Надпочечниковая гиперандрогения код по мкб 10
Рубрика МКБ-10: E28.1
МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E20-E35 Нарушения других эндокринных желез / E28 Дисфункция яичников
Определение и общие сведения[править]
Гиперандрогения — симптомокомплекс нарушений в сфере специфических и метаболических эффектов андрогенов в женском организме, обусловленный патологией биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенных гормонов.
Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения
Этиология и патогенез[править]
Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон — в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон — в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона — слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).
Клинические проявления[править]
Избыток андрогенов: Диагностика[править]
Повышены уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.
Дифференциальный диагноз[править]
Избыток андрогенов: Лечение[править]
а. Цель лечения — снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100—200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона — 0,25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.
б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3—5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.
в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Первичная надпочечниковая гиперандрогения
1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности — при недостаточности 21-гидроксилазы или 11-бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.
2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.
3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III.Б.3.а).
Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность
1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании со вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии — аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.
2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.
3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников. Принципы лечения изложены в гл. 10.
Источники (ссылки)[править]
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Ципротерон
- Этинилэстрадиол/ципротерон
Источник
Гиперандрогения у женщин: что это такое? В организме женщины функционируют множество органов эндокринной системы. Органы, секретирующие гормоны, могут подвергаться дисфункции, поэтому в организме может происходить гормональный дисбаланс. В женской репродуктивной системе одну из важных ролей играют половые гормоны. Однако, не только женские половые гормоны производит регуляцию овариально-менструального цикла женщины, но также и мужские половые стероиды, благодаря которым происходит формирование женский гормонов, эстрогенов.
Именно тестостерон является предшественником эстрогенов, которые также образуются в результате ароматизации тестостерона. Состояние гормональной дисфункции с повышенным содержанием уровня андрогенов в крови женщины — это является состоянием гиперандрогении.
Гиперандрогения – диагноз?
Повышенное содержание андрогенов – это состояние, а не диагноз. Это следствие множества патологических состояний, которые могут быть, как связаны с репродуктивной системой, так и быть соматически обусловленными.
Повышенное содержание андрогенов у женщины влечет за собой на большое количество патологических изменений, начиная от нарушений репродуктивной функции, заканчивая депрессивными расстройствами вследствие кардинальных изменений во внешности представительницы прекрасного пола.
Синдром гиперандрогении разделяется на яичниковую,
надпочечниковую, а также смешанную форму.
Данное состояние не является болезнью, а лишь частью патологических состояний, влекущих за собой повышенное содержание мужских половых гормонов.
Под одним симптомом в виде идентификации высоких показателей мужских половых гормонов скрывается большое количество патологических изменений в организме женщины, заболеваний органов и систем.
Гиперандрогения возникают в результате нарушение гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, новообразований данных областей головного мозга.
Количество пролактина может вести к кистозному превращению яичников и гиперандрогении.
Гиперандрогения яичниковая. Наиболее распространенным источником гиперандрогении могут являться яичники. Могут образовываться склерокистозное варианты их этиологии, которые возникают при синдроме поликистозных яичников. Это может быть последствием повышенного содержания инсулина, инсулинорезистентности, в результате чего происходит активное выделение андрогенов в яичнике. Слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза может быть в начальных стадиях этого заболевания.
Яичники — это гормонально активные органы, именно поэтому они подвержены образованию разнообразных кист, опухолевидных образований. Среди таких вариантов является образование гормонально активных опухолей, продуцирующих андрогены.
Надпочечниковая гиперандрогения: что это у женщин? Надпочечниковые формы развития гиперандрогении развиваются в результате гиперплазии коры надпочечников, синдрома Иценко-Кушинга.
Адреногенитальный синдром – также патологическое состояние, которое характеризуется гиперпродукцией мужских половых гормонов. Характеризуется данная нозология избыточным количеством мужских половых гормонов, в особенности данным патогенетическим вариантом характеризуется вирильная форма. Гиперандрогения у девочек в большинстве случаев выявляется по причине адреногенитального синдрома.
