вскармливания.
— Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).
— Редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (в связи с наличием в составе препарата лактозы).
Способ применения и дозы
Клопидогрел следует принимать внутрь, независимо от времени приёма пищи.
Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19:
Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий
Клопидогрел принимают по 75 мг 1 раз в сутки.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q)
Лечение препаратом Клопидогрел начинают с однократного приема нагрузочной дозы — 300 мг, а затем принимают по 75 мг/сут (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозах 75-325 мг/сут). Поскольку применение более высоких доз ацетилсалициловой кислоты связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 100 мг. Максимальный благоприятный эффект развивается через 3 мес. Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность приема препарата до 12 месяцев после развития острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)
Препарат Клопидогрел следует принимать однократно в сутки в дозе 75 мг с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в сочетании с тромболитиками или без сочетания с тромболитиками.
У пациентов старше 75 лет лечение Клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов, и продолжают в течение, по крайней мере, 4-х недель. Эффективность применения комбинированной терапии Клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой при этом показании свыше 4-х недель не изучена.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Клопидогрел следует принимать 1 раз в сутки в дозе 75 мг. В комбинации с кислоты (75-100 мг/сутки).
Пропуск приема очередной дозы
— если прошло менее 12 часов после пропуска приема очередной дозы препарата, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем следующие дозы принимать в обычное время.
— если прошло более 12 часов после пропуска приема очередной дозы препарата, то пациент должен принять следующую дозу препарата в обычное время (не следует удваивать дозу).
Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19
Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия Клопидогрела. Режим применения более высоких доз (600 мг- нагрузочная доза, затем 150 мг 1 раз в сутки ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента СYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. В настоящее время в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов со сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг.
По 7, 10, 14 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной. По 7, 10, 14, 20, 28, 30, 40, 50 или 100 таблеток в банки из полиэтилентерефталата, укупоренные крышками навинчиваемыми с контролем первого вскрытия или системой «нажать-повернуть» из полипропилена или полиэтилена, или в банки полимерные из полипропилена для лекарственных средств, укупоренные крышками натягиваемыми с контролем первого вскрытия из полиэтилена. Одну банку или 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10 или 12 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в картонную упаковку (пачку).
Условия отпуска из аптек
Отпускают по рецепту.
Источник
Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
Клопидогрел является представителем группы тиенопиридинов, которые блокируют аденозиндифосфат-опосредованную агрегацию тромбоцитов и активацию гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, обеспечивающих прикрепление тромбоцитов к фибриногену. Его роль при ОКС бпST была продемонстрирована в исследовании CURE: 12 562 пациента с ОКС бпST (тропонин-позитивных и тропонин-негативных) были рандомизированы к приему клопидогрела или плацебо на протяжении 3-12 мес. (в среднем -9 мес.) в дополнение к АСК.
По своему характеру исследование было консервативным: реваскуляризация ппроводилась всего у 1/3 больных. Положительный эффект применения клопидогрела наблюдался уже в первые 24 часа наблюдения в виде 20% снижения частоты смерти, ИМ, цереброваскулярной катастрофы (первичная конечная точка), в основном за счет снижения частоты ИМ с 6,7 до 5,3%. Этот эффект наблюдался во всех подгруппах и не зависел от проведения реваскуляризации. Отмечалось относительное увеличение риска кровотечения (3,7% на фоне приема клопидогрела против 2,7% в группе плацебо). В проспективном субисследовании PCI-CURE принимали участие 2658 пациентов, подвергнутых чрескожному интракоронарному вмешательству.
Больные, рандомизированые к приему клопидогрела, получали препарат в среднем в течение 10 дней перед ЧКВ, а в дальнейшем больные обеих групп принимали клопидогрел еще на протяжении 4 нед. после вмешательства (обычно в связи со стентированием). До проведения 4KB в группе клопидогрела отмечалась более низкая частота развития ИМ или рефрактерной ишемии (12,1% против 15,3%), причем это различие между группами сохранялось до 30-го дня после вмешательства. Интересно, что в исследовании CURE положительное действие клопидогрела отмечалось, по-видимому, в дополнение к эффекту применения ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов.
У больных с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМ пST) в исследовании COMMIT было показано, что присоединение к стандартному лечению клопидогрела в дозе 75 мг/сут. вызывает снижение смертности с 8,1 до 7,5% (р=0,03). В другом исследовании с участием пациентов с ИМ пST (CLARITY) применялась нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом препарата в дозе 75 мг/сут. у больных, подвергнутых трмболизису.
Среди тех, у кого со временем была выполнена ангиография, инфаркт-ассоциированная артерия чаще оказывалась открытой в группе клопидогрела. По данным субисследования PCI-CLARITY, 30-дневная вероятность сердечно-сосудистой смерти, ре-инфаркта или инсульта на фоне приема клопидогрела составила 3,6% против 6,2% в группе плацебо (р=0,008).
