Морфологические изменения при нефротическом синдроме
Говорить о морфологии НС как о чем-то едином нельзя, так как он объединяет большую группу заболеваний, каждому из которых присуща своя морфология. В то же время у НС есть общие морфологические проявления, связанные с протеинурией — основным признаком и слагаемым синдрома. Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.
Вначале эта перестройка бывает адаптивной, а затем отражает срыв адаптивных механизмов. Этот срыв связан с развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и ведет как к дальнейшему повреждению клубочков и канальцев, так и к изменениям интерстиция и сосудов почек. Изменения подоцитов однозначны независимо от причины, с которой связано развитие протеинурии.
Вначале происходит набухание и укорочение малых отростков подоцитов, фильтрационные щели становятся узкими. Далее наружные листки плазматической мембраны сливаются и образуют соединения, закрывающие фильтрационные щели между малыми отростками. Общее количество малых отростков подоцитов и фильтрационных щелей уменьшается, и малые отростки подоцитов замещаются уплощенной цитоплазмой тела подоцита. Вследствие этого происходит смещение фильтрационной щелевой мембраны в сторону «мочевого пространства», щелевая мембрана образует складки, как бы удваивается; структура подоцитов упрощается, происходит сближение тел и отростков клеток.
Полагают, что подобные изменения ведут к нарушению подвижности подоцитов и связаны либо с активным сокращением их цитоплазмы либо с пассивной утратой подоцитами устойчивости цитоплазмы [Seiler М. et al., 1977]. Такие изменения подоцитов продемонстрировали М. Seiler и. соавт. (1977) при перфузии почки поликатионами (протаминсульфат, поли-L-лизин, лизоцим); в то же время полианионы (гепарин, L-глутаминовая кислота, яичный альбумин) и нейтральные полипептиды (поли-DL-аланин, миоглобин) не вызывали подобных изменений подоцитов. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения подоцитов связаны с изменением электрического заряда в клубочке.
Распространенность изменений подоцитов пропорциональна величине протеинурии и выраженности первичных повреждений гломерулярной базальной мембраны [Casanova S. et al., 1977]. Очаговые нарушения подоцитов коррелируют с умеренной протеинурией, выраженные изменения вплоть до десквамации эпителия обнаруживаются у больных с тяжелой протеинурией.
Соответственно, небольшие количества иммунных комплексов в гломерулярных капиллярах сопровождаются очаговой перестройкой подоцитов в местах отложений иммунных комплексов, массивные отложения вызывают резко выраженные и распространенные изменения подоцитов вплоть до оголения гломерулярной базальной мембраны. В связи с тем, что иммунные комплексы обычно содержат IgG, молекулы которого или нейтральны, или являются слабыми катионами, их отложение в гломерулярной базальной мембране нарушает ее электрическое поле, что и служит причиной повреждения подоцитов и протеинурии.
При протеинурии в цитоплазме подоцитов появляется множество пиноцитозных пузырьков, выявляются хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причем фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения «клеток-насосов». Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональной активности, эндотелий не меняет своей структуры, хотя и отмечается резко выраженная пиноцитозная активность. Гиперфункция подоцитов сохраняет эндотелий.
Морфологическими проявлениями декомпенсации функции подоцитов следует считать выраженную вакуолизацию и отек их цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и фибриллярного каркаса и, наконец, десквамацию клеток с оголением базальной мембраны. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.
Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение базальной мембраны вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при НС [Серов В. В., Куприянова Л. А., 1972].
Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата в связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка, возникает резорбтивная тубулярная недостаточность [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977]. Морфология функционального перенапряжения и декомпенсации тубулярного эпителия представлена различными вариантами его дистрофии.
Повышенную резорбтивную функцию эпителия канальцев отражает зернистая дистрофия эпителия, которая не сопровождается изменениями активности дыхательных, гликолитических и гидролитических ферментов в нефроне [Серов В. В., 1972]. Морфологическим эквивалентом истощения резорбтивной функции эпителия канальцев можно считать гиалиново-капельную, вакуольную и баллонную дистрофию эпителия, когда активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются набухание, вакуолизация и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. Накопление в цитоплазме эпителия канальцев белка, воды и липидов, часто двоякопреломляющих, ведет к образованию «светлых клеток», патогномоничных для НС.
