Морфологический субстрат нефротического синдрома представлен
Говорить о морфологии НС как о чем-то едином нельзя, так как он объединяет большую группу заболеваний, каждому из которых присуща своя морфология. В то же время у НС есть общие морфологические проявления, связанные с протеинурией — основным признаком и слагаемым синдрома. Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.
Вначале эта перестройка бывает адаптивной, а затем отражает срыв адаптивных механизмов. Этот срыв связан с развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и ведет как к дальнейшему повреждению клубочков и канальцев, так и к изменениям интерстиция и сосудов почек. Изменения подоцитов однозначны независимо от причины, с которой связано развитие протеинурии.
Вначале происходит набухание и укорочение малых отростков подоцитов, фильтрационные щели становятся узкими. Далее наружные листки плазматической мембраны сливаются и образуют соединения, закрывающие фильтрационные щели между малыми отростками. Общее количество малых отростков подоцитов и фильтрационных щелей уменьшается, и малые отростки подоцитов замещаются уплощенной цитоплазмой тела подоцита. Вследствие этого происходит смещение фильтрационной щелевой мембраны в сторону «мочевого пространства», щелевая мембрана образует складки, как бы удваивается; структура подоцитов упрощается, происходит сближение тел и отростков клеток.
Полагают, что подобные изменения ведут к нарушению подвижности подоцитов и связаны либо с активным сокращением их цитоплазмы либо с пассивной утратой подоцитами устойчивости цитоплазмы [Seiler М. et al., 1977]. Такие изменения подоцитов продемонстрировали М. Seiler и. соавт. (1977) при перфузии почки поликатионами (протаминсульфат, поли-L-лизин, лизоцим); в то же время полианионы (гепарин, L-глутаминовая кислота, яичный альбумин) и нейтральные полипептиды (поли-DL-аланин, миоглобин) не вызывали подобных изменений подоцитов. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения подоцитов связаны с изменением электрического заряда в клубочке.
Распространенность изменений подоцитов пропорциональна величине протеинурии и выраженности первичных повреждений гломерулярной базальной мембраны [Casanova S. et al., 1977]. Очаговые нарушения подоцитов коррелируют с умеренной протеинурией, выраженные изменения вплоть до десквамации эпителия обнаруживаются у больных с тяжелой протеинурией.
Соответственно, небольшие количества иммунных комплексов в гломерулярных капиллярах сопровождаются очаговой перестройкой подоцитов в местах отложений иммунных комплексов, массивные отложения вызывают резко выраженные и распространенные изменения подоцитов вплоть до оголения гломерулярной базальной мембраны. В связи с тем, что иммунные комплексы обычно содержат IgG, молекулы которого или нейтральны, или являются слабыми катионами, их отложение в гломерулярной базальной мембране нарушает ее электрическое поле, что и служит причиной повреждения подоцитов и протеинурии.
При протеинурии в цитоплазме подоцитов появляется множество пиноцитозных пузырьков, выявляются хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причем фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения «клеток-насосов». Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональной активности, эндотелий не меняет своей структуры, хотя и отмечается резко выраженная пиноцитозная активность. Гиперфункция подоцитов сохраняет эндотелий.
Морфологическими проявлениями декомпенсации функции подоцитов следует считать выраженную вакуолизацию и отек их цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и фибриллярного каркаса и, наконец, десквамацию клеток с оголением базальной мембраны. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.
Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение базальной мембраны вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при НС [Серов В. В., Куприянова Л. А., 1972].
Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата в связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка, возникает резорбтивная тубулярная недостаточность [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977]. Морфология функционального перенапряжения и декомпенсации тубулярного эпителия представлена различными вариантами его дистрофии.
Повышенную резорбтивную функцию эпителия канальцев отражает зернистая дистрофия эпителия, которая не сопровождается изменениями активности дыхательных, гликолитических и гидролитических ферментов в нефроне [Серов В. В., 1972]. Морфологическим эквивалентом истощения резорбтивной функции эпителия канальцев можно считать гиалиново-капельную, вакуольную и баллонную дистрофию эпителия, когда активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются набухание, вакуолизация и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. Накопление в цитоплазме эпителия канальцев белка, воды и липидов, часто двоякопреломляющих, ведет к образованию «светлых клеток», патогномоничных для НС.
