Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм
Синдромы — от массивных психических нарушений (психоорганический синдром, синдромы помрачения сознания) до относительно легких изменений (астенический синдром) — выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Массивное нарушение психической деятельности, например помрачение сознания, во многих случаях проходит бесследно, а гораздо более легкое ее изменение — синдром навязчивых явлений — может стать хроническим состоянием. Обратимость синдрома зависит от особенностей болезни, при которой он возникает. Помрачение сознания при одних болезнях полностью исчезает, при других переходит в психоорганический синдром. При одних заболеваниях вербальный галлюциноз довольно быстро излечивается, при других превращается в синдром Кандинского—Клерамбо.
Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок ее патокинеза. Отдельные этапы расстройства психической деятельности могут быть одинаковыми при разных болезнях и проявляться аналогичными синдромами. Например, астенический синдром возможен при атеросклерозе головного мозга, прогрессивном параличе, шизофрении и других заболеваниях. Эта особенность — патогенетическая нивелировка этиологических факторов (эквифинальность, «общий знаменатель») — биологически обусловлена. Природа достигает приспособления в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия [Давыдовский И.В., 1962]. Однако эта особенность вместе с тем затрудняет распознавание отдельных болезней (нозологический диагноз).
Тем не менее затруднения в диагностике болезни, вызванные эквифинальным свойством синдромов, преодолимы. Во-первых, синдромы, представляющие собой патологические продуктивные образования (патологические позитивные, «плюс»-расстройства, явления «раздражения») при прогрессирующих психических заболеваниях, возникают не в искусственно изолированном, «очищенном» виде (как они выше изложены), а одновременно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической деятельности (негативными знаками, «минус»-расстройствами, явлениями «выпадения»), типичными для отдельных болезней. Так, астенический синдром при атеросклерозе головного мозга сочетается с ослаблением памяти, снижением психической адаптации и другими негативными расстройствами; при прогрессивном параличе — со снижением критики, утратой индивидуальных особенностей (ядра личности); при шизофрении — с замкнутостью, эмоциональным опустошением. Все это вносит в клиническую картину того или иного синдрома, в данном случае астенического, особый оттенок, особое видоизменение, облегчающее диагностику болезни. Во-вторых, при клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса. В свою очередь каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определенных синдромов и закономерная их смена — стереотип развития болезни. При одних болезнях круг возникающих синдромов очень ограничен (например, невротические и аффективные при маниакально-депрессивном психозе), при других он более широкий (невротические, аффективные, паранойяльные, синдром Кандинского—Клерамбо, парафренные, кататонические при шизофрении); при органических психозах круг наблюдающихся синдромов максимальный.
По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные [Оршанский И.Г., 1910] или из малых в большие [Василенко В.Х., 1959], а клиническая картина заболевания в целом по мере его развития становится все более полиморфной. Маниакальный синдром может трансформироваться в маниакально-бредовой, маниакально-кататонический или маниакально-онейроидный, депрессивный — в депрессивно-параноидный, депрессивно-ступорозный, депрессивно-онейроидный. Паранойяльный синдром и вербальный галлюциноз по мере развития болезни могут смениться параноидным, парафренным, кататоно-параноидным.
В результате последовательного видоизменения клинической картины синдромов, т.е. закономерного их превращения или «смены», реализуется присущий каждой болезни стереотип развития. Нозологическая принадлежность синдрома обнаруживается в его развитии, в течении заболевания. Примером этому может служить синдром лихорадки. Его нозологическое качество проявляется в развитии, течении болезни и выражается в особенностях температурной кривой. Она представляет собой своего рода графическую модель нозологической специфичности того или иного инфекционного заболевания.
Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням [Давыдовский И.В., 1962].
При общепатологическом стереотипе развития болезненного процесса требуется установление общих для всех психозов закономерностей. В прошлом подобные закономерности устанавливали последователи учения о едином психозе [Griesinger W., 1886; Schule G., 1886, и др.]. Они обнаружили, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Однако изучение общих закономерностей течения психозов упомянутыми сторонниками учения о едином психозе было ограничено историческими условиями, которые делали возможным обследование только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени.
Последующие наблюдения, осуществленные уже вне больниц, в психиатрических амбулаториях, показали, что все прогрессирующие психические болезни на первых этапах проявляются астеническими, невротическими, аффективными, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, грубоорганическими явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития.
В особенностях развития отдельной болезни можно обнаружить общепатологические закономерности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической картины — последовательная замена малых (простых) синдромов все более сложными (большими).
