Мкб острый коронарный синдром с подъемом сегмента st
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Возможные осложнения
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Острый коронарный синдром.
Острый коронарный синдром
Описание
Острый коронарный синдром — патологический процесс, при котором нарушается или полностью прекращается естественное кровоснабжение миокарда через коронарные артерии. В таком случае на определённом участке к сердечной мышце не поступает кислород, что может привести не только к инфаркту, но и к летальному исходу.
Термин «ОКС» используется клиницистами для обозначения определённых недугов сердца, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Это обусловлено тем, что в этиологии данных заболеваний лежит синдром коронарной недостаточности. При таком состоянии больному требуется неотложная медицинская помощь. В этом случае речь идёт не только о развитии осложнений, но и высоком риске летального исхода.
Причины
Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.
Кроме этого, выделяют такие возможные факторы развития данного процесса:
Сильный стресс, нервное перенапряжение;
Спазм сосудов;
Сужение просвета сосуда;
Механическое повреждение органа;
Осложнения после операции;
Эмболия коронарных артерий;
Воспаление коронарной артерии;
Врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.
Отдельно следует выделить факторы, которые являются предрасполагающими для развития данного синдрома:
Избыточный вес, ожирение;
Курение, употребление наркотических средств;
Практически полное отсутствие физической активности;
Нарушение баланса жиров в крови;
Алкоголизм;
Генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
Повышенная свёртываемость крови;
Частые стрессы, постоянное нервное напряжение;
Высокое артериальное давление;
Сахарный диабет;
Приём определённых медикаментозных препаратов, которые приводят к снижению давления в коронарных артериях (синдром коронарного обкрадывания).
ОКС — это одно из самых опасных для жизни человека состояний. В этом случае требуется не только неотложная медицинская помощь, но и проведение срочных реанимационных мероприятий. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.
Патогенез
Острый коронарный синдром.
Из-за тромбоза венечных сосудов, который спровоцирован определённым этиологическим фактором, из тромбоцитов начинаются выделяться биологически активные вещества — тромбоксан, гистамин, тромбоглобулин. Данные соединения обладают сосудосуживающим действием, что и приводит к ухудшению или полному прекращению кровоснабжения миокарда. Этот патологический процесс может усугубляться адреналином и электролитами кальция. В это же время блокируется противосвертывающая система, что приводит к выработке ферментов, которые разрушают клетки в зоне некроза. Если на данном этапе развитие патологического процесса не остановить, то поражённая ткань преобразуется в рубец, который не будет принимать участия в сокращении сердца.
Механизмы развития острого коронарного синдрома будут зависеть от степени перекрытия тромбом или бляшкой коронарной артерии. Выделяют такие этапы:
При частичном уменьшении кровоснабжения могут периодически наблюдаться приступы стенокардии;
При полном перекрытии возникают участки дистрофии, которые позже преобразуются в некроз, что приведёт к инфаркту;
Внезапные патологические изменения — приводят к фибрилляции желудочков и, как следствие этого, клинической смерти.
Нужно понимать и то, что высокий риск летального исхода присутствует на любом этапе развития ОКС.
Классификация
Исходя из современной классификации, выделяют такие клинические формы ОКС:
Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — у пациента присутствуют типичные ишемические боли в грудной клетке, обязательна реперфузионная терапия;
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST – отмечаются типичные для ишемической болезни изменения, приступы стенокардии. Тромболизис не требуется;
Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов;
Нестабильная стенокардия.
Формы острого коронарного синдрома используются только при проведении диагностики.
Симптомы
Первым и наиболее характерным признаком заболевания является острая боль в грудной клетке. Болевой синдром может носить приступообразный характер, отдавать в плечо или руку. При стенокардии боль по характеру будет сжимающей или жгучей и непродолжительной по времени. При инфаркте миокарда интенсивность проявления этого симптома может приводить к болевому шоку, поэтому требуется немедленная госпитализация.
Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать такие симптомы:
Холодное потоотделение;
Нестабильное артериальное давление;
Возбуждённое состояние;
Спутанность сознания;
Панический страх смерти;
Обморок;
Бледность кожных покровов;
Больной ощущает нехватку кислорода.
В некоторых случаях симптоматика может дополняться тошнотой и рвотой.
При такой клинической картине больному нужно срочно оказать первую помощь и вызвать неотложную медицинскую помощь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять одного, особенно если наблюдается тошнота со рвотой и потеря сознания.
Диагностика
Главным методом диагностирования острого коронарного синдрома является электрокардиография, которую необходимо сделать в кратчайшие сроки от начала болевого приступа.
Полная программа диагностики проводится только после того, как удалось стабилизировать состояние больного. Обязательно следует уведомить врача о том, какие препараты давались больному в качестве первой медицинской помощи.
В стандартную программу лабораторно-инструментальных обследований входит следующее:
Общий анализ крови и мочи;
Биохимический анализ крови – определяется уровень холестерина, сахара и триглицеридов;
Коагулограмма – для определения уровня свёртываемости крови;
ЭКГ — обязательный метод инструментальной диагностики при ОКС;
Эхокардиография;
Коронароангиография — для определения места и степени сужения коронарной артерии.
Лечение
Программа терапии для больных с острым коронарным синдромом подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса, госпитализация и строгий постельный режим обязательны.
Состояние больного может потребовать проведения мероприятий по оказанию скорой доврачебной помощи, которые заключаются в следующем:
Обеспечить больному полный покой и доступ свежего воздуха;
Положить под язык таблетку нитроглицерина;
Вызвать скорую медицинскую помощь, сообщив о симптомах.
Лечение острого коронарного синдрома в стационаре может включать в себя такие терапевтические меры:
Ингаляции кислородом;
Введение медикаментозных препаратов.
В рамках медикаментозной терапии, врач может назначить такие препараты:
Наркотические или ненаркотические обезболивающие;
Антиишемические;
Бета-блокаторы;
Антагонисты кальция;
Нитраты;
Дезагреганты;
Статины;
Фибринолитики.
В некоторых случаях консервативного лечения оказывается недостаточно или оно вовсе не уместно. В таких случаях осуществляется следующее оперативное вмешательство:
Стентирование коронарных артерий – к месту сужения проводится специальный катетер, после чего посредством специального баллона расширяется просвет, и в место сужения устанавливается стент;
Аортокоронарное шунтирование — поражённые участки коронарных артерий заменяются на шунты.
Аортокоронарное шунтирование.
Аортокоронарное шунтирование.
Такие медицинские мероприятия дают возможность предотвратить развитие инфаркта миокарда из ОКС.
Кроме этого, больному нужно соблюдать и общие рекомендации:
Строгий постельный режим до стабильного улучшения состояния;
Полное исключение стрессов, сильных эмоциональных переживаний, нервного напряжения;
Исключение физических нагрузок;
По мере улучшения состояния ежедневные прогулки на свежем воздухе;
Исключение из рациона жирного, острого, слишком солёного и другой тяжёлой пищи;
Полное исключение спиртных напитков и курения.
Нужно понимать, что острый коронарный синдром, при несоблюдении рекомендаций врача, может в любой момент привести к серьёзным осложнениям, а риск летального исхода при рецидиве сохраняется всегда.
Отдельно следует выделить диетотерапию при ОКС, которая подразумевает следующее:
Ограничение в потреблении продуктов животного происхождения;
Количество соли должно быть ограничено до 6 грамм в сутки;
Исключение слишком острых, приправленных блюд.
Следует отметить, что соблюдение такого режима питания нужно постоянно, как в период лечения, так и в качестве профилактики.
Возможные осложнения
Синдром острой коронарной недостаточности может привести к следующему:
Нарушение сердечного ритма в любой форме;
Развитие острой сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу;
Воспаление перикарда;
Аневризма аорты.
Следует понимать и то, что даже при своевременных медицинских мероприятиях сохраняется высокий риск развития вышеуказанных осложнений. Поэтому такой пациент должен систематически обследоваться у кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.