В финале дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия — основа формирования цилиндров, иногда обтурирующих дистальные отделы канальцев и приводящих к их кистозному расширению. Дистрофические изменения эпителия канальцев дополняет атрофия [Серов В. В., 1972].
Функциональную недостаточность лимфатической системы почек — второй системы реабсорбции — при НС отражает отек интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой, которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды [Heptinstal R., 1974]. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.
Морфология первичного (идиопатического) нефротического синдрома — это морфология липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, мембранозного ГН и врожденного НС.
Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных, финский тип НС) возникает в первые дни или недели жизни ребенка и заканчивается смертью на первом году. Это семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно часто встречается в Финляндии, отчего и получило название «финского типа НС».
Клинически заболевание сходно с липоидным нефрозом, однако плохо поддается лечению.
При светооптическом исследовании в клубочках находят очаговое утолщение стенок капилляров, очаговую пролиферацию мезангиальных клеток, иногда эпителия, выстилающего полость капсулы клубочка, встречаются очаги гломерулярного склероза. Однако большая часть клубочков может быть интактной, поэтому при светооптическом исследовании нередко вообще не обнаруживают изменений [Habib R., Kleinknecht С., 1971]. Электронно-микроскопически в клубочках находят лишь изменения подоцитов, сходные с таковыми при липоидном нефрозе.
Особенно резко изменяются канальцы, причем изменения начинаются в кортико-медуллярной зоне. Проксимальные отделы канальцев становятся растянутыми, их эпителий уплощен, содержит липиды. Иногда растяжение канальцев настолько выражено, что они напоминают кисты (применение микродиссекции нефронов показало четкообразное расширение проксимальных отделов канальцев). Капсулы клубочков также могут быть кистозно растянуты. Собирательные трубки первично в процесс не вовлекаются. Иммуногистохимически в капиллярах клубочков, правда, не во всех случаях, обнаруживают IgG, IgM, C1 и С3 [Heptinstall R., 1974].
На основании этих данных предполагается иммунологический механизм повреждения клубочков. Установлена иммунологическая несовместимость между матерью и плодом; у матери находят преципитирующие антитела против почек и плаценты [Клембовский А. И., 1978].
Предполагают также [Hoyer J. et al., 1967], что в развитии заболевания повинны генетически обусловленные метаболические нарушения, с которыми связано изменение проницаемости базальной мембраны капилляров. Кроме того, считают, что причина болезни кроется в нарушении синтеза вещества базальной мембраны [Norio R., 1966].
J. Oliver (1966) связывает это заболевание с первичной регрессивной дисплазией, результатом которой служат атрезия, атрофия, разрывы и деструкция нефронов.
Почки при врожденном НС нормальной величины или несколько увеличены, с кистами в корковом слое.
Морфология вторичного нефротического синдрома слагается из изменений, связанных с протеинурией, так и отражающих нозологические особенности того или иного заболевания.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Внастоящее время морфологический диагноз НС ставят с помощью пункционной биопсии почек либо аутопсии. Морфологические изменения классифицируют как минимальные изменения, ФСГС и гиалиноз, мембранозный, мезангиопро-лиферативный, мезангиокапиллярный (мембранозно-проли-феративный), фибропластический, экстракапиллярный с по-лулуниями гломерулонефрит, кистозная и безкистозная дис-плазия, гипопластическая дисплазия, амилоидоз, диффузный мезангиальный склероз, микрокистоз.
Помимо существующих морфологических классификаций идиопатического (первичного) ГН, создаются гистологические иммунопатологические, клинические, этиологические конкретных морфологических вариантов ГН. Можно выделить несколько тенденций в создании классификаций, из которых одна предусматривает раздробление конкретных морфологических вариантов ГН на гистологические подвиды, другая — иммунопатогенетический принцип, третья — этиологический принцип, четвертая — описание клинической характеристики морфологических вариантов ГН.