В финале дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия — основа формирования цилиндров, иногда обтурирующих дистальные отделы канальцев и приводящих к их кистозному расширению. Дистрофические изменения эпителия канальцев дополняет атрофия [Серов В. В., 1972].
Функциональную недостаточность лимфатической системы почек — второй системы реабсорбции — при НС отражает отек интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой, которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды [Heptinstal R., 1974]. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.
Морфология первичного (идиопатического) нефротического синдрома — это морфология липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, мембранозного ГН и врожденного НС.
Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных, финский тип НС) возникает в первые дни или недели жизни ребенка и заканчивается смертью на первом году. Это семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно часто встречается в Финляндии, отчего и получило название «финского типа НС».
Клинически заболевание сходно с липоидным нефрозом, однако плохо поддается лечению.
При светооптическом исследовании в клубочках находят очаговое утолщение стенок капилляров, очаговую пролиферацию мезангиальных клеток, иногда эпителия, выстилающего полость капсулы клубочка, встречаются очаги гломерулярного склероза. Однако большая часть клубочков может быть интактной, поэтому при светооптическом исследовании нередко вообще не обнаруживают изменений [Habib R., Kleinknecht С., 1971]. Электронно-микроскопически в клубочках находят лишь изменения подоцитов, сходные с таковыми при липоидном нефрозе.
Особенно резко изменяются канальцы, причем изменения начинаются в кортико-медуллярной зоне. Проксимальные отделы канальцев становятся растянутыми, их эпителий уплощен, содержит липиды. Иногда растяжение канальцев настолько выражено, что они напоминают кисты (применение микродиссекции нефронов показало четкообразное расширение проксимальных отделов канальцев). Капсулы клубочков также могут быть кистозно растянуты. Собирательные трубки первично в процесс не вовлекаются. Иммуногистохимически в капиллярах клубочков, правда, не во всех случаях, обнаруживают IgG, IgM, C1 и С3 [Heptinstall R., 1974].
На основании этих данных предполагается иммунологический механизм повреждения клубочков. Установлена иммунологическая несовместимость между матерью и плодом; у матери находят преципитирующие антитела против почек и плаценты [Клембовский А. И., 1978].
Предполагают также [Hoyer J. et al., 1967], что в развитии заболевания повинны генетически обусловленные метаболические нарушения, с которыми связано изменение проницаемости базальной мембраны капилляров. Кроме того, считают, что причина болезни кроется в нарушении синтеза вещества базальной мембраны [Norio R., 1966].
J. Oliver (1966) связывает это заболевание с первичной регрессивной дисплазией, результатом которой служат атрезия, атрофия, разрывы и деструкция нефронов.
Почки при врожденном НС нормальной величины или несколько увеличены, с кистами в корковом слое.
Морфология вторичного нефротического синдрома слагается из изменений, связанных с протеинурией, так и отражающих нозологические особенности того или иного заболевания.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Внастоящее время морфологический диагноз НС ставят с помощью пункционной биопсии почек либо аутопсии. Морфологические изменения классифицируют как минимальные изменения, ФСГС и гиалиноз, мембранозный, мезангиопро-лиферативный, мезангиокапиллярный (мембранозно-проли-феративный), фибропластический, экстракапиллярный с по-лулуниями гломерулонефрит, кистозная и безкистозная дис-плазия, гипопластическая дисплазия, амилоидоз, диффузный мезангиальный склероз, микрокистоз.
Помимо существующих морфологических классификаций идиопатического (первичного) ГН, создаются гистологические иммунопатологические, клинические, этиологические конкретных морфологических вариантов ГН. Можно выделить несколько тенденций в создании классификаций, из которых одна предусматривает раздробление конкретных морфологических вариантов ГН на гистологические подвиды, другая — иммунопатогенетический принцип, третья — этиологический принцип, четвертая — описание клинической характеристики морфологических вариантов ГН.
