Национальные рекомендации синдром поликистозных яичников
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Российская ассоциация эндокринологов
- Российское общество акушеров-гинекологов
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1 Определение
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство с ведущими признаками:
- гиперандрогения;
- менструальная и/или овуляторная дисфункция;
- поликистозная морфология яичников.
1.2 Этиология и патогенез
Наиболее частое эндокринное расстройство репродуктивного возраста.
Хроническая ановуляция — фактор риска гиперплазии и рака эндометрия, особенно при избыточном весе или ожирении у 40-85% женщин с СПКЯ.
Классический фенотип СПКЯ ассоциирован с:
- инсулинорезистентностью (ИР);
- нарушением толерантности к глюкозе (НТГ);
- сахарным диабетом (СД);
- сердечно-сосудистыми заболеваниями.
1.3 Эпидемиология
Частота СПКЯ:
- от 6-9% до 19.9% в репродуктивном возрасте;
- от 17.4% до 46.4% при нарушении менструального цикла (НМЦ);
- 1%-82% при клинической гиперандрогении;
- 55%-91% при ановуляторном бесплодии.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Дисфункция яичников (E28):
E28.2 – синдром поликистоза яичников.
1.5 Классификация
Классификации СПКЯ:
- Национального института здоровья США (NIH) пересмотр от 2012 г.;
- Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) от 2003г.;
- Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS) от 2006г.
«Классический СПКЯ» по NIH — совокупность олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма.
Для диагноза по критериям ASRM/ESHRE предполагается наличие любых двух из 3-х:
- олигоановуляция;
- гиперандрогенемия и/или гирсутизм;
- поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Для диагноза по критериям AE-PCOS обязательное наличие 2-х признаков из двух комбинаций:
- гирсутизм и/или гиперандрогенемия;
- олигоановуляция и/или поликистозная морфология.
Для формулировки диагноза предпочтительны критерии ASRM/ESHRE с указанием клинических вариантов, к примеру:
- СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
- СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
- СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
- СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция
- СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция
- СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция
- СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ
- СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по УЗИ
- СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
2. Диагностика
Диагностика базируется на:
- регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении;
- оценке менструальной и овуляторной функции;
- морфологии яичников по ультрасонографии.
2.1 Физикальное обследование
Оценка гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).
При классическом СПКЯ распространенность гирсутизма 75%, у европеоидной и негроидной рас патогномоничны ≥8 баллов по шкале Ф-Г, у представительниц Юго-Восточной Азии ≥3.
Не рекомендуется проводить рутинную оценку акне и алопеции, они могут быть критериями СПКЯ только в сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозом.
Клинический маркер инсулинорезистентности (ИР) у пациенток с СПКЯ — нигроидный акантоз, проявляющийся папиллярно-пигментной дистрофией участков кожи.
Измерение роста и веса с вычислением ИМТ и определение типа ожирения по окружности талии (ОТ).
2.2 Лабораторная диагностика
Определение в сыворотке крови общего и свободного тестостерона, последний наиболее информативен.
Не рекомендуется:
- ИФА-определение общего тестостерона;
- прямым методом — свободного тестостерона.
Для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения целесообразно вычисление свободной фракции тестостерона по уровню тестостерона при CCCГ.
Скрининг НТГ и СД 2 типа по 2-часовому пероральному ПГТТ с 75 г глюкозы.
При невозможности выполнения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена при СПКЯ определяют гликозилированный гемоглобин.
ПГТТ выполняется каждые 3-5 лет или чаще при центральном ожирении, существенной прибавке веса и/или симптомах СД.
2.3 Инструментальная диагностика
Для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ) при ультрасонографии необходимо хотя бы в одном яичнике обнаружить более 12 фолликулов диаметром 2-9 мм и/или более надежный критерий — овариальный объем более 10 мл.
Трансвагинальное УЗИ выполняется:
- при регулярных менструациях в ранней фолликулярной фазе;
- при олиго/аменорее в любое время или на 3-5 дни после индуцированной прогестероном менструации.
При доминантном фолликуле более 10 мм или желтом теле УЗИ повторяют в следующем цикле.
При кистах или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование.
Указанные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК.
При трансвагинальном УЗИ высокочастотным датчиком (≥8 МГц) критерии ПКЯ — наличие 25 и более фолликулов от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см3.
2.4 Диагностика ановуляции
Диагностические критерии овуляторной дисфункции:
1. НМЦ с циклом менее 21 или более 35 дней;
2. при сохраненном менструальном цикле на 20-24 дни прогестерон сыворотки ниже 3-4 нг/мл.
Хроническая ановуляторная дисфункция — отсутствие овуляции в 2-х циклах из трёх.
