Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома

1. Острый коронарный синдром — клиническая картина

Ангинозная боль: жгучая, сжимающая, давящая боль или тяжесть за грудиной («грудная жаба»), иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, которая может быть интермиттирующей (обычно продолжается несколько минут) или стойкой. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком.

Атипичные проявления ОКС (чаще у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и деменцией): боль в эпигастральной области, диспепсия, кинжальная боль в груди, плевральная боль или нарастающая одышка.

2. Неотложная терапия при ОКС на догоспитальном этапе

— ингаляция (4-8 л/мин через маску или носовые канюли) при < 95%;

— купирование болевого синдрома:

— морфин 1% — 1,0 мл

— в/в дробно с 4-6 мг, повторное введение по 2-4 мг каждые 5-15 минут;

— при развитии брадикардии в/в атропин;

— при развитии тошноты, рвоты в/в метоклопрамид;

— при развитии нарушений дыхания в/в налоксон.

— нитроглицерин при артериальном давлении более 100 мм. рт. ст. в виде спрея, при неэффективности — 0,1% — 10 мл;

— в/в через перфузор с титрованием дозы до купирования болей, снижения систолического артериального давления до 100 мм. рт. ст. или на 20% от исходного.

— бета-адреноблокаторы короткого действия (анаприлин или метопролол тартрат) перорально при отсутствии противопоказаний (брадикардия, бронхиальная обструкция, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени) или в/в метопролол при наличии артериальной гипертензии, тахикардии и отсутствии влажных хрипов в легких и подъема сегмента ST на ЭКГ в отведениях II, III, aVF;

— аспирин (не кишечнорастворимый) в нагрузочной дозе 150-300 мг, если не принимался в нагрузочной дозе 150-300 мг в день осмотра или в дозе 75 мг/сут. в предшествующие 7 дней ежедневно;

— клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (при ОКС с подъемом ST в возрасте 75 лет и старше доза клопидогрела 75 мг), если не принимал в предшествующие 7 дней ежедневно;

— нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюс 60ЕД/кг (максимально 5000ЕД).

3. Медицинские показания, противопоказания и порядок проведения ТЛТ

Показания к ТЛТ:

— наличие клинической картины вероятного ОКС согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;

— на ЭКГ наличие стойкого подъема сегмента ST 0,1 mV как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях, или в 2-х отведениях от конечностей, появление «свежей» блокады левой ножки пучка Гиса.

Наличие сомнений в клинической картине или в трактовке ЭКГ являются поводом к отказу от проведения ТЛТ.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ:

— ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

— ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

— опухоль мозга, первичная и метастазы;

— подозрение на расслоение аорты;

— наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

— существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

— изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ:

— устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;

— наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент госпитализации — САД > 180 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст.);

— ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;

— деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;

— травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

— недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

— недавняя пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

— для стрептокиназы — введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

— беременность;

— обострение язвенной болезни;

— прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Сомнения в наличии показаний, а также наличие относительных противопоказаний служат поводом к отказу от проведения ТЛТ.

Для проведения ТЛТ на догоспитальном этапе рекомендуются преимущественно тромболитические препараты с болюсным способом введения, при их отсутствии и невозможности доставить пациента в РСЦ возможно применение любого тромболитического препарата.

В стационарных условиях возможно применение тромболитических препаратов с болюсным или продленным способом введения. Препараты применяются строго с соблюдением инструкции по применению. ТЛТ проводится в условиях палаты (отделения) интенсивной терапии и реанимации. Во время проведения ТЛТ и в течение 12-24 часов после нее больной нуждается в постоянном врачебном наблюдении, мониторинге ЭКГ, контроле показателей свертывающей системы, готовности бригады/оборудования к проведению сердечно-легочной реанимации.

4. Показания для перевода больных с ОКС в РСЦ

Больные с ОКС с подъемом сегмента ST:

— при эффективности проведенной ТЛТ показан перевод в условно плановом порядке в кардиологическое отделение РСЦ для выполнения коронарографии в период данной госпитализации по согласованию с заведующим кардиологическим отделением РСЦ;

— при неэффективности проведенной ТЛТ и сохраняющихся признаках ишемии миокарда показан срочный перевод в кардиологическое отделение РСЦ для выполнения спасительного чрескожного коронарного вмешательства. Согласование с заведующим кардиологическим отделением РСЦ обязательно с целью определения срочности перевода, способа транспортировки в зависимости от состояния больного.

При всех формах ОКС показан перевод в кардиологическое отделение РСЦ больных с рецидивирующими ангинозными болями, с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, с симптомами острой левожелудочковой недостаточности или быстрым ухудшением имевшейся хронической сердечной недостаточности, нестабильной ЭКГ, с индуцируемой ишемией миокарда при нагрузке (велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ).

Обязательным условием для перевода является отсутствие противопоказаний к выполнению КАГ, а также наличие согласия больного на выполнение КАГ и возможное последующее оперативное лечение (стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование).

5. Показания к выбору консервативной стратегии лечения ОКС в остром периоде:

— нет повторов ангинозной боли;

— отсутствуют признаки острой сердечной недостаточности;

— отсутствуют изменения на ЭКГ в течение пребывания в стационаре, свидетельствующие о прогрессировании ишемии и/или появлении повреждения;

— нет повышения тропонинов;

— отсутствуют признаки нестабильной гемодинамики;

— нет угрожающих аритмий.

6. Показания для направления на КАГ для пациентов, перенесших ОКС, которым данное исследование не было выполнено по срочным показаниям:

— появление приступов стенокардии при расширении режима;

— показатели высокого риска по данным стресс-тестов (для велоэргометрии):

— невозможность выполнить 2 ступень нагрузки (или менее 100 Вт);

— неспособность достичь частоты сердечных сокращений более 120/мин.;

— длительность нагрузки менее 6 минут;

— депрессия сегмента ST глубиной более 2 мм;

— депрессия сегмента ST в нескольких отведениях;

— депрессия сегмента ST в течение 6 минут после нагрузки;

— отсутствие роста или снижение артериального давления при нагрузке;

— подъем сегмента ST;

— возникновение желудочковой тахикардии;

— зарегистрированная по данным планового холтровского мониторирования ЭКГ стойкая желудочковая тахикардия.

Абсолютные противопоказания для выполнения КАГ

отказ больного от проведения КАГ и/или дальнейшего оперативного лечения (стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование).

Относительные противопоказания для выполнения КАГ

— острая почечная недостаточность;

— хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л);

— аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;

— активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;

— выраженные коагулопатии;

— тяжелая анемия;

— острое нарушение мозгового кровообращения;

— выраженное нарушение психического состояния больного;

— серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;

— отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, аортокоронарного шунтирования);

— анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе;

— выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;

— декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отек легких;

— злокачественная артериальная гипертензия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;

— интоксикация сердечными гликозидами;

— выраженное нарушение электролитного обмена;

— лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;

— инфекционный эндокардит;

— обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;

— поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

7. Оснащение бригады скорой медицинской помощи для оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

1. Портативный электрокардиограф с автономным питанием;

2. портативный аппарат для электроимпульсной терапии с автономным питанием и возможностью мониторинга сердечной деятельности;

3. набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной искусственной вентиляции легких;

4. набор для установки внутривенного катетера;

5. возможность проведения инфузионной терапии;

6. инфузоматы, перфузоры (желательно);

7. вакуум-аспиратор;

8. возможность проведения оксигенотерапии;

9. система для дистанционной передачи ЭКГ;

10. система мобильной связи;

11. медикаменты для оказания неотложной терапии при ОКС на догоспитальном этапе в соответствии с разделом 2 настоящих рекомендаций.