Профилактика
Предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний можно, если соблюдать на практике такие рекомендации докторов:
Полный отказ от курения, умеренное потребление спиртных напитков;
Правильное питание;
Умеренные физические нагрузки;
Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
Исключение психоэмоциональных нагрузок;
Контроль показателей артериального давления;
Контроль уровня холестерина в крови.
Кроме этого, не следует забывать о важности профилактического осмотра у профильных медицинских специалистов, соблюдении всех рекомендаций врача касательно профилактики недугов, которые могут привести к синдрому острой коронарной недостаточности.
Применение на практике минимума рекомендаций поможет предотвратить развитие осложнений, которые спровоцированы острым коронарным синдромом.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Определение
Острый коронарный синдром
(ОКС) —
любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать
инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В понятие ОКС без подъема
сегмента ST входят следующие нозологические единицы.
Инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и
продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Нестабильная стенокардия
— ишемия
миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза
миокарда.
Острый коронарный синдром
без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием
боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (или
предположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса
(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,
инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствие
отчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.
Коды по МКБ -10
I20.0 Нестабильная
стенокардия.
I21.4 Острый субэндокардиальный
инфаркт миокарда.
I21.9 Острый инфаркт
миокарда неуточненный.
Классификация
Инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST.
Нестабильная стенокардия.
По клинической
картине выделяют следующие варианты.
1. Длительная (≥20 мин)
ангинозная боль в покое.
2. Впервые возникшая
стенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента ее
появления.
3. Прогрессирование ранее
стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течение
ближайшего месяца.
4. Вариантная стенокардия
(спонтанная, стенокардия Принцметала).
5. Постинфарктная
стенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.
6. Стенокардия,
развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования или
баллонной ангиопластики.
Клиническая картина
Классическая стенокардия напряжения характеризуется
загрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся при
нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покое
или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается
стенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физических
нагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузках
и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либо
повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или
коронарным вмешательством.
Атипичная стенокардия: болевой синдром
соответствует только двум из вышеописанных характеристик. Это определение
подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с
провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности
нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также
для стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.
Типичные и атипичные
проявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) по
оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) с
подъемом сегмента ST».
Факторы, провоцирующие
развитие ОКС без подъема сегмента ST:
— анемия;
— аритмии;
— артериальная гипертензия;
— инфекция;
— метаболические нарушения;
— эндокринные заболевания
(например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без
подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине
повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской
пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,
ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хронической
болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций
и в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,
перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство или
коронарное шунтирование).
Оказание скорой медицинской
помощи на догоспитальном этапе
Диагностика
Физикальные данные. Изменения часто
отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения
гемодинамики.
В процессе физикального
обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические
заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать
развитию ОКС.
Электрокардиография. ЭКГ непременно должна быть
снята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом. Наиболее типичным
ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее
снижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии в
двух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсия
зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных
отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о
выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной
артерии. Между тем нередко смещение сегмента ST и изменения
зубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,
подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностью
заболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоваться
как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми
ЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и
зубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно
быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление
ОКС и срочно госпитализировать больного.
Полностью нормальная ЭКГ у
больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.
Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить
расширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогенной
природы болевого синдрома.
Биомаркёры. Сердечные тропонины имеют
важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить
диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную
стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может
быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.
«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».
Не следует ориентироваться
на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения
у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,
особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших
3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и при
большей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитие
миокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличии
многочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,
заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.
Дифференциальная диагностика
Некоторые заболевания
сердца и других органов могут имитировать ОКС
без подъема сегмента ST.
1. Гипертрофическая
кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могут
имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто
наблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на
ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого
желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в
некоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.
Помочь в установке
диагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенных
исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,
а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у
таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических
проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —
достаточное основание для госпитализации.