Основные варианты гломерулярных нефропатийу детей (по А.И.Клембовскому, 1973, 1980)
Минимальный (подоцитарный) — специфика раннего и дошкольного возраста:
— изменения эпителиальных клеток, «липоидный нефроз»;
— селективный тип протеинурии или «чистый» нефротический синдром.
Мембранозный (эпи- или экстрамембранозиый):
— непролиферативный, иммунные депозиты;
— нефротическая форма без острого начала.
Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) и лобулярный, включая болезнь wionmux депозитов: —- пролиферация и интерпозиция мезангия; иммунные депозиты (субэндотелиальные, интрамембранозные);
— смешанная или нефротическая форма с волнообразным течением; гипокомплементемия.
Пролиферативные:
1. Эндокапиллярный (экссудативно-пролиферативный):
— мезангиоэндотелиальная пролиферация; иммунные депозиты (субэпителиальные);
— гематурическая форма с острым началом; постстрептококковая этиология.
2. Экстракапиллярный:
— с распространенными «полулуниями»; различные иммунные депозиты, значительные нарушения микроциркуляции;
— смешанная форма с подострым быстро прогрессирующим течением; часто сопровождает системные заболевания.
3. Мезангиальный:
— пролиферация мезангия; непостоянные мезангиальные иммунные депозиты (включая IgA-нефропатию Верже);
— гематурическая (реже нефротическая) форма с волнообразным течением; частая оксалатно-калыдиевая кристаллурия.
Фибропластический:
— значительная смешанная пролиферация клеток гломерул и гломерулосклероз (в исходе других вариантов патологии);
— смешанная форма с медленно прогрессирующим течением.
Фокально-сегментарные (преобладание врожденной и наследственной патологии, наличие специфических изменений):
1. Минимальный:
— слабая пролиферация мезангия; гипоплазия гломерул;
— гематурия (реже гематурия с протеинурией), сохранение почечных функций.
2. Пролиферативный:
— пролиферация мезангия с фибропластическим компонентом;
— гематурический или смешанный умеренный мочевой синдром; парциальное снижение почечных функций.
Фокальный гломерулосклероз (исход минимального подоцитарного и фокально-сегментарных вариантов):
— очаговый парциальный и тотальный гиалиноз или фиброз гломерул на фоне минимальных и пролиферативных изменений;
— различные виды мочевого синдрома, парциальное или комбинированное снижение почечных функций.
СОЭ при нефротическом синдроме у детей. Увеличенная СОЭ при НС является общеизвестным фактором. В феномене увеличения СОЭ у пациентов с НС рассматриваются изменения белковых фракций крови (в частности, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия). В механизме увеличения СОЭ существенное значение имеет изменение коллоидной стабильности плазмы крови с позиций изменения вязкости коови, влияния белков на электрический заряд электролитов, склеивания эритроцитов белковыми макромолекулами. Врач, оценивая показатель СОЭ, может с определенной достоверностью судить о выраженности гипоальбуминемии при НС у детей. Чем выше показатель СОЭ, тем более выраженными бывают гипоальбуминемия и гиперфибриногенемия. Величина СОЭ при НС доходит до 40-60-80 мм/ч.
Состояние внутренних органов при НСу детей. Наблюдаемые при НС нарушения белкового, липидного, водно-электролитного обмена, метаболические, гемодинамические отклонения не могут не отразиться на состоянии многих органов и систем. Сердечно-сосудистая система при НС. Изменения сердечнососудистой системы зависят от характера и давности заболевания, проявившегося НС, клинико-морфологического варианта НС, а также проводимой терапии. В активной стадии НС может наблюдаться острая транзиторная дистрофия миокарда; Длительно персистирующий НС с явлениями гипо- и диспротеинемии, электролитными и метаболическими нарушениями может привести к дистрофии миокарда, что в ряде публикаций предложено называть нефротической (гипопротеинемической). При НС с артериальной гипертензией вследствие гемодинамических и гомеостатических нарушений развивается компенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка, выявляемая клиническими методами исследования, УЗД, ЭКГ. При отеках, доходящих до анасарки, у детей с НС возникают явления гидроперикарда. При некоторых заболеваниях, проявляющихся НС, клиника кардита обусловлена основным заболеванием, например, ревматизм, дифтерия, системные васкулиты. Редко у детей с НС встречается коронарная патология. Возможно развитие острого инфаркта миокарда при НС.