2.5 Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить:
- заболевания щитовидной железы (при гипотиреозе ТТГ выше нормы и снижен свободный тироксин, гипертиреоз — ТТГ ниже 0,1 мЕД/л);
- гиперпролактинемию;
- неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) по 17-ОН-прогестерону более 400 нг/дл или 13 нмоль/л, при «пограничном» значении более 200 нг/дл или 6 нмоль/л — тест с АКТГ;
- инсулинорезистентность по эугликемическому гиперинсулинемическому клэмп-тесту или глюкозотолерантному тесту (ВГТТ), или индексов HOMA и QUICKI;
2.7 Диагностика метаболического синдрома
Критерии метаболического синдрома (МС) у женщин с СПКЯ:
1. увеличение ОТ у европеоида более 88 см, у азиаток более 80 см;
2. триглицериды (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл);
3. ЛПВП <1,3 ммоль/л (4. САД ≥ 130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 85 мм рт.ст. или ранее диагностированная АГ;
5. глюкоза плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл).
Для подтверждения МС необходимо наличие 3 из 5 критериев.
2.8 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
Рекомендуется выявлять у пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением.
При подозрении на СОАС — полисомнографическое исследование с последующим направлением в специализированное ЛПУ.
2.9 Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ
При каждом визите — измерение АД, ОТ и регистрация ИМТ.
При нормальных показателях липидного профиля повторное исследование каждые 2 года или чаще при прибавке веса.
Группа риска при СПКЯ с наличием хотя бы одного из факторов:
- ожирение;
- курение;
- гипертензия;
- дислипидемия;
- субклинический атеросклероз;
- нарушение толерантности к глюкозе;
- семейный анамнез.
Группа высокого риска при СПКЯ:
- МС;
- СД 2 типа;
- клинический атеросклероз;
- патология почек;
- СОАС.
2.10 Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит
Не рекомендуется рутинная диагностика жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита у пациенток с СПКЯ.
2.11 Депрессия
Для всех пациенток с СПКЯ рекомендован скрининг на тревожно-депрессивные расстройства.
3. Лечение
Цели лечения:
- устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;
- нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;
- восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;
- предупреждение поздних осложнений СПКЯ.
3.1 Консервативное лечение
Монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами (КГК):
- КОК;
- пластырь;
- ринг – терапия первой линии при НМЦ, гирсутизме и акне.
Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции.
Применение КГК у большинства не оказывает негативного влияния на фертильность в будущем, необходимо учитывать соотношение пользы и риска.
При противопоказаниях или непереносимости КГК терапия 2-й линии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями — метформин. В инструкции к препарату данного показания нет.
(Лечение гирсутизма при СПКЯ)
Рекомендуются низкодозированные КГК с нейтральным или антиандрогенным гестагеном.
При умеренном гирсутизме рекомендуется монотерапия КГК.
При неэффективности монотерапии КГК или выраженном гирсутизме — комбинация КГК с антиандрогенами.
Оценка эффективности лечения через 6 мес.
Монотерапия антиандрогенами рекомендуется только при противопоказаниях или непереносимости КГК.
При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.
В циклическом или непрерывном режиме используют:
- 50-100 мг в день спиронолактона (в инструкции данного показания нет);
- 10-100 мг в день ципротерона ацетата;
- финастерид для женщин не зарегистрирован в РФ;
- флутамид гепатотоксичен и потому не рекомендован.
Дополнительно к лекарственной терапии при гирсутизме — косметические методы удаления волос, оптимально — фотоэпиляция.
Не рекомендуется использовать метформин.
(Лечение акне при СПКЯ)
Наряду с КГК используются системные антибиотики группы тетрациклинов, макролидов и изотретиноин, назначаемые дерматологом.
Изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому необходима надежная контрацепция.
(Лечение ожирения при СПКЯ)
Рекомендуется терапевтическая модификация образа жизни (ТМОЖ) с физическими упражнениями и диетой.
Снижение веса на фоне ТМОЖ способствует нормализации менструации и метаболических показателей, не оказывая существенного влияния на гирсутизм.
Не рекомендуется применять метформин.
Применение метформина возможно при СПКЯ с СД 2 типа или неэффективности ТМОЖ при НТГ.
Фармакотерапия ожирения показана при ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии одного из осложнений:
- гипертензия;
- дислипидемия;
- СД 2 типа;
- СОАС.
Бариатрическая хирургия показана:
- ИМТ ≥40 кг/м2;
- ≥35 кг/м2 с осложнениями ожирения.
Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности — обязательное условие лечения.
Эффективность гипокалорийной диеты на фоне сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов.