Основные варианты гломерулярных нефропатийу детей (по А.И.Клембовскому, 1973, 1980)
Минимальный (подоцитарный) — специфика раннего и дошкольного возраста:
— изменения эпителиальных клеток, «липоидный нефроз»;
— селективный тип протеинурии или «чистый» нефротический синдром.
Мембранозный (эпи- или экстрамембранозиый):
— непролиферативный, иммунные депозиты;
— нефротическая форма без острого начала.
Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) и лобулярный, включая болезнь wionmux депозитов: —- пролиферация и интерпозиция мезангия; иммунные депозиты (субэндотелиальные, интрамембранозные);
— смешанная или нефротическая форма с волнообразным течением; гипокомплементемия.
Пролиферативные:
1. Эндокапиллярный (экссудативно-пролиферативный):
— мезангиоэндотелиальная пролиферация; иммунные депозиты (субэпителиальные);
— гематурическая форма с острым началом; постстрептококковая этиология.
2. Экстракапиллярный:
— с распространенными «полулуниями»; различные иммунные депозиты, значительные нарушения микроциркуляции;
— смешанная форма с подострым быстро прогрессирующим течением; часто сопровождает системные заболевания.
3. Мезангиальный:
— пролиферация мезангия; непостоянные мезангиальные иммунные депозиты (включая IgA-нефропатию Верже);
— гематурическая (реже нефротическая) форма с волнообразным течением; частая оксалатно-калыдиевая кристаллурия.
Фибропластический:
— значительная смешанная пролиферация клеток гломерул и гломерулосклероз (в исходе других вариантов патологии);
— смешанная форма с медленно прогрессирующим течением.
Фокально-сегментарные (преобладание врожденной и наследственной патологии, наличие специфических изменений):
1. Минимальный:
— слабая пролиферация мезангия; гипоплазия гломерул;
— гематурия (реже гематурия с протеинурией), сохранение почечных функций.
2. Пролиферативный:
— пролиферация мезангия с фибропластическим компонентом;
— гематурический или смешанный умеренный мочевой синдром; парциальное снижение почечных функций.
Фокальный гломерулосклероз (исход минимального подоцитарного и фокально-сегментарных вариантов):
— очаговый парциальный и тотальный гиалиноз или фиброз гломерул на фоне минимальных и пролиферативных изменений;
— различные виды мочевого синдрома, парциальное или комбинированное снижение почечных функций.
СОЭ при нефротическом синдроме у детей. Увеличенная СОЭ при НС является общеизвестным фактором. В феномене увеличения СОЭ у пациентов с НС рассматриваются изменения белковых фракций крови (в частности, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия). В механизме увеличения СОЭ существенное значение имеет изменение коллоидной стабильности плазмы крови с позиций изменения вязкости коови, влияния белков на электрический заряд электролитов, склеивания эритроцитов белковыми макромолекулами. Врач, оценивая показатель СОЭ, может с определенной достоверностью судить о выраженности гипоальбуминемии при НС у детей. Чем выше показатель СОЭ, тем более выраженными бывают гипоальбуминемия и гиперфибриногенемия. Величина СОЭ при НС доходит до 40-60-80 мм/ч.
Состояние внутренних органов при НСу детей. Наблюдаемые при НС нарушения белкового, липидного, водно-электролитного обмена, метаболические, гемодинамические отклонения не могут не отразиться на состоянии многих органов и систем. Сердечно-сосудистая система при НС. Изменения сердечнососудистой системы зависят от характера и давности заболевания, проявившегося НС, клинико-морфологического варианта НС, а также проводимой терапии. В активной стадии НС может наблюдаться острая транзиторная дистрофия миокарда; Длительно персистирующий НС с явлениями гипо- и диспротеинемии, электролитными и метаболическими нарушениями может привести к дистрофии миокарда, что в ряде публикаций предложено называть нефротической (гипопротеинемической). При НС с артериальной гипертензией вследствие гемодинамических и гомеостатических нарушений развивается компенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка, выявляемая клиническими методами исследования, УЗД, ЭКГ. При отеках, доходящих до анасарки, у детей с НС возникают явления гидроперикарда. При некоторых заболеваниях, проявляющихся НС, клиника кардита обусловлена основным заболеванием, например, ревматизм, дифтерия, системные васкулиты. Редко у детей с НС встречается коронарная патология. Возможно развитие острого инфаркта миокарда при НС.