Известно, что наиболее тяжелые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются у больных с НС и признаками ХПН.В генезе поражения сердца при ХПНу детей с НС имеют значения гипопротеинемия, электролитные, метаболические (ацидоз), гемодинамические, гипоксические нарушения, уремическая интоксикация. Часто наблюдается ле-вожелудочковая или тотальная недостаточность сердца. Уремический перикардит, характеризующийся болями в сердце, шумом трения перикарда, знаменует терминальную стадию почечного заболевания.
Дети с НС, получающие глюкокортикоидную и диуретическую терапию, могут иметь признаки стероидной кардиопатии вследствие гипокалиемии, гипокальциемии, метаболических нарушений.
Поражения органов дыхания при НС у детей могут быть обусловлены основным заболеванием и проводимой терапией. Клиника отека легких, одностороннего и двустороннего гидроторакса может развиться у больных с НС и выраженными периферическими, полостными отеками. Диагностика плеврального транссудативного выпота у пациентов с НС не вызывает затруднений (укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхания на пораженной стороне). Рентгенологическое исследование подтверждает наличие, локализацию выпота, состояние органов средостения. Возникновение отека легких может быть спровоцировано инфузионной терапией препаратами волемического действия (реополиглюкин, полиглюкин и др.) вследствие перегрузки объемом и увеличения оцк.
Синдром шокового легкого как осложнение гиповолемиче-ского шока у детей развивается редко.
Клинические проявления уремического трахеита, бронхита, пневмонии, отека легких наблюдаются чаще у больных с НС в терминальной стадии ХПН.Как осложнения НС и проводимой иммуносупрессивной терапии у больных детей диагностируют бронхиты, пневмонии, плевриты вирусно-бактериальной этиологии, ухудшающие течение основного заболевания.
Гастродуоденалъная патология и хеликобактериоз при НС у детей. Имеются немногочисленные сообщения о поражении гастродуоденальной зоны при заболевании почек у детей.
Чаще поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с НС зависит от основного заболевания, проводимой иммуносупрессивной терапии и инфицированности хеликобактер пилори.
Источник
Нефротический синдром — состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 50 мг*кг/сут или выше 3,5 г/сутки), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией
(холестерин выше 6,5 ммоль/л). Термин предложен Е. М. Тареевым в 1923 году.
Характерен для поражения клубочкового аппарата почек.
Классификация[править | править код]
Гистологическая классификация[править | править код]
| Нефротический синдром | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Болезнь минимальных изменений | Фокальный сегментарный гломерулосклероз | Мембранозная нефропатия | Мембранопролиферативный гломерулонефрит | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагностика[править | править код]
Диагностика основывается на выявленных изменениях в анализах крови и мочи (протеинурия, гиперлипидемия, гипопротеинемия), на клинических данных.
Клиника МИНС(НС с минимальными изменениями) развертывается постепенно, причём преобладают экстраренальные симптомы, особенно отечный: появляются нарастающие отеки, вначале век, лица, поясничной области (в дальнейшем могут достигать степени анасарки — распространённый отёк подкожной клетчатки), половых органов, асцит, гидроторакс, реже — гидроперикард. Характерна значительная гепатомегалия вследствие дистрофии печени. Кожа становится бледной («перламутровая» бледность) при отсутствии анемии, сухой, появляются признаки гиповитаминозов А, С, В1, В2, дистрофические изменения. Могут наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже — трещины, из которых вытекает жидкость, striae distensae. Ребёнок вялый, плохо ест, развивается одышка, тахикардия, систолический шум на верхушке («гипопротеинемическая кардиопатия»).