Синдром гиперандрогении у женщин может наблюдаться при возникновении транспортной формы количественного избытка андрогенов. В основе данной формы патологического состояния лежит недостаточность транспортного белка, который связывает половые стероиды. Этот белок инактивирует активные формы андрогенов, соответственно при его недостаточности возникает относительная гиперандрогения.
Гиперандрогения смешанного генеза возникает на фоне сочетания нескольких патогенетических вариантов повышенного содержания адрогенов.
Конечно же, встречаются и ятрогенные формы гиперандрогении, когда виновниками повышенного содержания мужских половых гормонов являются принимаемые препараты с выраженной андрогенной активностью.
Какой бы ни была этиологическая основа гиперандрогении, симптоматика данного состояния является схожей в различной степени интенсивности проявления. Могут возникать: повышенный рост волос на лице женщины, а именно над верхней губой, на подбородке, области груди, живота и даже в области спины. Вмешательство в гормональный баланс неизменно ведет к дисфункции овариально-менструального цикла в ее разнообразных проявлениях. Довольно частой формой нарушений репродуктивной функции при гиперандрогении является бесплодие. Причиной такому процессу в организме женщины является отсутствие овуляции, то есть выхода яйцеклетки из фолликула. Это делает невозможным зачатие – встречу ооцита со сперматозоидом.
Получить бесплатную консультацию врача
Гиперандрогения: отзывы.
Как видно из вышеуказанного, синдром повышенного содержания андрогенов в организме у женщины могут быть связаны с совершенно разносторонними проблемами органов и систем человека. При таком состоянии главной целью специалистов является идентификация источника выработки мужских половых гормонов в избыточном количестве. Именно после идентификации источника и причины гиперандрогении можно говорить о вариантах коррекции.
В зависимости от варианта гиперандрогении могут применяться как консервативные методики терапии, так и хирургическое лечение.
При грамотном подборе терапии признаки гиперандрогении могут нивелироваться с нормализацией качества жизни представительниц прекрасного пола.
Гиперандрогения: код по мкб-10
Как было отмечено, гиперандрогения не является отдельным диагнозом, который бы обобщал все случаи выявления повышенного количества андрогенов.
Гиперандрогения яичникового генеза будет шифроваться, как Е28.1 в международной классификации болезней.
Повышенные андрогены, спровоцированные синдромом поликистозных яичников, имеют код Е28.2.
Адреногенитальный синдром относиться к подгруппе Е 25, в которую входят различные формы (врожденный адреногенитальный синдром, идиопатические и неуточненные нарушения).
Гиперандрогения у женщин: причины, симптомы, лечение.
Гиперандрогения: причины повышенного уровня гормонов. Гиперандрогения может быть вызвана различными патологическими состояниями, связанными с проблемами как головного мозга, эндокринных желез, соматической патологией, так и с проблемами яичников.
Среди них можно выделить:
- Дисфункция-гипоталамо гипофизарных связей;
- Пролактиномы – наличие опухоли головного мозга, усиливающего секрецию пролактина;
- Болезнь Иценко-Кушинга, которая характеризуется новообразованием гипофиза, усиливающим секрецию адренокортикотропного гормона;
- Опухоли яичников, которые являются гормонально активными. То есть новообразования, которые выделяют мужские половые гормоны и за этот счет у женщины выявляется синдром гиперандрогении.
- Адреногенитальный синдром, который является врожденной патологией коры надпочечников и характеризуется гиперпродукцией мужских половых гормонов.
- Синдром поликистозных яичников, который имеет полиэтиологическую основу, однако, имеющий ярко выраженную симптоматику вследствие повышенного уровня мужских половых стероидов.
Гиперандрогения: симптомы у женщин
Повышенное содержание андрогенов в организме женщины, несмотря на полиэтиологичность его причин, имеет ряд клинических симптомов, характеризующее данное состояние.
К ним относятся:
- Повышенное оволосение кожи лица, грудной клетки, спины;
- Увеличение жирности кожи, волос;
- Появление угревой сыпи на лице (акне);
- Снижение либидо;
- Нарушения овариально-менструального цикла в виде удлинения цикла;
- Бесплодие по причине отсутствия овуляции (ановуляторный цикл);
- Ожирение с распределением жировой ткани по мужскому типу.