Известно, что наиболее тяжелые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются у больных с НС и признаками ХПН.В генезе поражения сердца при ХПНу детей с НС имеют значения гипопротеинемия, электролитные, метаболические (ацидоз), гемодинамические, гипоксические нарушения, уремическая интоксикация. Часто наблюдается ле-вожелудочковая или тотальная недостаточность сердца. Уремический перикардит, характеризующийся болями в сердце, шумом трения перикарда, знаменует терминальную стадию почечного заболевания.
Дети с НС, получающие глюкокортикоидную и диуретическую терапию, могут иметь признаки стероидной кардиопатии вследствие гипокалиемии, гипокальциемии, метаболических нарушений.
Поражения органов дыхания при НС у детей могут быть обусловлены основным заболеванием и проводимой терапией. Клиника отека легких, одностороннего и двустороннего гидроторакса может развиться у больных с НС и выраженными периферическими, полостными отеками. Диагностика плеврального транссудативного выпота у пациентов с НС не вызывает затруднений (укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхания на пораженной стороне). Рентгенологическое исследование подтверждает наличие, локализацию выпота, состояние органов средостения. Возникновение отека легких может быть спровоцировано инфузионной терапией препаратами волемического действия (реополиглюкин, полиглюкин и др.) вследствие перегрузки объемом и увеличения оцк.
Синдром шокового легкого как осложнение гиповолемиче-ского шока у детей развивается редко.
Клинические проявления уремического трахеита, бронхита, пневмонии, отека легких наблюдаются чаще у больных с НС в терминальной стадии ХПН.Как осложнения НС и проводимой иммуносупрессивной терапии у больных детей диагностируют бронхиты, пневмонии, плевриты вирусно-бактериальной этиологии, ухудшающие течение основного заболевания.
Гастродуоденалъная патология и хеликобактериоз при НС у детей. Имеются немногочисленные сообщения о поражении гастродуоденальной зоны при заболевании почек у детей.
Чаще поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с НС зависит от основного заболевания, проводимой иммуносупрессивной терапии и инфицированности хеликобактер пилори.
Источник
Говорить о морфологии HC как о чем-то едином нельзя, так как он объединяет большую группу заболеваний, каждому из которых присуща своя морфология. В то же время у HC есть общие морфологические проявления, связанные с протеинурией — основным признаком и слагаемым синдрома. Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. Вначале эта перестройка бывает адаптивной, а затем отражает срыв адаптивных механизмов, который связан с развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и ведет как к дальнейшему повреждению клубочков и канальцев, так и к изменениям интерстиция и сосудов почек. Изменения подоцитов однозначны независимо от причины, с которой связано развитие протеинурии. Вначале происходит набухание и укорочение малых отростков подоцитов, фильтрационные щели становятся узкими. Далее наружные листки плазматической мембраны сливаются и образуют соединения, закрывающие фильтрационные щели между малыми отростками. Общее количество малых отростков подоцитов и фильтрационных щелей уменьшается, и малые отростки подоцитов замещаются уплощенной цитоплазмой тела подоцита. Вследствие этого происходит смещение фильтрационной щелевой мембраны в сторону «мочевого пространства», щелевая мембрана образует складки, как бы удваивается; структура подоцитов упрощается, сближаются тела и отростки клеток. Нарушения структуры подоцитов связаны с изменением электрического заряда в клубочке.
Распространенность изменений подоцитов пропорциональна величине протеинурии и выраженности первичных повреждений гломерулярной БМ: очаговые нарушения подоцитов коррелируют с умеренной протеинурией, выраженные — с тяжелой протеинурией. Соответственно небольшое количество ИК в гломерулярных капиллярах сопровождается очаговой перестройкой подоцитов в местах отложений ИК, массивные отложения вызывают резко выраженные и распространенные изменения подоцитов вплоть до оголения гломерулярной БМ. Поскольку ИК обычно содержат IgG, молекулы которого нейтральны или являются слабыми катионами, их отложение в гломерулярной БМ нарушает электрическое поле, что служит причиной повреждения подоцитов и протеинурии.
