Мкб 10 острый коронарный синдром с подъемом сегмента st
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST.
И ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST.
Код протокола: …….
Цель этапа: Цель поддержание функции жизненноважных систем и органов, стабильной гемодинамики и достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством фибринолитической терапии или первичной ангиопластики
Код (коды) по МКБ10
I21 острый инфаркт миокарда
I21.0 острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
I21.1 острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
I21.2 острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.2 острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I21.9 острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненный
Определение: Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате недостаточности коронарного кровообращения. Является самой распространенной причиной смерти и инвалидизации населения.
Классификация: Предусматривает его деление по:
· величине и глубине поражения сердечной мышцы: трансмуральный ИМ — очаг некроза распространяется либо на всю толщу сердечной мышщы, либо на большую его часть; нетрансмуральный ИМ — очаг некроза расположен в субэндокардиальных или интрамуральных отделах сердечной мышцы;
· По характеру течения заболевания: первичный, повторный, рецидивирующий;
· По локализации: переднесептальный (переднее перегородочный), передневерхушечный, переднебоковой, преднебазальный (высокий передний), распространенный передний, заднедиафрагмальный (нижний), заднебоковой, заднебазальный, распространенный задний;
· По стадии заболевания: острейший, острый, подострый, постинфарктный периоды;
· По наличию осложнений: неосложненный, осложненный.
Диагностические критерии:главным клиническим признаком ИМ является ангинозная боль. По силе боль варьирует от сравнительно нетяжелой до чрезвычайно сильной, нетерпимой. Больные характеризуют её как сжимающие, давящие, реже жгучая, разрывающая, раздирающая, кинжальная, обычно локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетке или в эпигастрии, иррадиирует ,в левое плечо, лопатку, шею, предплечье, кисть. Начало боли внезапное, длительность более 30 минут, не купируется повторным приемом нитратов.
Инспираторная одышка, бледность, мраморность, цианоз кожных покровов, холодный липкий пот, страх смерти, возбуждение или угнетение больного. При объективном обследовании выявляется бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, тоны сердца глухие, артериальное давление незначительно снижается, преимущественно систолическое, но иногда может слегка повышаться или ИМ развивается на фоне гипертонического криза. Увеличение частоты дыхания, одышка.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Электрокардиография — основной метод диагностики нарушений коронарного кровообращения на догоспитальном этапе. ЭКГ позволяет выявить подъем сегментаST, снижение амплитуды, вплоть до полного исчезновения, зубца R, наличие патологического зубца Q, появление блокады левой ножки пучка Гиса. Подъем сегмента ST без патологического зубца Q расценивается острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Появление на ЭКГ патологического зубца Q свидетельствует о появлении очага некроза в сердечной мышце.
Определение маркеров некроза кардиомиоцитов. Наиболее чувствительным и специфичным является определение концентрации тропонинов Tи I. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным повышениием концентрации тропонинов. Уровень тропонина Т определяется с помощью экспресс теста.
Тактика оказания медицинской помощи:В течении 10 минут после первого контакта медицинского работника с больным необходимо зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ. При невозможности доставить больного в стационар, проводящий чрезкожные коронарные вмешательства, в течении 90 минут от первого контакта с медицинским персоналом показана тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.
Ø Физический и эмоциональный покой
Ø Нитраты таблетки или аэрозоль, при необходимости повторно
Ø Оксигенотерапия
Ø Антитромбоцитарная терапия Ацетилсалициловая кислота — при планировании первичного ЧКВ – 120-300 мг. внутрь или 80-150 мг в/в; с ТЛТ — 150-500 мг внутрь или 250 мг в/в; без реперфузионной терапии – 150-500 мг внутрь.
Клопидогрел — при планировании первичного ЧКВ – нагрузочная доза 600 мг, затем 75 мг/сут, с ТЛТ — нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут., без реперфузионной терапии — 75 мг/сут. внутрь.
Ø Купирование болевого синдрома — титруемое в/в введение опиодов: морфин при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг каждые 5-15 мин. До купирования боли или появления побочных эффектов.
Ø Для улучшения коронарноно кровообращения изосорбита динитрат 10 мг. внутри вено капельно медленно под контролем АД.
Ø При отсутствии противопоказаний ß- адреноблокаторы внутрь.
Ø Для восстановления коронарного кровотока – тромболитическая терапия. Рекомендуется в течении 12 часов от начала симптомов у пациентов без противопоказаний, если выполнение первичного ЧКВ невозможно в течении 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом
Показания к ТЛТ — если время от начала ангинозного приступа 4-6 часов, по крайней мере не более 12 ч., на ЭКГ повышение сегмента ST, измеряемое в точке J, как минимум в 2х последовательных отведениях, новая блокада ЛНПГ, особенно с коркордантным повышением сегмента ST.
Противопоказания к ТЛТ.