Гиперандрогения у женщин: лечение
Лечение гиперандрогении должно осуществляться на основе грамотной диагностики причин возникновения такой патологии. Ведь терапия состояний, которые могли вызвать гиперандрогению, довольно различна.
С целью коррекции гормонального фона зачастую назначается терапия эстроген-гестагенными препараты, которые имеют выраженное антиандрогенное действие. В результате воздействия данных препаратов происходит выравнивание гормонального фона, снижается гонадотропная стимуляция яичников. Последние же выключаются из работы и условно «отдыхают». Также происходит блокирование андрогенных рецепторов. В силу вышеуказанных эффектов уровень стероидов мужской природы снижается и клиническая симптоматика, выражающаяся в проявлении гирсутного синдрома, снижения либидо и другие.
Если гиперандрогения вызвана ожирением, наличием инсулинорезистентности, то первоочередное значение имеет снижение веса в виде применения нормализации питания, его режима, применения умеренных физических нагрузок. При выявлении сахарного диабета проводиться коррегирующая терапия с применением сахароснижающих препаратов.
Адреногенитальный синдром лечиться терапией с применением глюкокортикоидов. При врожденной форме проводятся реконструктивные оперативные вмешательства на наружных половых органах.
Гиперандрогения: лечение при новообразованиях.
При новообразованиях гипофиза, яичников, имеющие гормональную активность, предлагается хирургическое лечение.
К проблеме гиперандрогении необходимо находить комплексный подход в виде привлечения смежных специалистов для проведения целенаправленной дифференциальной диагностики состояния, вызвавшего такое нарушение гормонального фона.
Гиперандрогения и планирование беременности
Повышенный уровень андрогенов в организме женщины, несомненно, будет оказывать непосредственное влияние на ее фертильность, то есть способность женского организму к зачатию и вынашиванию. 
Гиперандрогения способствует появлению ановуляции, то есть отсутствия выхода ооцита из фолликула. Соответственно, и беременности быть не может при таком гормональном фоне.При органических поражениях, новообразованиях, вызвавших такой синдром, показано оперативное лечение с последующей коррекцией гормонального фона.
При гиперпродукции андрогенов при СПКЯ важными звеньями в получении беременности являются: снижение веса, нормализация гормонального фона посредствам назначения комбинированных оральных контрацептивов. После их отмены синдром суперовуляции позволит получить желанную беременность. Либо же необходимо применение медикаментозных средств ее стимуляции (кломифен, гонадотропины)или хирургических методов (клиновидная резекция, дриллинг яичников).
При отсутствии эффекта от таковой терапии возможно применение методик вспомогательных репродуктивных технологий в виде экстракорпорального оплодотворения.
Гиперандрогения при беременности
При угрозе прерывания беременности, угрозе преждевременных родов рекомендуется сдача анализов крови на уровень прогестерона, а также фракций андрогенов (ДГАЭС). При повышенных значениях последнего показателя женщине показано назначение глюкокортикоидов. Дозировка препаратов зависит от клинической ситуации и подбирается индивидуально.
Например, при беременности (17 неделя), гиперандрогении шансы выносить ребенка без назначения терапии значительно снижаются. Грамотная коррекция, напротив же, дает шанс на получение здорового ребенка.
Видео : Гиперандрогения у женщин
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Гиперандрогения у женщин.
Гиперандрогения у женщин
Описание
Гиперандрогения у женщин. Группа эндокринопатий, характеризующихся избыточной секрецией или высокой активностью мужских половых гормонов в женском организме. Проявлениями различных синдромов, схожих по симптоматике, но различных по патогенезу, выступают нарушения обменной, менструальной и репродуктивной функций, андрогенная дермопатия (себорея, акне, гирсутизм, алопеция). Диагноз гиперандрогении у женщин основан на данных осмотра, гормонального скрининга, УЗИ яичников, КТ надпочечников и гипофиза. Коррекцию гиперандрогении у женщин проводят с помощью КОК или кортикостероидов, опухоли удаляют оперативно.
