Множественные метастазы код мкб

Рубрика МКБ-10: C78.0

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C76-C80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций / C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения

Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Метастазы в лёгких выявляют при первичном обследовании или после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями различной локализации. Частота метастазирования первичных опухолей в лёгкие варьирует в широких пределах из-за различий в структуре онкологической патологии в разных странах и избирательного интереса лечебных учреждений к определённому виду опухолей. По данным аутопсий, метастазы в лёгких наиболее часто обнаруживают при хорионэпителиоме, меланоме, остеогенной саркоме, раке почки и яичка.

Классификация

В клинической практике различают солитарные (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (больше 3 узлов) лёгочные метастазы; по локализации — односторонние и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для клинической практики.

Этиология и патогенез[править]

Метастазирование (от греческого metastasis — перемещение) злокачественных опухолей в лёгкие подчиняется экспериментально и клинически изученным общим закономерностям; наряду с автономностью роста и инвазивностью метастазирование считают признаком опухолевой прогрессии. Основной путь метастазирования в лёгкие — гематогенный, реже лимфогенный, аэрогенный и трансдиафрагмальный (их частота не превышает 2-5%). Большое количество кровеносных сосудов в лёгких, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для метастазирования в органы дыхательной системы.

Патогенез

При гематогенном пути распространения опухолевые клетки попадают в лёгкие через систему полой или воротной вен, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и, при наличии необходимых условий в лёгочной ткани формируют опухолевый очаг. Метастазы расположены в периферических отделах паренхимы лёгкого, часто субплеврально. Опухолевые клетки из органов брюшной полости могут проделать иной путь. В результате ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и с током лимфы попадают в венозную систему большого круга кровообращения и далее по описанному выше гематогенному пути.

Клинические проявления[править]

Клинические проявления метастатического поражения лёгких незначительны, поскольку в большинстве наблюдений метастазы расположены в плащевой зоне лёгкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образования в лёгких выявляются случайно при рентгенологическом исследовании или динамическом наблюдении. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела).

В 2-10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли лёгкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента.

Осложнения метастазов: перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли лёгкого, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

Вторичное злокачественное новообразование легкого: Диагностика[править]

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда и в каком объёме проведено лечение по поводу первичной опухоли.

Физикальное юбследование

Физикальное обследование обычно не даёт необходимой информации.

Лабораторные исследования

Целесообразно регулярное (один раз в три месяца) исследование уровня серологических опухолевых маркёров в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли. Увеличение количественных показателей опухолевых маркёров при динамическом наблюдении — показание к подробному обследованию для выявления субклинического рецидива заболевания или отдалённых метастазов.

Инструментальное исследование

Основной метод диагностики метастатической опухоли лёгкого — рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в лёгких ограничены, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах лёгких, или в случаях, когда диаметр узла не превышает поперечного сечения сосудов лёгкого. Также сложно выявить метастазы в верхушках лёгких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.

КТ — обязательный метод в алгоритме обследования больных с метастазами в лёгких, позволяющий выявить на 50-70% больше образований по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием.

В последние годы активно изучают возможности ПЭТ в диагностике метастазов в лёгких. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода, по данным различных авторов, составляет 85,0-92,0%, 63,0-84,0% и 87,0-91,0% соответственно, что не превышает результативность КТ.

Метастазы в лёгких необходимо дифференцировать от периферических первичных злокачественных, доброкачественных опухолей и очаговых поражений неопухолевого генеза.

Необходима морфологическая верификация при появлении очагов в лёгких, изменений на плевре и при увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, прошедших курс лечения по поводу злокачественных новообразований. В качестве завершающего этапа диагностики необходимо использовать торакоскопию.

Дифференциальный диагноз[править]

Вторичное злокачественное новообразование легкого: Лечение[править]

Выбор метода лечения больных с метастазами в лёгких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведённого лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в лёгком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Большинству больных показано проведение системного противоопухолевого лечения, поскольку метастазы
в лёгких редко бывают изолированными. При изолированном поражении лёгочной ткани проводят оперативное вмешательство. Необходим дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных с метастазами в лёгких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио, гормоно и иммунотерапии выделяют 2 группы:

— I группа — метастазы, чувствительные к лекарственной терапии (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, РМЖ, высокодифференцированный рак эндометрия и др.);

— II группа — метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к данному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, высокодифференцированные варианты сарком мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтверждённых лёгочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственной противоопухолевой терапии, и только при её неэффективности возможно оперативное вмешательство. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления.