Абсолютные:
· Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестного происхождения;
• Ишемический инсульт перенесенный в течении последних 6 месяцев;
• Недавняя обширная травма/операция повреждения головы – последние 3 недели;
• Повреждение или новообразования ЦНС или порок развития;
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
• Ж-К кровотечение в течении последнего месяца
• Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза ( за исключением менструации);
• Пункция в местах не поддающихся сдавлению за последние 24 часа.
Относительные:
• Транзиторный ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;
• Пероральная антикоагулянтная терапия;
• Беременность или в течении 1 недели после родов;
• Рефрактерная АГ (САД≥180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст);
• Заболевание печени в прогрессирующей стадии;
• Обострение язвенной болезни или 12- перстной кишки;
• инфекционный миокардит;
• Травматичная или длительная (> 10 мин.) сердечно-легочная реанимация
Стрептокиназа – (не фибрин-спецефический препарат) вводится в/в в дозе1500000 МЕ за 30-60 минут в небольшом количестве физиологического расвора.
Альтеплаза — вводится в/в по схеме болюс + инфузия. Доза 1мг/кг массы тела , но не более 100 мг. Вводится болюс 15 мг с последующей инфузией 0,75 мг/кг массы за 30 минут (но не более 50мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35мг) за 60 минут. Общая продолжительность инфузии 90минут.
Тенектеплаза – доза вводится за 5-10секунд болюсом в зависимости от массы тела больного. 30мг при массе менее 60кг, 35 мг при массе 60-70 кг, 40 мг при массе 70-80 кг, 45 мг при массе 80-90 кг, и 50 мг при массе более 90 кг.
• Госпитализация:Больной с ОКС или инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или новой БЛНПГ доставляется в ближайшую больницу выполняющую ЧКВ с информацией об ожидаемом времени прибытия пациента. Пациент транспортируется напрямую на стол катетеризации.
• В учреждениях без возможности проведения ЧКВ больной транспортируется в кардиореанимацию, минуя приемное отделение.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Изосорбита динитрат (изокет) 10 мг 10,0 р-р для в/в введения
2. Нитроглицерин: таблетки 0,0005, аэрозоль.
3. Ацетилсалициловая кислота 0,5 таблетки
4. Клопидогрел 75 мг. таблетки
5. Морфина гидрохлорид 1%- 1,0 амп
6. Бисопролол 5мг., 10мг. таблетки
7. Метопролол 50мг. таблетки
8. Стрептокиназа – 1500000 МЕ
1. Альтеплаза 50 мг порошок для приготовления раствора для инъекций
2. Тенектеплаза 30-50 мг порошок для приготовления раствора для инъекций
9. Натрия хлорид 0,9% — 500,0 раствор для ифузий
10. Глюкоза 5%-500,0 раствор для ифузий
11. Реополиглюкин 400,0 раствор для ифузий
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 192 | Нарушение авторских прав
lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2020 год. (0.017 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Источник
Определение
Острый коронарный синдром
(ОКС) —
любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать
инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В понятие ОКС без подъема
сегмента ST входят следующие нозологические единицы.
Инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и
продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Нестабильная стенокардия
— ишемия
миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза
миокарда.
Острый коронарный синдром
без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием
боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (или
предположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса
(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,
инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствие
отчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.
Коды по МКБ -10
I20.0 Нестабильная
стенокардия.
I21.4 Острый субэндокардиальный
инфаркт миокарда.
I21.9 Острый инфаркт
миокарда неуточненный.
Классификация
Инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST.
Нестабильная стенокардия.
По клинической
картине выделяют следующие варианты.
1. Длительная (≥20 мин)
ангинозная боль в покое.
2. Впервые возникшая
стенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента ее
появления.
3. Прогрессирование ранее
стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течение
ближайшего месяца.
4. Вариантная стенокардия
(спонтанная, стенокардия Принцметала).
5. Постинфарктная
стенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.
6. Стенокардия,
развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования или
баллонной ангиопластики.
Клиническая картина
Классическая стенокардия напряжения характеризуется
загрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся при
нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покое
или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается
стенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физических
нагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузках
и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либо
повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или
коронарным вмешательством.
Атипичная стенокардия: болевой синдром
соответствует только двум из вышеописанных характеристик. Это определение
подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с
провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности
нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также
для стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.
Типичные и атипичные
проявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) по
оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) с
подъемом сегмента ST».
Факторы, провоцирующие
развитие ОКС без подъема сегмента ST:
— анемия;
— аритмии;
— артериальная гипертензия;
— инфекция;
— метаболические нарушения;
— эндокринные заболевания
(например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без
подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине
повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской
пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,
ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хронической
болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций
и в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,
перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство или
коронарное шунтирование).
Оказание скорой медицинской
помощи на догоспитальном этапе
Диагностика
Физикальные данные. Изменения часто
отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения
гемодинамики.
В процессе физикального
обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические
заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать
развитию ОКС.