Применение более высоких нагрузочных доз препарата (600 мг) сопровождается более быстрым началом действия и приводит к подавлению аденозиндифосфат-индуцированной активации тромбоцитов у большего числа больных. Как было продемонстрировано, это ведет к снижению частоты нежелательных событий у пациентов с ОКС бпST (5% против 12%, р=0,02) при отсутствии повышения риска кровотечения. Относительно недавно субанализ результатов исследований HORIZONS и CURRENT OASIS-7 позволил обнаружить подобное положительное влияние приема увеличенной нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг) у пациентов с ИМ пST, подвергнутых первичному ЧKB.
Таким образом, клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг следует назначать всем больным, поступившим с картиной ОКС, а в дозе 600 мг — предпочтительнее пациентам, которым, вероятно, потребуется проведение неотложного ЧKB.
Современные тиенопиридины — аналоги клопидогрела
Недавно в клинических исследованиях были получены положительные результаты в отношении еще двух препаратов из группы тиенопиридинов. Так, in vivo было показано, что празугрел (тиенопиридин третьего поколения) обладает более ранним началом действия и является более эффективным, чем клопидогрел. В исследовании TRJTON-TIMI 38, предпринятом у больных с ОКС, 99% которых были подвергнуты ЧKB, действие празугрела (в нагрузочной дозе 60 мг с последующим приемом 10 мг) оценивалось в сравнении с клопидогрелом (в нагрузочной дозе 300 мг с последующим приемом 75 мг). Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт) к 30-му дню наблюдения была на 23% ниже в группе празугрела (9,9% против 12,1%, р<0,001).
Данный положительный эффект празугрела сохранялся до 15-го месяца, хотя отмечено и увеличение риска жизнеугрожающего кровотечения (1,4% против 0,9%, р=0,01). Польза празугрела была более заметной у пациентов с ИМ пST: в этой группе отмечено снижение частоты первичной конечной точки на 32% и уменьшение потребности в дополнительном назначении ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов при отсутствии заметного повышения риска кровотечения.
Тикагрелор изучался в исследовании PLATO, в ходе которого препарат назначался в нагрузочной дозе 180 мг с последующим приемом 90 мг 2 раза в сутки. Через 12 мес. наблюдения в группе тикагрелора отмечено снижение частоты нежелательных событий на 16% (смерть от сосудистых причин, ИМ или инсульт), а также значительное снижение общей смертности (4,5% против 5,9%, р<0,001). Общая частота кровотечений в обеих группах была одинаковой, хотя в группе тикагрелора отмечено увеличение частоты массивных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования (КШ).
— Читать далее «Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)»
Оглавление темы «Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)»:
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST при неизмененных коронарных артериях
- Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
- Сортировка пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
- Оценка риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
- Чрескожное вмешательство (ЧКВ) при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
- Риск кровотечения при остром коронарном синдроме (ОКС)
- Тромбоцитопения на фоне лечения острого коронарного синдрома (ОКС)
- Аспирин в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
- Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
- Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)
- Антикоагулянты в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
Источник
Антиагреганты
Входит в состав препаратов
Входит в перечень (Распоряжение Правительства РФ № 2782-р от 30.12.2014):
ЖНВЛП
ОНЛС
АТХ:
B.01.A.C.04 Клопидогрел
Фармакодинамика:Ингибитор агрегации тромбоцитов. Необратимо связывается с рецепторами аденозиндифосфата тромбоцитов, подавляя их активацию. Данный эффект развивается через 2 ч после приема (40 % ингибирование) начальной дозы 400 мг. Максимальный эффект (60 % подавление агрегации) — на 4-7-е сутки постоянного приема в дозе 50-100 мг в сутки. Продолжительность эффекта 7-10 суток, объясняется обновлением пула тромбоцитов.Фармакокинетика:Биодоступность 50 %. Связь с белками плазмы 98-94 %. Биотрансформация в печени. Период полувыведения 8 ч. Элиминация — в основном почками (50 %) и кишечником (46 %).Показания:Профилактика атеротромботических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q).
После стентирования коронарных артерий.
IX.I20-I25.I24.90 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная с гипертензией
IX.I20-I25.I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
IX.I60-I69.I63 Инфаркт мозга
IX.I70-I79.I73.8 Другие уточненные болезни периферических сосудов
Противопоказания:Применение у новорожденных, беременных запрещено — недостаточно данных о безопасности и эффективности препарата. У пожилых пациентов (старше 75 лет) лечение должно начинаться без нагрузочной дозы во всех случаях.
Другие противопоказания: гиперчувствительность; геморрагический синдром; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; неспецифический язвенный колит; туберкулез; опухоли легких; гиперфибринолиз; острое кровотечение (в том числе при пептической язве и внутричерепном кровоизлиянии).
С осторожностью:Заболевания печени и почек, травмы, предоперационный период.Беременность и лактация:Категория действия на плод по FDA — B. При исследовании на животных не обнаружено фетотоксичности препарата. Адекватных контролируемых исследований среди беременных не проводилось. Во время беременности клопидогрел назначают только в случае его явной необходимости.