Тяжёлым осложнением у больных анасаркой, то есть выраженной гипопротеинемией, может быть гиповолемический шок, которому предшествуют анорексия, рвота, резкие боли в животе. В наблюдениях Н. Д. Савенковой и А. В. Папаяна (1997) абдоминальный болевой синдром развивается у 23,5 % детей с гипоальбуминемией менее 15 г/л, а мигрирующие рожеподобные эритемы у 33,3 %, тромботические эпизоды у 12,5 %, ОПН у 3,3 % детей с той же выраженностью гипоальбуминемии, тогда как нефротический гиповолемический шок отмечен лишь при уровне белка в сыворотке менее 10 г/л (у 5 %). По мере схождения отеков становится все заметнее уменьшение массы скелетных мышц.
Артериальное кровяное давление обычно нормальное, лишь у до10% детей может быть кратковременная артериальная гипертензия. Уровень альбумина в сыворотке крови у таких детей менее 10 г/л.
Содержание общего белка в плазме (сыворотке) крови снижено иногда до 40 г/л.
Особенно резко снижена концентрация альбуминов и g-глобулина, тогда как уровень a2-глобулинов повышен, то есть наблюдается резкая диспротеинемия. Сыворотка крови имеет молочный цвет, в ней находят высокий уровень липидов, холестерина, фибриногена. Уровень азотистых шлаков крови, как правило, нормальный, а содержание калия и натрия снижено. СОЭ резко увеличена (до 50-70 мм/час).
Ренальная симптоматика — олигурия с высокой относительной плотностью (1,026-1,030) мочи и выраженная протеинурия. При исследовании клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину получают нормальные и даже повышенные показатели, но это ложное впечатление. Если учесть степень протеинурии, то клубочковая фильтрация при МИНС всегда снижена.
Клиническая картина, течение и исход НС, осложнившего диффузный гломерулонефрит, отличаются от клиники МИНС.
Мочевой синдром при МИНС слагается из следующих симптомов:
1. протеинурия,
2. олигурия с высокой относительной плотностью мочи,
3. цилиндрурия.
Протеинурия при МИНС, как правило, селективная, то есть в моче находят белки плазмы крови с молекулярной массой менее 85 000 (альбумин и его полимеры, преальбумины, сидерофилин, гаптоглобин, трансферрин, a1- и b-глобулины, a1- и a2-гликопротеины и др.). В большинстве случаев у детей с селективной протеинурией прогноз лучше, и они чувствительны к терапии глюкокортикоидами. В генезе протеинурии имеет значение и нарушение реабсорбции белка в почечных канальцах. Неселективная протеинурия, когда в моче есть много крупномолекулярных белков, как правило, следствие фибропластического процесса, склероза, то есть для МИНС нехарактерна. Напомним, что у здорового ребёнка старше 4 лет в суточной моче может быть до 100—150 мг белка.
Олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев. Из-за протеинурии относительная плотность мочи увеличена, достигает 1,040. Высока активность в крови больных и АДГ.
Иногда при НС отмечается массивная лейкоцитурия, обусловленная иммунопатологическим процессом в почках. Лейкоцитурия чаще кратковременная и не связана с бактериальной инфекцией, то есть пиелонефритом. Частота выявления лейкоцитурий и эритроцитурий при МИНС по данным разных авторов не превышает 10 %.
При большом количестве белка в моче он может свернуться ещё в канальцах, принимая их форму; на этот слепок наслаивается жироперерожденный почечный эпителий — так образуются гиалиновые, зернистые и восковые цилиндры.
Отеки. Массивная и длительная альбуминурия у больного с НС в конце концов неизбежно вызывает гипопротеинемию, так как потери белка превышают интенсивность его синтеза. Гипопротеинемия ведёт к нарушению старлингова равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Отеки начинают появляться, когда уровень альбумина снижается ниже 27 г/л плазмы и развиваются всегда, если гипоальбуминемия достигает 18 г/л.
В патогенезе отеков важную роль играет и вторичный гиперальдостеронизм, типичный для НС. В результате его в организме задерживается натрий, а следовательно, и вода, хотя в крови имеется гипонатриемия.
