N95 код по мкб

Рубрика МКБ-10: N95.0

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде

Определение и общие сведения[править]

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы.

Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20-30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и большей части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.

Классификация

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:

— органические, обусловленные патологией эндо­ и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;

— неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;

— ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ -заместительная гормональная терапия) и негормональных препаратов;

— обусловленные экстрагенитальными заболеваниями.

Этиология и патогенез[править]

В пре­ и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железисто­фиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия), наиболее часто возникающая в возрасте 45-55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55-65 лет.

Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии.

Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников, шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.

Клинические проявления[править]

Клинически кровотечения могут проявляться:

— менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;

— меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;

— метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;

— полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.

В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ (заместительной гормрнальной терапии).

Постменопаузные кровотечения: Диагностика[править]

Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клинико­лабораторное обследование.

Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

— клинико­анамнестическое обследование с оценкой кровопотери;

— анализ характера менограмм;

— определение βХГЧ -бета-хорионического гонадотропина человека (в пременопаузе);

— линический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

— биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);

— исследование свёртывающей системы крови;

— гормональное обследование (ЛГ (Лютеинизи́рующий гормо́н), ФСГ (фолликулостимулирующим гормоном), эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);

— трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

— соногистерография;

— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

— МРТ органов малого таза (по показаниям);

— мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);

— биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);

— морфологическое исследование эндометрия.

Дифференциальный диагноз[править]

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клинико­лабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе.

Постменопаузные кровотечения: Лечение[править]

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

1-й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания.

2-й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ (Гиперпластические процессы эндометрия) и рак эндометрия, РШМ (рак шейки матки), ММ (миома матки), аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.

Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование:

— мефенамовой кислоты 1500 мг/сут;

— флурбипрофена 200 мг/сут;

— напроксена 750 мг/сут.

Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.

Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют:

— транексамовую кислоту 3-6 г/сут;

— аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут.

На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях — увеличение риска тромбообразования.

Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1-2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

При наличии патологии эндо­ и миометрия (ГПЭ (Гиперпластические процессы эндометрия), полипы эндометрия, ММ (миома матки), аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.

Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45-60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20-25%, этамзилат — менее чем на 10%.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Гинекология [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418970.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]