Умеренное снижение веса зарегистрировано и при применении орлистата.
При фармакотерапии ожирения неблагоприятно соотношение «польза/риск», целесообразность рутинного применения сомнительна.
(Лечение ановуляции при СПКЯ)
При СПКЯ высокий риск ановуляторного бесплодия.
Индукции овуляции должны предшествовать ТМОЖ и лечение ожирения.
Терапия 1 линии ановуляторного бесплодия — кломифена цитрат (КЦ) 50-100 мг/день 5 дней, начиная со 2-5 дня менструального цикла. Максимальная суточная доза 150 мг.
Лечение КЦ в течение 6 овуляторных циклов, эффективность стимуляции 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл, кумулятивная частота рождения живых 50-60%.
Предикторы неэффективности КЦ:
- повышенные индекс свободного тестостерона и ИМТ;
- аменорея;
- увеличенный объем яичников.
На фоне КЦ дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается в 10%.
Не рекомендуется рутинное использование метформина для индукции овуляции, эффективность его не доказана.
При СПКЯ с бесплодием метформин используется только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).
При неэффективности кломифенцитрата или непереносимости 2 линия стимуляции овуляции гонадотропинами или лапароскопия.
Предпочтительно постепенное увеличение дозы гонадотропина (Step-up режим), стартовая доза ФСГ 37.5-50 МЕ/день, при адекватном росте фолликулов не меняется, при отсутствии роста через неделю увеличивается на 50%.
Для применения начальных доз ФСГ 100-150 МЕ/день (Step-down режим) необходим больший клинический опыт.
Продолжительность использования гонадотропинов – не более 6 циклов с мониторингом овариального ответа.
Для индукции овуляции не рекомендуется комбинация агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и гонадотропинов.
3.2 Хирургическое лечение
Показание для лапароскопии при СПКЯ с бесплодием:
- резистентность к кломифенцитрату;
- высокий уровень ЛГ;
- невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов;
- сочетание с состояниями, требующими лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие).
Лапароскопический дриллинг не используется для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.
Сопоставима эффективность лапароскопического дриллинга и гонадотропинов.
Сопоставима результативность монополярной электрокаутеризации и лазера.
Для достижения эффекта достаточно 4-х пункций яичника, большее число увеличивает преждевременную овариальную недостаточность.
Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, требуется индукция КЦ. После 6 месяцев кломифенцитрата возможно применение гонадотропинов.
4. Реабилитация
В послеоперационный период необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров.
При эффективном хирургическом лечении СПКЯ через 3 месяца возможно наступление беременности.
5. Профилактика
Учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски, пациентки с СПЯ наблюдаются всю жизнь.
Необходимо соблюдение принципов рационального питания и дозированные физические нагрузки.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 ВРТ и СПКЯ
Показания для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):
- неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии;
- сопутствующая патология (трубно-перитонеальное бесплодие, эндометриоз, мужской фактор);
- необходимость преимплантационной диагностики.
В связи с высоким риском гиперстимуляции яичников применяется длинный протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и рекомбинантным ФСГ. Частота наступления беременности 35% на лечебный цикл, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ.
У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.
Для предотвращения СГЯ в качестве адъювантной терапии рекомендуется метформин.
6.2 Акушерские аспекты СПКЯ
Рекомендуется предконцепционная подготовка женщины.
При «классическом» фенотипе СПКЯ выше риск осложненного течения беременности.
Предконцепционная подготовка включает:
- отказ от курения;
- модификация образа жизни;
- использование фолиевой кислоты.
При естественном наступлении беременности частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от ожирения.
Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия.
При СПКЯ повышен риск развития:
- гестационного диабета;
- гипертонии беременных;
- преэклампсии;
- заболеваний новорожденных.
На этапе предгравидарной подготовки или при беременности метформин не рекомендуется, т.к. не улучшает течение и исходы беременности.
Источник
Для каждой нозологической единицы в медицине существует клинический протокол. СПКЯ не исключение. Клинические рекомендации СПКЯ регламентируют общие положения об этом патологическом процессе, затрагивает критерии диагностики спкя, моменты диагностики и прописывает протокол лечения СПКЯ.
Диагностические критерии спкя
Диагностические критерии поликистозных яичников в данное время установлены Национальным институтом здоровья в Соединенных Штатах Америки, пересмотр которых был в 2012 году. А так же Роттердамскими критериями от 2003 года. Согласно американскому институту здоровья поставить диагноз синдрома Штейна-Левенталя при наличии олиго/ановуляции, гиперандрогении либо гирсутного синдрома.