Электрокардиография. ЭКГ непременно должна быть
снята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом. Наиболее типичным
ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее
снижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии в
двух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсия
зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных
отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о
выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной
артерии. Между тем нередко смещение сегмента ST и изменения
зубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,
подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностью
заболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоваться
как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми
ЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и
зубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно
быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление
ОКС и срочно госпитализировать больного.
Полностью нормальная ЭКГ у
больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.
Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить
расширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогенной
природы болевого синдрома.
Биомаркёры. Сердечные тропонины имеют
важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить
диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную
стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может
быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.
«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».
Не следует ориентироваться
на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения
у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,
особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших
3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и при
большей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитие
миокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличии
многочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,
заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.
Дифференциальная диагностика
Некоторые заболевания
сердца и других органов могут имитировать ОКС
без подъема сегмента ST.
1. Гипертрофическая
кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могут
имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто
наблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на
ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого
желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в
некоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.
Помочь в установке
диагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенных
исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,
а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у
таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических
проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —
достаточное основание для госпитализации.
2. Миокардит может сопровождаться
болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с
повышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая
причина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту
кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.
Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, куда
больной должен быть немедленно доставлен.
3. Тромбоэмболия
легочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышение
уровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание
на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых
отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие
шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно
неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,
отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).
4. Расслоение стенки
аорты может
быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на
коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко
распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или
абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в
величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы
следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно
госпитализировать пациента.
5. Инсульт также может
сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,
удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, а
также повышением уровней сердечных биомаркёров. При этом на первый план
выступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, что
указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта
миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования
и выбрать соответствующую лечебную тактику.
Лечение
1. Кислородотерапия со
скоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.
2. Прием внутрь или
внутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;
внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей
стенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).
— Нитроглицерин в дозе
0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,
или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%
раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать
осторожность при снижении систолического АД <90 мм рт.ст.).
3. При некупируемом
болевом синдроме — морфин в дозе 3–5 мг (до 10 мг) внутривенно с титрацией
дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл
раствора натрия хлорида (физиологического раствора) и повторно вводят по 2–3 мл
под контролем АД и ЧД.
4. Ацетилсалициловая
кислота (аспирин) в дозе 150–300 мг без кишечнорастворимой оболочки, а затем
75–100 мг (возможно внутривенное введение) (I, A).
— Блокаторы P2Y12 должны
быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к ацетилсалициловой кислоте как
можно раньше при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).
— Клопидогрел в дозе 300 мг.
Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы
клопидогрела (600 мг) (I, B).
— При возможности вместо
клопидогрела назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I, B) либо
прасугрель в дозе 60 мг (I, B), применение которых предпочтительнее, чем
клопидогрела.
5. Антикоагулянты
рекомендуются всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I, A).
— Эноксапарин натрия в дозе
1 мг/кг массы тела подкожно (I, B) или нефракционированный гепарин натрия
(гепарин) внутривенно в дозе 60–70 МЕ/кг массы тела в виде болюса (максимум —
5000 МЕ), а затем инфузия по 12–15 МЕ/ (кг×ч) (максимум — 1000 МЕ/ч). В
стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I, B).
— При возможности при выборе
консервативной тактики используют фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг подкожно
(I, A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности.
6. β-Адреноблокаторы — при
наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности.
Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно по 5 мг
через каждые 5 мин 3 введения, затем через 15 мин в дозе 25–50 мг под контролем
АД и ЧСС.
Можно назначать
таблетированные препараты: метопролол в дозе 50–100 мг, при отсутствии
метопролола — бисопролол в дозе 5–10 мг.
7. Срочная госпитализация
в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного
вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень
высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной тактики,
предполагающей выполнение чрескожное вмешательство (ЧКВ) в течение ближайших 2
ч после первого контакта с медицинским работником.
— Рефрактерная стенокардия
(включая инфаркт миокарда).
— Возвратная стенокардия,
ассоциированная с депрессией сегмента ST не менее 2 мм или
глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение.
— Клинические симптомы
сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок).
— Жизнеугрожающие аритмии
(фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
При изложении материала
использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA
и применяемые в Российских рекомендациях.
Классы рекомендаций
Класс I. Рекомендуемый метод
диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен.
Класс IIа. Имеющиеся сведения больше
свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения.
Класс IIb. Имеются ограниченные
сведения о применимости метода диагностики или лечения.
Класс III. Имеющиеся сведения
свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода.
Уровни доказательности
A — данные получены из
нескольких рандомизированных клинических исследований.
B — данные основаны на
результатах одного рандомизированного исследования или нескольких
нерандомизированных исследований.
C — данные основаны на
соглашении экспертов, результатах отдельных клинических наблюдений, на
стандартах оказания медицинской помощи.
Оказание скорой медицинской
помощи на го спитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Пациентов с ОКС без
подъема сегмента ST следует сразу направлять в ОРИТ, минуя
СтОСМП.
Источник