При протеинурии в цитоплазме подоцитов наблюдаются множество пиноцитозных пузырьков, хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причем фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения «клеток-насосов». Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональной активности, эндотелий не меняет своей структуры, хотя и пиноцитозная активность резко выражена. Гиперфункция подоцитов сохраняет эндотелий. Морфологическими проявлениями декомпенсации функции подоцитов следует считать выраженную вакуолизацию и отек их цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и фибриллярного каркаса и, наконец, десквамацию клеток с оголением БМ. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его дес-квамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.
Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество БМ. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение БМ вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при HC.
Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата в связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка, возникает резорбтивная тубулярная недостаточность. Морфология функционального перенапряжения и декомпенсация тубулярного эпителия представлены различными вариантами его дистрофии. Повышенную резорбтивную функцию эпителия канальцев отражает зернистая дистрофия эпителия, которая не сопровождается изменениями активности дыхательных, гликолитических и гидролитических ферментов в нефроне. Морфологическим эквивалентом истощения белково-реабсорбционной функции канальцев, а также несостоятельности лизосомально-вакуолярного аппарата нефроцитов, обеспечивающих в норме реабсорбцию белка, является гиалиново-капельная дистрофия нефроцитов. Гидропическая дистрофия клеток канальцев и крайнее ее выражение — баллонная дистрофия — эквивалент несостоятельности реабсорбции воды базальным лабиринтом нефроцитов.
В финале дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия — основа формирования цилиндров, иногда обтурирующих дистальные отделы канальцев и приводящих к их кистозному расширению. Дистрофия эпителия канальцев дополняет атрофию.
Функциональную недостаточность лимфатической системы почек — второй системы реабсорбции при HC отражает отек интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой, которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.
Морфология первичного (идиопатического) нефротического синдрома — это морфология липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, МН.
Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных, финский тип НС) возникает в первые дни или недели жизни ребенка и заканчивается смертью на первом году. Это семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно часто встречается в Финляндии, поэтому получило название «финского типа НС».
Клинически заболевание сходно с липоидным нефрозом, однако плохо поддается лечению.
При светооптическом исследовании в клубочках находят очаговое утолщение стенок капилляров, очаговую пролиферацию мезангиальных клеток, иногда эпителия, выстилающего полость капсулы клубочка, встречаются очаги гломерулярного склероза. Однако большая часть клубочков может быть интактной, поэтому при светооптическом исследовании нередко вообще не обнаруживают изменений. Электронно-микроскопически в клубочках находят лишь поражения подоцитов, сходные с таковыми при липоидном нефрозе.
Особенно резко изменяются канальцы, причем изменения начинаются в кортикомедуллярной зоне. Проксимальные отделы канальцев растянуты, их эпителий уплощен, содержит липиды. Иногда растяжение канальцев настолько выражено, что они напоминают кисты (применение микродиссекции нефронов показало четкообразное расширение проксимальных отделов канальцев). Капсулы клубочков также могут быть кистозно растянуты. Собирательные трубки первично в процесс не вовлекаются. Иммуногистохимически в капиллярах клубочков, правда, не во всех случаях, обнаруживают IgG, IgM, Cl и С3. На основании этих данных предполагают иммунологический механизм повреждения клубочков. Установлена иммунологическая несовместимость между матерью и плодом; у матери находят преципитирующие антитела против ткани почек и плаценты.
Считают также, что в развитии заболевания повинны генетически обусловленные метаболические нарушения, с которыми связано изменение проницаемости базальной мембраны капилляров. Кроме того, установлено, что причина болезни кроется в нарушении синтеза вещества БМ. J. Oliver связывает это заболевание с первичной регрессивной дисплазией, результатом которой служат атрезия, атрофия, разрывы и деструкция нефронов.
Почки при врожденном HC нормальной величины или несколько увеличены, имеются кисты в корковом слое.
Морфология вторичного нефротического синдрома связана не только с протеинурией, она отражает нозологические особенности того заболевания, с которым связан этот синдром.
Источник