Критерии спкя
Роттердамские критерии расширяют круг женщин, которым можно выставить диагноз СПКЯ, так как они ориентированы на наличие двух и трех симптомов:
- Отсутствие овуляции;
- Проявления гирсутизма;
- Анатомические изменения яичников, которые зафиксированы после ультразвукового исследования;
- При диагнозе синдром поликистозных яичников клинические рекомендации регламентируют варианты формулировки диагноза, например, СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция и т.д. в зависимости от клинической симптоматики данного синдрома.
Клинические критерии определения гиперандрогении:
- Определение гирсутного синдрома по шкале Ферримана-Галвея;
- Лабораторные критерии увеличения фракций мужских половых гормонов наиболее информативны в данном случае. Они включают определение содержания свободной тестостерона, общего его количества, уровне ДГАЭС, андростендиона.
Клинический протокол СПКЯ также прописывает критерии диагностики наличия либо отсутствия овуляции. В данное время есть много общедоступных методов для диагностики овуляции, однако, не все они годятся для постановки клинического диагноза у женщины.
Доказанными критериями являются наличие укорочения менструального цикла до 21 дня либо его увеличение более 35 дней, лабораторные показатели уровня прогестерона на 20-24 день менструального цикла со значениями ниже 4нг/мл.
При диагнозе синдром поликистозных яичников протокол предусматривает диагностические критерии морфологических изменений яичников, которые необходимы для установления этого диагноза. Роттердамские критерии подразумевают наличие 12 и более кистозных полостей в яичнике.
Главным в постановке диагноза так же является исключение других патолоических состояний, которые могли вызвать гиперандрогению, отсутствие овуляции и характерные признаки изменения морфологии.
Клинические рекомендации так же описывают лечение при синдроме поликистозных яичников, основные направления:
- Нормализация массы тела;
- Устранение гиперандрогении;
- Возвращение овариально-менструального цикла с подтвержденной лабораторно овуляцией;
- Препаратами выбора в лечении синдрома Штейна-Левенталя является назначение комбинированных гормональных контрацептивов. Особенно эффективными препаратами для терапии синдрома поликистозных яичников являются гормональные препараты с выраженной антиандрогенной активностью.
Женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте, преследуют главную цель – добиться беременности при СПКЯ. Протокол лечения описывает схемы, которые необходимы для достижения главного эффекта – овуляции.
Препаратом выбора для стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ является кломифена цитрат (Клостилбегит). Начальная дозировка данного лекарственного средства составляет 50 мг в сутки, максимальная же – 150 мг/сутки. Эффективность данного метода составляет около 80%.
При отсутствии ожидаемого результата от использования клостилбегита, врачи переходят к назначению фолликулостимулирующего гормона. Эффективность данного метода так же высока.
Если яичник не реагирует на медикаментозную терапию при СПКЯ, рекомендации тогда даются в сторону оперативного лечения. Женщина направляется в гинекологический стационар, оформляется история болезни. СПКЯ оперативно корригируется в основном лапароскопически с применением дриллинга (фенестрации) яичников, клиновидной резекции.
Клинические рекомендации также описывают критерии для применения вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии с диагнозом СПКЯ:
- Отсутствие овуляции в ответ на применение медикаментозной терапии, а так же лапароскопических методов;
- Наличие сопутствующего патологического процесса в виде трубно-перитонеального фактора бесплодия, мужского фактора бесплодия.
Стимуляция овуляции яичника может сопровождаться синдромом гиперстимуляции яичника. Это довольно грозное осложнение, которое может наблюдаться в виде легкой, средней и тяжелой степени. Данное осложнение при легкой степени не предполагает стационара в отличии от средней и тяжелой.
Очень важным для акушерской практики в клинических рекомендациях является раздел акушерских аспектов СПКЯ, которая описывает риски, с которыми могут столкнуться беременные при вынашивании беременности.
Указаны моменты прегравидарной подготовки, которым женщины с поликистозными яичниками должны строго следовать. К ним относятся такие рекомендации, как отказаться от табакокурения, нормализовать метаболические процессы в организме, снизить индекс массы тела, начать принимать фолиевую кислоту в дозировке 400 мкг/сутки.
За такими женщинами необходимо особое наблюдение, так как у них высокий риск развития таких осложнений беременности как гестационный сахарныйдиабет со всеми осложнениями и последствиями для плода, преэклампсии либо сочетанного гестоза на фоне уже имеющихся соматических патологических состояний, соответственно, повышается риск врожденных патологий новорожденного.
Залог успешной терапии синдрома поликистозных яичников – это наиболее раннее обращение за медицинской помощью и начало грамотного лечения. А клинические рекомендации станут регламентом в обследовании, лечении и дальнейшем наблюдении таких пациенток с данным диагнозом.
Источник