Хирургическое лечение

Критерии отбора больных для операции:

— отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования;

— изолированное метастатическое поражение лёгких;

— техническая возможность удаления метастазов;

— функциональная операбельность больного;

— резистентность к химио, гормоно и иммунотерапии.

При соблюдении вышеперечисленных критериев возникают показания к госпитализации в специализированное отделение торакальной хирургии.

Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении лёгких находит всё больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с лёгочными метастазами хирургическое лечение возможно не более чем у 5-10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76-97%.

В настоящее время общепринятым доступом при хирургическом лечении лёгочных метастазов являются торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время чётко просматривается тенденция к одноэтапным оперативным вмешательствам. В настоящее время для удаления солитарного метастаза широко используют видеоторакоскопию.

Принят щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей лёгких, у 60-70% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную или прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лобэктомию и пневмонэктомию. Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей лёгких не превышает 10-15%. Наиболее часто развиваются пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжёлые послеоперационные осложнения выявляют у 2-5% больных. Летальность после операций варьирует от 1,2 до 6%, она возрастает с увеличением объёма вмешательства и достигает максимума после пневмонэктомии.

Отдалённые результаты хирургического лечения солитарного метастаза удовлетворительны. После удаления солитарного метастаза пятилетняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30-52%

Альтернативные методы лечения

Изолированная нормотермическая перфузия лёгкого с химиопрепаратами

Радиочастотная аблация метастазов в лёгких. Принцип метода — воздействие током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяют его в основном у функционально неоперабельных больных или при отказе от операции. Манипуляцию выполняют под контролем КТ в условиях раздельной вентиляции лёгких. Оптимальный размер опухолевого узла менее 4 см. Основное осложнение — пневмоторакс, который ликвидируют пункциями или дренированием плевральной полости. Отдалённые результаты радиочастотной аблации изучают.

«Рецидивные» метастазы. Актуальна проблема повторных операций при «рецидивных» метастазах в лёгких. Новые метастазы в лёгочной паренхиме возникают в среднем у 25-35% больных. При изолированном поражении лёгочной ткани селективному контингенту больных показаны повторные оперативные вмешательства, направленные на удаление новых метастазов. Пятилетняя выживаемость после повторных операций варьирует от 20 до 36% и зависит от совокупности прогностических факторов.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при выявлении рецидива первичной опухоли, при выработке плана лечения и необходимы для коррекции сопутствующих заболеваний при подготовке к операции.

Эффективность лечения оценивают при контрольном обследовании, которое нужно проводить каждые три месяца.

Информация для пациента

Необходимо:

— наблюдение онколога с контрольным обследованием каждые 3 мес (обязательна КТ органов грудной клетки);

— исследование уровня серологических маркёров каждые 3 мес.

Прогноз

Анализ результатов хирургического лечения метастатических опухолей лёгких позволил выделить группу прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на отдалённые результаты. Наиболее значимые:

— характер выполненной операции («радикальная» или паллиативная);

— количество метастазов в лёгких;

— локализация (одно или двусторонняя);

— гистогенез первичной опухоли;

— интервал с момента излечения первичной опухоли до появления лёгочных метастазов (DFI — disease free interval);

— время удвоения объёма лёгочных метастазов;

— состояние внутригрудных лимфатических узлов;

— степень дифференцировки первичной опухоли и метастазов;

— статус рецепторов при гормонозависимых опухолях;

— уровень серологических маркёров до операции на лёгком.

Исследования, проведённые в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволили выделить факторы благоприятного прогноза:

=солитарный метастаз,

— DFI >36 мес,

— одностороннее поражение лёгкого при единичных и множественных метастазах,

— интактность внутригрудных лимфатических узлов,

— «радикальный» характер операции;

а также неблагоприятного прогноза:

— билатеральные, единичные или множественные метастазы,

— DFI ‹36 мес,

— метастаз меланомы,

— поражение внутригрудных лимфатических узлов,

— паллиативный характер операции.

Источники (ссылки)[править]

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Афатиниб
• Нинтеданиб
• Эрлотиниб