2. Миокардит может сопровождаться
болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с
повышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая
причина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту
кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.
Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, куда
больной должен быть немедленно доставлен.
3. Тромбоэмболия
легочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышение
уровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание
на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых
отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие
шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно
неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,
отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).
4. Расслоение стенки
аорты может
быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на
коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко
распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или
абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в
величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы
следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно
госпитализировать пациента.
5. Инсульт также может
сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,
удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, а
также повышением уровней сердечных биомаркёров. При этом на первый план
выступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, что
указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта
миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования
и выбрать соответствующую лечебную тактику.
Лечение
1. Кислородотерапия со
скоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.
2. Прием внутрь или
внутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;
внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей
стенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).
— Нитроглицерин в дозе
0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,
или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%
раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать
осторожность при снижении систолического АД <90 мм рт.ст.).
3. При некупируемом
болевом синдроме — морфин в дозе 3–5 мг (до 10 мг) внутривенно с титрацией
дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл
раствора натрия хлорида (физиологического раствора) и повторно вводят по 2–3 мл
под контролем АД и ЧД.
4. Ацетилсалициловая
кислота (аспирин) в дозе 150–300 мг без кишечнорастворимой оболочки, а затем
75–100 мг (возможно внутривенное введение) (I, A).
— Блокаторы P2Y12 должны
быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к ацетилсалициловой кислоте как
можно раньше при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).
— Клопидогрел в дозе 300 мг.
Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы
клопидогрела (600 мг) (I, B).
— При возможности вместо
клопидогрела назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I, B) либо
прасугрель в дозе 60 мг (I, B), применение которых предпочтительнее, чем
клопидогрела.
5. Антикоагулянты
рекомендуются всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I, A).
— Эноксапарин натрия в дозе
1 мг/кг массы тела подкожно (I, B) или нефракционированный гепарин натрия
(гепарин) внутривенно в дозе 60–70 МЕ/кг массы тела в виде болюса (максимум —
5000 МЕ), а затем инфузия по 12–15 МЕ/ (кг×ч) (максимум — 1000 МЕ/ч). В
стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I, B).
— При возможности при выборе
консервативной тактики используют фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг подкожно
(I, A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности.
6. β-Адреноблокаторы — при
наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности.
Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно по 5 мг
через каждые 5 мин 3 введения, затем через 15 мин в дозе 25–50 мг под контролем
АД и ЧСС.
Можно назначать
таблетированные препараты: метопролол в дозе 50–100 мг, при отсутствии
метопролола — бисопролол в дозе 5–10 мг.
7. Срочная госпитализация
в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного
вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень
высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной тактики,
предполагающей выполнение чрескожное вмешательство (ЧКВ) в течение ближайших 2
ч после первого контакта с медицинским работником.
— Рефрактерная стенокардия
(включая инфаркт миокарда).
— Возвратная стенокардия,
ассоциированная с депрессией сегмента ST не менее 2 мм или
глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение.
— Клинические симптомы
сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок).
— Жизнеугрожающие аритмии
(фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
При изложении материала
использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA
и применяемые в Российских рекомендациях.
Классы рекомендаций
Класс I. Рекомендуемый метод
диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен.
Класс IIа. Имеющиеся сведения больше
свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения.
Класс IIb. Имеются ограниченные
сведения о применимости метода диагностики или лечения.
Класс III. Имеющиеся сведения
свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода.
Уровни доказательности
A — данные получены из
нескольких рандомизированных клинических исследований.
B — данные основаны на
результатах одного рандомизированного исследования или нескольких
нерандомизированных исследований.
C — данные основаны на
соглашении экспертов, результатах отдельных клинических наблюдений, на
стандартах оказания медицинской помощи.
Оказание скорой медицинской
помощи на го спитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Пациентов с ОКС без
подъема сегмента ST следует сразу направлять в ОРИТ, минуя
СтОСМП.
Источник