Гипопротеинемия. Основной причиной гипопротеинемии у больных с НС являются большие потери альбуминов с мочой и перемещение их в ткани. Кроме того, имеют значение повышенный катаболизм альбуминов, нарушение белоксинтезирующей функции печени. Уменьшение содержания g-глобулинов в крови больных прежде всего с нарушением их синтеза. Гипоальбуминемия и гиповолемия, дефицит антикоагулянтов — антитромбина III и протеинов С и S, гиперфибриногенемия, гиперлипидемия создают угрозу для тромботических нарушений у больных МИНС.
Гиперлипидемия. Некоторые авторы связывают увеличение уровня липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина и липидов (свободные жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды и др.) при НС с нарушением функции печени, другие объясняют это явление понижением функции щитовидной железы. В связи с тем, что внутривенное введение раствора альбумина препятствует нарастанию гиперхолестеринемии, предполагают, что увеличение уровня холестерина в крови происходит компенсаторно вследствие уменьшения содержания альбуминов. Поскольку липидемию в эксперименте можно получить после перевязки мочеточников, высказывают мысль о том, что гиперхолестеринемия и липидемия при МИНС имеют почечное происхождение и зависят от повреждения интермедиарного обмена в ферментной системе канальцев. В генезе гиперлипидемии имеет значение также низкий уровень в крови лецитин-холестеринацетилтрансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, и низкая активность липопротеидлипазы. При МИНС обычно диагностируют IIа и IIб типы гиперлипидемий.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция) обусловлены нарушением функции почек, а также метаболизма витамина D.
Нарушения обмена железа и микроэлементов с низкими уровнями в крови как железа, так и цинка, меди, кобальта определяют в значительной степени склонность таких больных к анемиям, трофическим расстройствам кожи, задержке роста, а возможно — иммунодефицитам.
Вязкость крови при МИНС повышена за счёт гиперлипидемии, повышенной адгезивности тромбоцитов. В то же время уровни факторов свертывания крови (прокоагулянтов) и антисвертывания (антитромбин III, протеины С и S) снижены, что и объясняет сравнительно низкую частоту декомпенсированного ДВС-синдрома при МИНС.
Инфекции — прежде одно из очень частых осложнений МИНС. Особенно часто были перитониты, которые в большинстве случаев вызывались пневмококками, но в 25-50 % случаев — кишечной палочкой.
Диагноз[править | править код]
Характерная клинико-лабораторная картина МИНС в подавляющем большинстве случаев (90-95 %) у детей 2-7 лет позволяет поставить диагноз без биопсии почек. Хороший и быстрый ответ на терапию глюкокортикоидами подтверждает диагноз. В то же время, целесообразно у любого ребёнка с НС определить уровень IgE, выяснить наличие хронических персистирующих вирусных инфекций (гепатит B, цитомегалия, герпес-вирусные инфекции и др.), так как положительные результаты существенно дополняют и модифицируют терапию. О рецидивирующем течении НС свидетельствуют 2 рецидива в год, а о часто рецидивирующем — 3 и более рецидивов в год. Ремиссию констатируют при отсутствии протеинурии или её значении менее 4 мг/м2 в час и достижении уровня альбумина сыворотки 35 г/л. Биопсия показана детям с НС в возрасте до года и старше 12 лет, ибо у них очень мала частота МИНС.
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Прежде всего Нефротический синдром необходимо дифференцировать от гломерулонефрита, СКВ, амилоидоза почек, интерстициального нефрита, тромбоза печеночных вен.
Лечение[править | править код]
- Диета — при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка
- Инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др)
- Диуретики
мочегонные средства играют большую роль в лечении заболевания почек, однако при бесконтрольном и длительном их применении могут наступить резкая потеря натрия и снижение объема циркулирующей крови, гипокалиемия и метаболический ацидоз. Форсированный диурез с помощью больших доз диуретиков, как и ультрафильтрация, в условиях резкой гипоальбуминемии или выраженной почечной недостаточности может осложниться трудноуправляемым гиповолемическим шоком или дальнейшим снижением клубочковой фильтрации. Поэтому лечение диуретиками рекомендуется проводить максимально кратковременно и возобновлять только в случаях заметного снижения диуреза и нарастания отеков.