Нет данных о проникновении препарата в грудное молоко. В экспериментах на животных выявлено его попадание в грудное молоко крыс. Необходимо решить, учитывая важность препарата для пациентки, отменять ли препарат на время вскармливания грудью или прекратить лактацию на время лечения клопидогрелом.
Способ применения и дозы:Максимальная разовая и суточная доза 75 мг. Клопидогрел принимают независимо от приёма пищи. Описан мощный антитромбоцитарный эффект при приёме нагрузочной дозы 600 мг 2 раза в сутки; указывается на его лучшую эффективность по сравнению с стандартной схемой 300 + 75 мг.
При окклюзионных заболеваниях периферических артерий, у больных, перенесших инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения назначают внутрь 75 мг 1 раз в сутки, без стартовой нагрузочной дозы.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, а также после стентирования коронарных артерий необходима нагрузочная доза клопидогрела 300 мг внутрь однократно. Далее схема лечения та же.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST назначают нагрузочную дозу 300 мг внутрь, затем по обычной схеме. При этом дополнительно назначают внутрь ацетилсалициловую кислоту; данная комбинация препаратов доказала свою эффективность у пациентов этой группы. Курс лечения — минимально 4 недели после события.
Применение у пожилых пациентов
Пациентам пожилого возраста старше 75 лет клопидогрел назначается в дозе 75 мг в сутки без нагрузочной дозы. Курс лечения составляет 28 дней.
Применение у детей
Препарат хорошо переносится детьми, рекомендованная доза составляет 1 мг/кг в сутки.
Побочные эффекты:Со стороны нервной системы и органов чувств: утомляемость, астения, головная боль, головокружение, парестезия, судороги ног, гиперестезия, невралгия, катаракта, конъюнктивит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): периферические отеки, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, генерализованные отеки, синкопе, сердцебиение, тромбоцитопения, анемия (апластическая или гипохромная), агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения.
Коагуляционные расстройства и кровотечения: пурпура, экстравазаты, эпистаксис, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в суставы, кровотечение из мочевыводящих путей, кровохарканье, внутричерепное кровоизлияние, забрюшинное кровоизлияние, кровотечение из операционной раны, внутриглазное кровоизлияние, гемоторакс, легочное кровотечение, аллергическая пурпура, тромбоцитопеническая тромбогемолитическая пурпура.
Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, запор, нарушение вкуса, перфорация язвы желудка, геморрагический гастрит, кровотечение из язвы верхних отделов ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, гепатит, стеатоз печени.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, боль в спине, артрит, артроз.
Со стороны респираторной системы: воспаление верхних дыхательных путей, одышка, ринит, бронхит, кашель, пневмония, синусит.
Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочевыводящих путей, цистит, меноррагия.
Со стороны кожных покровов: сыпь, зуд, экзема, кожные изъязвления, буллезный дерматит, эритематозная сыпь, макулопапулезная сыпь, крапивница.
Прочие: боль в груди, травмы, гриппоподобные симптомы, боль. Сообщалось о единичных случаях гемолитического уремического синдрома, мембранозной нефропатии и реакциях гиперчувствительности (ангиоотек, бронхоспазм, анафилактические реакции).
Передозировка:Нет данных.Взаимодействие:С пищей препарат не взаимодействует.
Ацетилсалициловая кислота. Усиливает (взаимно) антиагрегационный эффект и повышает риск геморрагических осложнений.
Гепарин натрия. Клопидогрел повышает (взаимно) эффект и риск геморрагических осложнений.
Варфарин. Совместное применение клопидогрела с варфарином может усилить интенсивность кровотечения, поэтому, за исключением особых редких клинических ситуаций (таких как наличие флотирующего тромба в левом желудочке, стентирование у пациентов с мерцательной аритмией), совместное применение с варфарином не рекомендуется.
Омепразол. Следует избегать одновременного применения омепразола и клопидогрела, так как по результатам исследований отмечено взаимодействие между этими препаратами, которое приводит к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела в среднем на 40 % и снижению ингибирования агрегации тромбоцитов в среднем на 14 %.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Одновременное назначение клопидогрела и нестероидных противовоспалительных средств повышает риск развития язв ЖКТ и язвенных кровотечений.
Особые указания:При лечении клопидогрелом нужно отслеживать время кровотечения (обычно увеличение в 2-5 раза, может быть отсрочено): развернутый анализ крови (в том числе тромбоцитов, нейтрофилов; эритроцитов) перед началом терапии, каждые 2 недели в течение первых 3-х месяцев, в случае отмены — 2 недели после отмены препарата.
Лечение комбинацией клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой должно продолжаться 12 месяцев с момента последнего острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, затем рекомендован переход на стандартное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Клопидогрел в виде монотерапии рекомендован пациентам при непереносимости ацетилсалициловой кислоты либо в случае развития сосудистого нарушения или симптомов периферического артериального заболевания.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, лечение начинается максимально быстро и продолжается до 35 дней после инфаркта.
У постинсультных пациентов лечение клопидогрелом начинается строго с 7-го дня и продолжается 6 месяцев.
Инструкции
Источник