Терминами «малые» и «большие» синдромы обозначают степень генерализации патологического процесса. В области соматических заболеваний речь идет о поражении одного органа, одной системы органов или нескольких органов и систем, что и проявляется усложнением клинической картины болезни.
Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболевания независимо от того, развивается ли оно непрерывно, в виде приступов или периодически (но с ухудшающимся качеством ремиссий), всегда усложняется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, депрессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчивостей и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным. Типичным примером подобного усложняющегося течения может быть систематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (современная параноидная шизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюцинаторно-параноидным с разнообразными проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо, а в дальнейшем — еще более сложным парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломанического бреда и более или менее выраженных аффективных расстройств.
Рис. 1 Соотношение общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц (объяснение в тексте) [по А.В.Снежневскому, 1983].
Усложнение клинической картины психоза как выражение прогредиентного расстройства психической деятельности может быть обосновано также сравнением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз циркулярного психоза и приступов шизоаффективного психоза. В отличие от относительно однородной картины соответствующих фаз маниакально-депрессивного психоза шизоаффективный приступ, как правило, представляет собой большой синдром. Он обычно складывается из аффективных расстройств, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.
Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц показана на рис. 1, где сопоставлены укрупненные моноквалитативные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. Общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) — круг I. Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза ограничиваются кругами I и II. Более сложные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные синдромы, и галлюциноз (круги III и IV). Круги I—V содержат все синдромы, входящие в клиническую картину шизофрении — астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, парафренные, кататонические, онейроидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам с острым помрачением сознания. Круг VII — парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII — расстройства, свойственные эпилепсии; помимо присущих ей судорожных расстройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возникают при эпилептических психозах. Последний круг психопатологических расстройств (IX) характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.
Рис. 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических единиц (объяснение в тексте) [по А.В.Снежневскому, 1983].
Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и нозологических групп болезней вытекает возможность градации тяжести расстройства психической деятельности, общей для всех болезней. Наиболее легким синдромом является астенический, далее следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского—Клерамбо), парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические синдромы. Синдромы обозначены по позитивным симптомам, входящим в их структуру, но каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (переходящих или стойких) симптомов. В связи с этим важна их аналогичная оценка.
В развитии негативных расстройств (рис. 2) также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза исчерпываются кругами I и II, редко кругом III, при шизофрении — кругами IV—VII, при экзогенных психозах и эпилепсии — VIII, при грубоорганических психозах — кругом IX—X (максимальная тяжесть).
Физиологическое толкование негативных симптомов впервые дал J.Jackson (1864). Он утверждал, что негативные симптомы, которые развивались на физиологическом уровне, могут быть клинически нераспознаваемы, но возникновение позитивных расстройств возможно лишь при существовании негативных. В дальнейшем негативные симптомы стали рассматривать крайне узко, как симптомы дефекта, слабоумия, имея в виду их необратимость, хотя в клинике известно и обратимое, курабельное слабоумие. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаруживаются не только в астенических состояниях, но и при помрачении сознания, аффективных расстройствах.
Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессируют, видоизменяя и упрощая проявления позитивных симптомов. Подобное развитие свойственно так называемым дефект-психозам. В психиатрии XIX в. оно в сущности верно трактовалось как вторичное слабоумие — неизбежное следствие прогрессирующего патологического процесса.
В настоящее время на единстве негативных и позитивных расстройств основано распознавание психических болезней. Более того, особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов. Паранойяльный синдром (систематизированный интерпретативный бред), например, не наступает при грубоорганическом расстройстве психической деятельности.
Вместе с тем данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств нет. Еще не ясно, ограничивается ли их специфичность видом болезни или распространяется на ее род. Под последним понимаются группы болезней — эндогенные, экзогенные, психогенные, органические. Паралитическое слабоумие наступает не только при прогрессивном параличе, но и при опухолях головного мозга, апоплексии и других грубоорганических процессах. Эпилептические изменения личности бывают не только при генуинной эпилепсии, но и вследствие судорожных расстройств иного происхождения (травматическое, токсическое и др.).
На рис. 1 и 2 видно единство обще- и частнопатологического.
Для понимания психиатрической синдромологии и нозологии не менее важно и соотношение индивидуального и видового в патологии.
Источник
ТОП 10:
Симптом — начало всех начал в клинической медицине и в психиатрии, в частности. Симптом — это единичный, частный признак нарушения функций организма в общем клиническом проявлении психического заболевания, неблагополучия в психической сфере человека. В первой классификации психических заболеваний Ф.Платера (1537-1614) выделяются «мания», «меланхолия», «каталепсия», «ипохондрия». Уже известный немецкий психиатр К. Крафт-Эбинг писал: «Отдельный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к желаемой цели — к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе». Целостное, качественно новое представление о характере болезненного процесса может дать только совокупность симптомов (синдромов), базирующихся на единых патогенетических механизмах.
Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные. Позитивные обозначают признаки патологической продукции психической деятельности, т.е. появление признаков, которые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т.д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или регрессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того илииного психического процесса из целостной психической деятельности, то есгь, минус-симптом (гипомпезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т.н.). Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее — позитивные (фрагментарнее и бледнее).
Однако интерпретация симптома (синдрома) во многом зависит от ведущей парадигмы в психиатрии, от взгляда исследователя. те или иные переживания пациента семантически проявляются вербальными, чаще — даже невербальными симптомами, а их интерпретация во многом зависит от ведущей парадигмы современной психиатрии.
До настоящего времени идёт дискуссия между психиатрами о субъективности психопатологических симптомов. И.Н. Осипов и П.В. Копнин полагали, что наиболее правильной и логически оправданной является классификация симптомов по способу их обнаружения и достоверности. Авторы выделили субъективные (жалобы пациента, его анамнестические сведения о болезни и их субъективная интерпретация) и объективные (информация о больном, полученная врачом с помощью объективных методов исследования) симптомы. Субъективные и объективные симптомы, в свою очередь, подразделили на достоверные и вероятные, а последние — на достаточно вероятные и маловероятные, считая, что субъективные симптомы в значительной мере должны быть отнесены к категории вероятных, но недостоверных, так как они не могут быть объективно проверены и воспроизведены. Но то, что правильно для соматических болезней (симптомов), верно, но не полностью отражают субъективные симптомы психической болезни. Анализ субъективных симптомов психической болезни осуществляется на совершенно другой методологической и теоретической основе.
Психопатологические симптомы не регистрируются с помощью существующих методик (что возможно только в отношении физиологических, биохимических и других компонентов психопатологических явлений), а также не воспроизводятся экспериментально. Они субъективны, хотя и являются производным страдающего материального субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической практике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимущественно субъективные проявления (психопатологические симптомы), но, наряду с этим, и объективную (сомато-неврологическую) симптоматику другого субъекта. Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальныхмеханизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, от особенностей личности и её реагирования на отдельные симптомы и т. д. За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявляемым клинико-психопатологическим методом, скрывается ряд симптомов другого, более низкого уровня (физиологического, иммунологического, биохимического и др. (табл. 3).
Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (Синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определёнными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатологических, вегето-висцеральных, неврологических, соматических). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определённых функциональных систем головного мозга, т.е. материального субстрата, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными механизмами организма и личности, и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализованно, что даёт возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т.е. к пониманию её сущности. Для более глубокого понимания структур психопатологических синдромов симптомы следует разделять на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная заторможенность — к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы («почвы», личностные особенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.
Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в конкретный вид, определить форму, выраженность, типичный или .циничный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы — не что-то застывшее, однообразное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но, кроме возникновения, становления, развития и регресса психопатологического синдрома, имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой, предпочтительный синдромотаксис.
Имеется и несколько иной взгляд на семиотику психических расстройств с позиций феноменологии. К.Ясперс под феноменологией и феноменологической диагностикой понимал процесс научного познания сферы психической деятельности человека, заключающийся в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов, т.е. «фотографирование», «сканирование» первичных феноменов, и только на втором этапе научного познания обозначал их симптомами, т.е. давал им терминологическое обозначение (симптом, слово-образ).
Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решён. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагностики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии чётких дифференциально-диагностических критериев понятий «психоз», «непсихотические состояния», «невроз», в возникновении в диагностике взаимоисключающих тенденций — к нозологическому догматизму или единому психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных болезней.
Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А.В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включённых друг в друга. (рис.1): позитивных — эмоционально-гиперестетические (в центре — астенический синдром, присущий всем болезням) (I); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически-ипохондрические) (III); паранояльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные — истощаемость психической деятельности (I), субъективно и объективно осознаваемые изменения «Я» (II-III),дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI-VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). С ними же сопоставлены укрупнённые позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рамках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям. Синдромы I-IIIуровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза; I-IV— сложного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I-V — шизофрении, I-VI — экзогенным психозам, I- VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами, I-VIII — эпилептической болезни, I-IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.
Таким образом, А.В. Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотношение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Это в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической 6олезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических фактора психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.
Психические заболевания. Варианты течения, этиология, этапы.
Источник