Для лечения нефротических отеков обычно применяют фуросемид — 20 — 400 мг внутрь, 20 — 1200 мг внутривенно), который оказывает достаточно мощное и быстрое, хотя и кратковременное, действие. Подобно фуросемиду действует и этакриновая кислота (50 — 200 мг/сут). Слабее действует гипотиазид, диуретический эффект которого наблюдается через 1 — 2 ч после приема 25 — 100 мг препарата. Важную роль в борьбе с отеками играют калийсберегающие диуретики — триамтерен, амилорид, особенно спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Верошпирон применяют в дозе от 25 до 200—300 мг в сутки, Он наиболее эффектииен в сочетании с тиазидовыми диуретиками, фуросемидом. Отеки — при нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, отличаются большой резистентностью к мочегонным средствам.
- Гепарин
- Антибактериальная терапия
- Кортикостероиды
Глюкокортикоиды (ГК) — преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол, преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) — являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6. ГК запускают процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают гиперемию за счёт активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и способствует выходу из субэндотелиальных слоёв гломерулярной базельной мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.
ГК назначаются детям во всех случаях впервые возникшего НС, при рецидивах гормоночувствительного НС (как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании с другими иммунодепрессантами и пр.
На практике применяются три режима ГК терапии.
Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1-2 мг/кг в 2-4 приема с учетом суточной активности коры надпочечников (максимальные дозы препарата в утренние часы с последующим снижением, последний прием не позднее 16.00) назначается в начале лечения для достижения ремиссии.
Альтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы ПЗ через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные явления: острые — бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита; хронические — отеки, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, aкне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет; адреналовый криз — острую надпочечниковую недостаточность при резкой отмене препарата. Также существует вариант альтернирующего режима с приемом ПЗ ежедневно в течение 3 дней, затем 3-4 дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема ПЗ примерно одинаковы.
Пульс-терапия МП используется для достижения очень высоких концентраций ГК в плазме. Заключается во внутривенном капельном введении в течение 20-40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч. Количество введений, а также разовая и суммарная доза определяются выбранной схемой терапии данной патологии.
Побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть следующими: бессонница, эйфория, психоз, повышение аппетита, отеки, ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, акне, остеопороз, катаракта, повышение АД, стероидный диабет, адреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность при резкой отмене препарата)
- Цитостатики
Цитостатические (цитотоксические) препараты (ЦС). Алкилирующие агенты: циклофосфамид (циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран) — нарушают деление клеток за счёт связывания с нуклеиновыми кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии, активизируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки (неселективные иммуносупрессанты).
Циклофосфамид назначается внутрь или в виде «пульсов». Внутрь препарат назначается из расчёта 2,0-2,5 мг/кг/сут на 8-12 нед при лечении гормонозависимого или часторецидивирующего НС на фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при гормонорезистентности.
Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса ПЗ при гормонозависимом и гормонорезистентном НС из расчёта 12-17 мг/кг внутривенно капельно. Количество «пульсов» и временной интервал между ними зависят от выбранной схемы терапии. Другой вариант — «пульс» 1 раз в месяц в течение 6-12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.
Хлорамбуцил принимается per os в дозе 0,15-0,2 мг/кг/сут в течение 8-10 нед для лечения гормонозависимого и часторецидивирующего НС, реже при гормонорезистентном НС, на фоне альтернирующего курса ПЗ с постепенным снижением.
Антиметаболиты — азатиоприн и метотрексат — в настоящее время при лечении ГН используются редко. Из побочных действий цитостатиков возможны: при применении циклофосфана — тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический цистит, недостаточность гонад; хлорбутина — лёгочный фиброз, дерматит, судороги, гепатопатия, лейкопения.
Ссылки[править | править код]
- Нефротический синдром
- Нефротический синдром (недоступная ссылка)
- Нефротический синдром у детей
Источник