Дополнительные факты
Гиперандрогения у женщин – понятие, объединяющее патогенетически разнородные синдромы, обусловленные повышенной продукцией андрогенов эндокринной системой или чрезмерной восприимчивостью к ним тканей–мишеней. Значимость гиперандрогении в структуре гинекологической патологии объясняется ее широким распространением среди женщин детородного возраста (4–7,5% у девочек-подростков, 10-20% у пациенток старше 25 лет).
Андрогены — мужские половые гормоны группы стероидов (тестостерон, АСД, ДГЭА-С, ДГТ) синтезируются в организме женщины яичниками и корой надпочечников, меньше — подкожной жировой клетчаткой под контролем гипофизарных гормонов (АКТГ и ЛГ). Андрогены выступают предшественниками глюкокортикоидов, женских половых гормонов – эстрогенов и формируют либидо. В пубертате андрогены являются наиболее значимыми в процессе ростового скачка, созревания трубчатых костей, замыкания диафизаро-эпифизарных хрящевых зон, появления оволосения по женскому типу. Однако избыток андрогенов в женском организме вызывает каскад патологических процессов, нарушающих общее и репродуктивное здоровье.
Гиперандрогения у женщин не только обусловливает возникновение косметических дефектов (себореи, акне, алопеции, гирсутизма, вирилизации), но и становится причиной расстройства метаболических процессов (обмена жиров и углеводов), менструальной и репродуктивной функции (аномалий фолликулогенеза, поликистозной дегенерации яичников, дефицита прогестерона, олигоменореи, ановуляции, невынашивания беременности, бесплодия у женщин). Продолжительная гиперандрогения в сочетании с дисметаболизмом повышает риск развития гиперплазии эндометрия и рака шейки матки, сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистой патологии у женщин.
Гиперандрогения у женщин
Причины
В гинекологии дифференцируют гиперандрогению яичникового (овариального), надпочечникового (адреналового) и смешанного генеза. Гиперандрогения у женщин может быть первичной и вторичной (при нарушении гипофизарной регуляции), носить наследственный и приобретенный характер. Гиперандрогения бывает абсолютной (с увеличением уровня андрогенов в крови), но чаще — относительной (с нормальным количеством андрогенов, но их усиленным метаболизмом в более активные формы или с повышенной утилизацией в чрезмерно восприимчивых к ним органах-мишенях – яичниках, коже, сальных, потовых железах и волосяных фолликулах).
Гиперандрогения с избыточным синтезом андрогенов у женщин в большинстве случаев определяется при синдроме поликистозных яичников: первичном (синдроме Штейна-Левенталя) и вторичном (на фоне нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома, гиперпролактинемии, гипотиреоза), а также при адреногенитальном синдроме (АГС, врожденной гиперплазии надпочечников). При АГС усиленная выработка андрогенов обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы и высоким уровнем АКТГ. Стимулятором синтеза андрогенов может выступать избыток пролактина (синдром галактореи-аменореи). К причинам гиперандрогении можно отнести наличие вирилизирующих опухолей яичников (лютеомы, текомы) и надпочечников (андростеромы), стромального текоматоза яичников.
Развитие транспортной формы гиперандрогении у женщин отмечается на фоне недостаточности глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), блокирующего активность свободной фракции тестостерона (при синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, дислипопротеидемии). Компенсаторный гиперинсулизм при патологической инсулинорезистентности клеток-мишеней способствует усилению активации андрогенсекретирующих клеток овариально-адреналового комплекса.
У 70–85% женщин с акне гиперандрогения наблюдается при нормальных показателях андрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним сальных желез вследствие увеличения плотности гормональных рецепторов кожи. Основной регулятор пролиферации и липогенеза в сальных железах — дигидротестостерон (ДГТ) — стимулирует гиперсекрецию и изменение физико–химических свойств кожного сала, приводящих к закрытию выводных протоков сальных желез, образованию комедонов, появлению акне и угревой болезни.
Гирсутизм связан с гиперсекрецией андрогенов в 40-80% случаев, в остальных – с усиленным превращением тестостерона в более активный ДГТ, провоцирующий избыточный рост стержневых волос в андрогенчувствительных зонах женского тела или выпадение волос на голове. Кроме этого, у женщин может встречаться ятрогенная гиперандрогения, обусловленная приемом лекарственных препаратов с андрогенной активностью.
Симптомы
Клиника гиперандрогении у женщин зависит от степени выраженности нарушений. При гиперандрогении неопухолевого генеза, например, при СПКЯ, клинические признаки медленно прогрессируют в течение нескольких лет. Начальные симптомы манифестируют в период пубертата, клинически проявляясь жирной себореей, вульгарными угрями, нарушением менструального цикла (нерегулярностью, чередованием задержек и олигоменореи, в тяжелых случаях — аменореей), избыточным оволосением лица, рук, ног. В последующем развивается кистозная трансформация структуры яичников, ановуляция, недостаточность прогестерона, относительная гиперэстрогенемия, гиперплазия эндометрия, снижение фертильности и бесплодие. В постменопаузе отмечается выпадение волос сначала в височных областях (битемпоральная алопеция), затем в теменной области (париетальная алопеция). Выраженная андрогенная дерматопатия у многих женщин приводит к развитию невротических и депрессивных состояний.
Потеря веса. Редкие месячные.
Диагностика
В целях диагностики патологии проводится тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр с оценкой полового развития, характера менструальных нарушений и оволосения, признаков дермопатии; определяется общий и свободный тестостерон, ДГТ, ДЭА-С, ГСПС в сыворотке крови. Выявление избытка андрогенов требует уточнения его природы — надпочечниковой или яичниковой.
Маркером адреналовой гиперандрогении служит повышенный уровень ДГЭА-С, а яичниковой — увеличение количества тестостерона и АСД. При очень высоком уровне ДГЭА-С 800 мкг/дл или общего тестостерона 200 нг/дл у женщин возникает подозрение на андрогенсинтезирующую опухоль, что требует выполнения КТ или МРТ надпочечников, УЗИ органов малого таза, при сложности визуализации новообразования — селективной катетеризации надпочечниковых и яичниковых вен. УЗ-диагностика позволяет также установить наличие поликистозной деформации яичников.
При овариальной гиперандрогении оценивают показатели гормонального фона женщины: уровни пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрадиола в крови; при адреналовой — 17-ОПГ в крови, 17-КС и кортизола в моче. Возможно проведение функциональных проб с АКТГ, проб с дексаметазоном и ХГЧ, выполнение КТ гипофиза. Обязательным является исследование углеводного и жирового обмена (уровней глюкозы, инсулина, HbA1C, общего холестерина и его фракций, глюкозо-толерантного теста). Женщинам с гиперандрогенией показаны консультации эндокринолога, дерматолога, генетика.
Лечение
Лечение гиперандрогении длительное, требующее дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток. Основным средством коррекции гиперандрогенных состояний у женщин выступают эстроген-гестагенные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом. Они обеспечивают торможение продукции гонадотропинов и процесса овуляции, подавление секреции овариальных гормонов, в т. , тестостерона, подъем уровня ГСПС, блокировку андрогеновых рецепторов. Гиперандрогению при АГС купируют кортикостероидами, их применяют также для подготовки женщины к беременности и в период гестации при данном типе патологии. В случае высокой гиперандрогении курсы антиандрогенных препаратов у женщин продлевают до года и более.
При андрогензависимой дерматопатии клинически эффективна периферическая блокада андрогенных рецепторов. Одновременно проводится патогенетическое лечение субклинического гипотиреоза, гиперпролактинемии и тд нарушений. Для лечения женщин с гиперинсулизмом и ожирением применяются инсулиновые сенситайзеры (метформин), меры по снижению веса (гипокалорийная диета, физические нагрузки). На фоне проводимого лечения осуществляется контроль динамики лабораторных и клинических показателей.
Андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников имеют обычно доброкачественную природу, но при их выявлении обязательно хирургическое удаление. Рецидивы маловероятны. При гиперандрогении показано диспансерное наблюдение и медицинское сопровождение женщины для успешного планирования беременности в будущем.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник