Миофасциальный болевой синдром и психиатрия
В индустриально развитых странах 84% населения страдают болевыми синдромами. Наибольшие экономические потери связаны с хронической болью, которая широко распространена в различных популяциях, в том числе и в России [1, 2]. Биохимические и структурные тканевые изменения являются пусковым фактором, на основе которого в дальнейшем вследствие дисфункции центральных тормозных и возбуждающих алгических систем, социально-психологических условий, бытовой и профессиональной экологии формируется отличное от острой боли патологическое состояние — хроническая боль. По распространенности в структуре хронической боли дорсалгии занимают второе место после болей в суставах. В последнее время представления об этиологии и механизмах развития дорсалгии претерпели значительные изменения. Было установлено, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков обнаруживаются у пациентов с болями реже, чем у лиц без болевых синдромов, а размеры протрузии диска и степень компрессии корешка не всегда соответствуют выраженности боли [3]. Показано, что ведущей причиной боли в спине, в том числе хронической, являются неспецифические скелетно-мышечные расстройства, которые клинически проявляются миофасциальным болевым синдромом (МФБС). В его основе лежит сложный патогенетический комплекс взаимодействий периферических и центральных звеньев мышечной регуляции, этиология которого нередко остается неуточненной [4, 5]. Дисфункция мышечной ткани чаще всего формируется в условиях избыточного сокращения или перерастяжения мышц, их гиперактивности при форсированном движении, травмах, статическом напряжения при нефизиологичных позах, стереотипных нагрузках, рефлекторном мышечном напряжении при заболеваниях внутренних органов. Кроме тоге, имеет значение рефлекторная активность мышц, их тонус и остаточное напряжение в покое в связи с мышечной реакцией на дистресс. Под влиянием этих факторов, роль которых возрастает при наличии сопутствующих обменных, эмоциональных и поведенческих расстройств, в мышцах образуются болезненные уплотнения — триггерные точки (ТТ), наличие которых характерно для МФБС [5, 6]. МФБС сопутствует таким патологическим состояниям, как фасеточный синдром, дискогенные радикулопатии, остеопороз, тревожно-депрессивные расстройства, психогенные боли, однако часто причинный фактор МФБС установить не удается. МФБС характеризуется хроническим и персистирующим течением, коморбидностью с эмоционально-вегетативными и психосоматическими расстройствами, нарушениями сна, головными болями [7—9].
Таким образом, на современном этапе сложилась полиэтиологическая концепция хронической боли в спине, которая определяется совокупностью биомеханических, психогенных и социальных патогенетических факторов, а МФБС занимает в ее структуре ведущее место.
Цель исследования — анализ клинических особенностей болевого синдрома у больных с дорсалгией и МФБС.
Наблюдали 43 пациентов в возрасте от 24 до 58 лет (средний — 41,9±1,2 года), 34 женщины и 9 мужчин, с подострыми и хроническими дорсалгиями.
В исследование не включались пациенты с острыми дорсалгиями, а также болевым синдромом, обусловленным травматическими и воспалительными заболеваниями и новообразованиями.
Всем больным проводились неврологическое обследование, МРТ и/или КТ позвоночника, исследование уровней тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Характер боли оценивался с использованием краткого болевого опросника в баллах (максимальные и средние значения) по следующим критериям: интенсивность боли, ее влияние на ограничение общей активности, профессиональной деятельности, уровень настроения. Более высокие значения по опроснику свидетельствовали о более выраженном нарушении этих жизненно важных аспектов. При обследовании 32 (74,4%) пациентов использовался Мак-Гилловский болевой опросник, при этом учитывались индекс числа выделенных дескрипторов, сумма их порядковых номеров (ранговый индекс боли) и оценочная шкала боли. Вычислялись средние значения показателей.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Фишера—Стьюдента, за достоверные принимались различия при р<0,05.
На основании результатов обследования по шкале HADS были выделены две группы пациентов: 1-я группа — 24 (55,8%) пациента с клинически выраженной тревогой и субклинической депрессией и 2-я группа — 19 (44,2%) пациентов с субклиническими и нормальными значениями тревоги и отсутствием депрессии. Сравнительные показатели уровней тревоги и депрессии пациентов 1-й группы были достоверно выше показателей 2-й группы (11,9±0,5 и 8,5±0,4 балла соответственно). Болевой синдром у 22 (91,7%) пациентов 1-й группы преобладал в верхних отделах спины, а характер их профессиональной деятельности был связан с монотонными статическими нагрузками на мышцы верхней части спины, либо с патологическими позными факторами и стереотипными движениями в сочетании с эмоциональным дистрессом. Подавляющее большинство пациентов 1-й группы страдали хронической болью и лишь 3 (12,5%) имели подострый болевой синдром. Развитие боли чаще связывалось с переохлаждением, эмоциональным и умственным перенапряжением, реже — физическими нагрузками. У 9 (37,5%) пациентов в анамнезе имелись психогении в быту и/или на службе, у большинства из них присутствовало влияние эмоционального фактора в дебюте заболевания. В клинической картине отмечалось несоответствие выраженности болевого синдрома и результатов неврологического осмотра и нейровизуализации. При проведении MPT (КТ) у 19 (79,1%) больных определялись протрузии межпозвонковых дисков шейного и/или грудного, поясничного отделов позвоночника без воздействия на невральные структуры, у остальных 5 (20,8%) имелись умеренные признаки остеохондроза.
Дискомфорт в шейном отделе позвоночника сочетался с односторонними головными болями, прозопалгией, которые рассматривались как мигрень, тройничная невралгия, однако характер болевого синдрома, наличие активных ТТ в трапециевидной, ременной, грудино-ключично-сосцевидной, височной, жевательной, нижней косой мышцах на стороне, соответствующей локализации болевого синдрома, соответствовал критериям цервикогенной головной боли [10]. У больных с жалобами на боли в шее подвижность в шейном отделе позвоночника была ограничена минимально. Механическая стимуляция ТТ приводила к появлению характерного паттерна боли. У 7 (29,1%) пациентов шейный МФБС сопровождался ирритацией сосудов вертебрально-базилярной системы с кохлеовестибулярными, зрительными (простые фотопсии) и негрубыми координаторными расстройствами.
У 17 (70,8%) больных 1-й группы определялись элементы дизрафического статуса — нестабильность и/или гипермобильность шейных позвонковых двигательных сегментов, патология СП позвонка, аномалии краниовертебральной зоны — у 4 (16,6%) пациентов в виде базилярной импрессии, аномалии Киммерле, синдрома Клиппель—Вейля (см. рисунок). Важно, что наличие малых ортопедических аномалий в виде сколиоза, кифосколиоза, асимметрии плечевого и тазового пояса в сочетании с аномалиями краниовертебральной зоны приводит к структурно-функциональным несоответствиям в заинтересованных сегментах и, как следствие, развитию мышечного перенапряжения с болевым синдромом [11, 12].
МРТ шейного отдела позвоночника. Больная Д., 36 лет. Аномалия Клиппель—Фейля (синостоз CII—CIII и CVII—DI).
У 4 (16,6%) пациентов болевой синдром соответствовал критериям фибромиалгии [13]. Боли обострялись к концу рабочего дня, при максимальной выраженности ночью и минимальной или умеренной — в период занятости и активности. Напряжение и боль в плечелопаточной области сочетались с болями в локтевых, лучезапястных суставах с латерализацией суставной боли на стороне более выраженного МФБС. Все пациентки с фибромиалгией имели клинически значимые уровни депрессии и тревоги по шкале HADS, нарушения сна в виде затруднения засыпания.
В структуре сопутствующих вегетативных расстройств у 15 (62,5%) пациентов 1-й группы имелись признаки симпатикотонии с тенденцией к повышению артериального давления, тахикардии, наблюдались панические атаки и/или психосоматические нарушения в виде гипервентиляционного синдрома, синдрома раздраженного кишечника. Эти висцеровегетативные расстройства сочетались с астенической симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, сниженния работоспособности, повышенной чувствительности к внешним факторам (запахи, яркий свет, шум, душная обстановка), метеозависимостью, диссомнией.
Особенностями 8 (33%) пациентов 1-й группы оказались склонность «определять собственную ценность исключительно в терминах достижений и продуктивности» [14], страх перед неудачами, концентрация на безошибочном выполнении своей работы и ожидания позитивных оценок и одобрения, завышенная требовательность к себе и окружающим. Эти проявления перфекционизма в его невротической форме сочетались с повышенной тревожностью. Нередко прослеживался конфликт между стремлением к высокой социальной значимости, личному успеху и реальными возможностями реализации этих идей, что способствовало формированию тревожно-депрессивных и астенических расстройств и хронизации болевого синдрома.
У части пациентов 1-й группы наблюдалось избыточное потребление анальгетиков, иногда до 2—3 таблеток за разовый прием. Нередко обезболивающие препараты запасались впрок, закупались в избыточном количестве «на всякий случай», «чтобы чувствовать себя защищенной». Зачастую боль расценивалась пациентами как показатель опасного заболевания, формировались тревожное ожидание обострения боли, поведение избегания двигательной активности из-за убеждения в ее вредности.
У пациентов 2-й группы преобладали болевые синдромы в поясничном отделе позвоночника в сочетании у 7 (36,8%) из них с болями шейно-грудной локализации. МФБС в нижней части спины сочетался с радикулопатий L4—L5, L5—S1 у 5 (26,3%) пациентов. У 1 больного МФБС был связан со стенозом позвоночного канала. У 8 (42,1%) пациентов с односторонней болью в пояснице и ноге определялись функциональный сколиоз, связанный с ипсилатеральным напряжением мышц спины, наличием ТТ в длиннейшей, подвздошно-реберной мышцах и мышцах ягодичной области, механическая стимуляция которых воспроизводила боль и парестезии в ноге при отсутствии признаков компрессии корешка на МРТ. Характеристика болевого синдрома у пациентов обеих групп представлена в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Результаты обследования больных с использованием Мак-Гилловского болевого опросника (баллы) Примечание. Различия недостоверны.
Таблица 2. Результаты обследования больных с использованием краткого болевого опросника (баллы) Примечание. Различия достоверны на уровне: * — р<0,01; ** — р<0,001.
Степень выраженности болевого синдрома по максимальным и средним показателям в обеих группах достоверно не различалась (р>0,05), при этом показатели степени активности и профессиональной деятельности были достоверно ниже у больных 1-й группы (р<0,001, р<0,01 соответственно). Снижение настроения было достоверно более выраженным у больных 1-й группы (р<0,01).
Лечение и реабилитационные мероприятия строились с учетом особенностей и характеристик болевого синдрома, эмоционального статуса пациентов, основывались на рекомендациях сохранения повседневной активности, выработки позитивных установок на преодоление болей, коррекции болевого поведения [15—17]. Сочетание хронической боли с тревожно-депрессивными расстройствами обусловили назначение антидепрессантов, среди которых предпочтение отдавалось препаратам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. При обострении хронического болевого синдрома эти средства сочетались с коротким курсом миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных средств. Препаратом выбора явился мелоксикам (амелотекс) с учетом его способности подавлять процессы воспаления. Имеются данные о сопоставимых эффективности и безопасности оригинального препарата мелоксикам у пациентов с дорсопатией. В зависимости от выраженности болевого синдрома назначались различные формы амелотекса: инъекции по 1,5 мг внутримышечно, таблетки 15 мг, которые сочетались с его 1% гелевой формой. Выраженный противоболевой эффект наблюдался к 5-му дню лечения. Практически у всех больных отмечалась хорошая переносимость препарата, о чем свидетельствовало отсутствие аллергических реакций и отклонений от нормы биохимических показателей крови (креатинин, АЛТ, ACT, КФК). Одновременное применение комплекса витаминов группы В (комплигам В) усиливало обезболивающий эффект, позволяло уменьшить интенсивность боли достоверно раньше, чем при монотерапии амелотексом, что подтверждает наблюдения многих исследователей. Учитывая снижение частоты обострений при использовании хондропротекторов, мы применяли раствор хондроитина сульфата (хондрогард) внутримышечно по 2 мл через день курсом 25 инъекций.
Физиотерапия и рефлексотерапия, проводимые по традиционным методикам, не давали ожидаемого результата, особенно у пациентов с фибромиалгией. Дезактивация значимых ТТ раствором 2% лидокаина приносила заметное, но не стойкое улучшение, однако сочетание локального введения анестетика с умеренными физическими нагрузками, мягким релаксирующим массажем и акупрессурой приводило к заметному регрессу болевого синдрома. Хорошо зарекомендовали себя также мягкие мануальные и остеопатические техники: постизометрическая релаксация и миофасциальный релиз. Напротив, интенсивный массаж, активные, форсированные упражнения чаще всего вызывали усиление болевого синдрома, что снижало приверженность больных к лечению. При сочетании МФБС с корешковыми болями были эффективны паравертебральные блокады с раствором анестетика и дексаметазона (4—8 мг) в сочетании с акупунктурой ТТ сухой иглой или растворами траумеля (2,2 мл), дискуса (2,2 мл) в болезненные и напряженные мышцы. Наряду с медикаментозным лечением больным рекомендовались методы активной регуляции мышечного тонуса, к которым, в частности, относится метод релаксации Джекобсона, доступный для самостоятельного освоения. Пациенты привлекались к занятиям восточными оздоровительными техниками, улучшающими функцию опорно-двигательного аппарата. При признаках болевого поведения, которое включает фиксацию на болевых ощущениях, тревожное ожидание, страх усиления боли и, как следствие, ограничение движений и активности, проводилась рациональная психотерапия, призванная создать правильное представление о природе болевых ощущений. Психотерапевтическое лечение приводило к регрессу социально-поведенческих расстройств, обусловленных хронической болью, снижению риска развития лекарственной зависимости [18].
Результаты исследования свидетельствуют о частом сочетании хронического МФБС с тревожно-депрессивными расстройствами, которые достоверно преобладали у больных с болями шейной, шейно-грудной локализации и фибриномиалгией при минимальных неврологических симптомах и отсутствии признаков компрессии невральных структур по данным МРТ и К.Т. Результаты исследования особенностей хронического МФБС необходимо учитывать в алгоритме лечения данной категории больных. Комбинированное применение амелотекса в сочетании с комплигамом В оказалось эффективным и безопасным у пациентов с МФБС.
Источник
© Коллектив авторов, 2019
А.М. Ткачев (1, 3), А.В. Епифанов (4), Е.С. Акарачкова (2), А.В. Смирнова (1), А.В. Илюшин (1), Д.С. Арчаков (3)
1) Лечебно-диагностический центр «Медицинский институт им. Березина Сергея», Волгоград, Россия; 2) Международное общество «Стресс под контролем», Москва, Россия; 3) Клиника Ткачева ООО «ТММ-Клиник», Волгоград, Россия; 4) ООО «Клиника Доктора Епифанова», Самара, Россия
В практике врача-невролога наиболее частой причиной хронической скелетно-мышечной боли становятся фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром. Фибромиалгия представляет собой синдром, характеризующийся хронической мышечно-скелетной болью и наличием пальпируемых болезненных точек, определяемых как дискретные области мягкой ткани, болезненные при нажатии с небольшим усилием, никак не отличимые от окружающей здоровой ткани. В то же время миофасциальный болевой синдром связан с нарушениями двигательной и чувствительной функций, характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек – гиперраздражимых узлов, обнаруживаемых в волокнах скелетной мышцы. В настоящее время дифференциальная диагностика данных состояний затруднена в связи с отсутствием четких критериев для постановки диагноза, в связи с чем очень часто данные заболевания диагностируются неверно. Неправильный диагноз любого из состояний приводит к ряду негативных последствий, в т.ч. ненужным анализам и обследованиям у различных специалистов, отсутствию улучшения симптомов, удлинению времени до установления верного диагноза, фрустрации пациентов и повышению нагрузки на систему здравоохранения в целом. В статье представлены современные данные о патофизиологии, критериях диагностики и дифференциальной диагностики данных состояний.
Скелетно-мышечная боль – широко распространенное состояние, возникающее у 80% общей популяции, причем 10–20% случаев относятся к хроническим [1–3]. К двум наиболее распространенным формам скелетно-мышечной боли, с которыми сталкиваются неврологи в повседневной практике, относятся фибромиалгия (ФМ) и миофасциальный болевой синдром (МБС). ФМ – это синдром, характеризующийся хронической мышечно-скелетной болью и наличием пальпируемых болезненных точек (ПБТ) [4–5]. ПБТ – ограниченные области мягкой ткани, болезненные при нажатии с небольшим усилием (менее 4 кг), в остальном никак не отличимые от окружающей здоровой ткани. ФМ обычно развивается в среднем возрасте, но в целом может наблюдаться в любой возрастной категории [5]. Общая распространенность ФМ в клинической популяции варьируется в широких пределах, составляя от 9 до 85% [6, 7] и обычно выше в США (1,1-6,4%) и Европе (1,4–3,7%), несколько ниже в Азии (0,6–3,6%), что, вероятно, отражает культурные различия в восприятии боли и соответствующих жалобах [8]. Распространенность ФМ традиционно выше у женщин (1,0–12,5%), чем у мужчин (0,1–5,1%; соотношение 3:1) [8], что, вероятно, связано с более высокой распространенностью коморбидных психиатрических расстройств у женщин. Кроме того, женщины при одинаковой выраженности симптомов с мужчинами склонны тяжелее переносить болевой синдром [9]. Наиболее широко принятые и применяемые критерии для диагностики ФМ были разработаны и пересмотрены Американским колледжем ревматологии (ACR) [10–11]. Критерии ACR значительно различаются в зависимости от версии. Самое значимое расхождение между критериями 1990 г., где наибольшее внимание уделяется результатам физикального осмотра, и критериями 2010 и 2011 гг., которые делают больший упор на имеющиеся симптомы. МБС в отличие от ФМ обычно проявляется регионарным мышечным болевым синдром, связанным как с нарушениями двигательной, так и чувствительной функций [12–14]. Определяющая характеристика МБС – это физическое появление миофасциальных триггерных точек (МТТ), представляющих собой чувствительные при пальпации узелки, обнаруживаемые в волокнах скелетной мышцы [13]. Руководство по диагностике триггерных точек, написанное авторами D.G. Simons и J.G. Travell, – это самый часто используемый набор критериев для диагностики МБС [15]. Согласно этому руководству, диагностические критерии преимущественно основаны на физикальном осмотре и выявлении МТТ. Значительное сходство между МБС и ФМ представляет серьезную диагностическую сложность и часто приводит к неверному становлению диагноза МБС в случае ФМ [16–17]. Неверная диагностика любого из этих состояний приводит к ряду отрицательных последствий, включая назначение ненужных анализов и обследований у разных специалистов, отсутствие уменьшения выраженности симптомов, удлинение времени до постановки диагноза, ненужную фрустрацию пациента и повышение нагрузки на систему здравоохранения. Ранее проведенные исследования показали, что затруднения в дифференциальной диагностике двух указанных состояний объясняются схожестью клинических проявлений МБС и ФМ [18], отсутствием надежных дифференциально-диагностических лабораторных исследований [19–20], потенциальной коморбидностью ФМ и МБС [21] и вариабельностью клинических проявлений МБС по сравнению с ФМ [22].
Патофизиология МБС и ФМ: общее и различное
Этиология и патофизиология МБС до сих пор мало изучены. Наиболее широко распространенное среди врачей-клиницистов представление об МБС характеризуется наличием регионарной мышечной боли и пальпируемых гиперчувствительных областей, называемых МТТ. В соответствии с обобщенной гипотезой [15] МТТ формируются в области концевой пластинки мышцы [6, 15]; патологический процесс предположительно запускается после локальной травматизации или повторных микротравм [6, 18]. Местное повреждение приводит к избыточному высвобождению ацетилхолина, что в результате приводит к повышению активности концевой пластинки, проявляющемуся образованием пальпируемой гипервозбудимой области на периферической мышце [6, 15, 23, 24]. Стойкое сокращение приводит к каскаду биохимических реакций, включая высвобождение вазоактивных компонентов и провоспалительных факторов [15, 18, 23, 24], включая брадикинин, который способствует возникновению локальной мышечной боли. Одновременно с этим стойкий ноцицептивный стимул с периферии приводит к высвобождению субстанции Р в заднем роге спинного мозга и последующим нейропластическим изменениям (повышенной возбудимости) центральной нервной системы, известной как центральная сенситизация [23, 25]. В соответствии с альтернативной гипотезой важную роль в патофизиологии формирования МТТ и МБС играют нейрогенные механизмы, включая экспрессию сенситизированных спинальных проводящих путей [26] и сенситизированных мотонейронов в результате центральной сенситизации [27]. Недавно проведенное исследование указывает на возможность инициации и облегчения формирования локализованных гипервозбудимых МТТ в отсутствие повреждения периферических мышц в результате нейрогенного воспаления, возникающего как следствие центральной сенситизации [28]. Патофизиология ФМ также слабо изучена. В отличие от регионарно возникающей боли и пальпируемых болезненных узелков при МБС, по согласованному мнению врачей-клиницистов, диагноз ФМ устанавливается при наличии обширной зоны болезненности с симметричным распределением ПБТ в мышце [18] в течение более 3 месяцев [10, 11, 29]. Хотя этиология ФМ изучена слабо [18, 17, 29], предполагается, что в основе формирования клинических проявлений заболевания лежит нарушение центральной обработки сигнала [18]. Данная концепция подтверждается частым выявлением генерализованной болезненности мышц [18] и симметричным распределением ПБТ у пациентов с ФМ [10, 18, 30, 31]. В соответствии с этой теорией ПБТ располагаются в областях вторичной гиперальгезии [32, 33], т.к. в пробах спинномозговой жидкости обнаруживается повышенный уровень синаптических модуляторов, включая субстанцию Р [34, 35]. Потенциальным ключевым фактором дифференциальной диагностики ФМ и МБС может стать тот факт, что в ПБТ обычно не обнаруживается экспрессии провоспалительных факторов [18], в то время как при МБС в области МТТ обнаруживается изменение биохимического окружения [23].
Клинические проявления МБС и ФМ
МБС и ФМ различаются по характеру анатомического расположения и клиническим характеристикам болевого синдрома (см. таблицу). МБС обычно проявляется регионарными мышечными болями [35], связанными с нарушением как двигательной, так и чувствительной функций. Клинически МБС проявляется наличием пальпируемых напряженных пучков мышечных волокон с гипервозбудимыми узелками, называемыми МТТ [6, 35, 36]. В мышцах с МТТ также отмечается нарушение функции – мышцы становятся слабыми в отсутствие явлений атрофии или изменения объема движений [13]. При выявлении МТТ также часто отмечаются местные судорожные реакции – быстрые кратковременные подергивания отдельных напряженных пучков мышечных волокон в ответ на физические стимулы или внутримышечное введение иглы [15, 35]. Некоторые исследователи считают местные судорожные реакции подтверждением наличия МТТ [15], в то время как другие рассматривают этот критерий как ненадежный [37]. Напротив, ФМ характеризуется распространенными скелетно-мышечными болями и наличием ПБТ [29–31, 35, 36]. В отличие от МТТ при пальпации они не определяются как узелковые структуры в мышечной ткани. ПБТ не отличимы на ощупь от окружающей мышечной ткани, за исключением наличия локального повышения болевой чувствительности. Таким образом, важным клиническим отличием МБС от ФМ является обнаружение при пальпации МТТ в отличие от ПБТ при ФМ. Другое клиническое различие ФМ и МБС заключается в наличии сопутствующих проявлений при ФМ, включая нарушения сна, синдром раздраженного кишечника, синдром нейрогенного мочевого пузыря, утомляемость, когнитивные нарушения, тревогу, депрессию, головные боли, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, онемение, ощущение покалывания и синдром Рейно [31–32, 38]. Эти состояния вносят значительный вклад в снижение качества жизни пациентов с ФМ [29–32] по сравнению с МБС. У пациентов с МБС хотя и редко, но также возникают сопутствующие вегетативные нарушения, включая избыточное потоотделение, слезотечение, приливы крови к лицу, дермографию, активацию пиломоторных рефлексов и изменения температуры кожи [6], что вносит дополнительные затруднения в дифференциальную диагностику ФМ и МБС.
Диагностика ФМ и МБС
Современные диагностические критерии ФМ. В 1990 г. ACR разработал широко применявшиеся в клинической практике критерии классификации [10]. В соответствии с этим критериями для диагностики ФМ требовалось наличие хронической распространенной боли на обеих сторонах тела как выше, так и ниже талии, с вовлечением верхней и/или нижней части позвоночника, а также наличия более 11 из 18 определенных областей, болезненных при пальпации. Более современные критерии ACR (2010) подразумевают, что ФМ характеризуется наличием хронической распространенной боли в сочетании с утомляемостью, нарушениями сна и когнитивных функций, а также широким спектром соматических симптомов [30]. Критерии подразумевают использование шкалы распространенной боли и шкалы для оценки степени тяжести утомляемости, нарушений сна, когнитивных нарушений и 41 возможного соматического симптома. В модифицированной версии 2010 г. устранена оценка степени выраженности соматических симптомов врачом и заменена на общий балл трех симптомов, что облегчает применение критериев при сохранении необходимой чувствительности [11].
табличка » Клинические проявления МБС и ФМ «
Современные диагностические критерии МБС.
В знаковой публикации J.G. Travell и D.G. Simons «Руководство по триггерным точкам» [15] был предложен набор диагностических критериев МБС, включивших ключевые симптомы и такие признаки, как наличие болезненных точек в пальпируемом мышечном волокне, локальных судорожных реакций, отраженной боли, мышечной слабости без атрофии, вегетативных симптомов и ограничения объемов движения. Основой диагностики является наличие МТТ – пальпируемых гипервозбудимых узелков в мышце. Несмотря на эти четко определенные симптомы и признаки, до сих пор не существует повсеместно принятого протокола диагностики МБС, а надежность предложенных диагностических критериев МБС преимущественно основана на клинической оценке [39, 40]. В настоящее время результаты физикального осмотра не являются достаточно надежным методом диагностики МТТ при МБС. Результаты современных исследований в сфере диагностики МБС ограничены и крайне вариабельны [36, 37, 40–42]; исследования характеризуются значительными ограничениями по дизайну, препятствующими получению однозначного заключения о надежности результатов физикального осмотра. Два основных рекомендуемых для использования критерия – местная болезненность и воспроизводимость болевой реакции, в то время как наличие напряженных мышечных волокон и местных судорожных реакций характеризуется низкой диагностической надежностью [40, 41]. По этой причине исследования в сфере диагностики и лечения МТТ ограничены [39], а физикальное обследование не должно использоваться как самостоятельный диагностический метод в случае хронической скелетно-мышечной боли.
Сложности дифференциальной диагностики МБС и ФМ.
Несмотря на наличие и клиническое применение определенного спектра диагностических критериев ФМ и МБС, валидизированные дифференциально-диагностические критерии, которые могли бы применяться в качестве «золотого» стандарта, не разработаны [7, 39, 43]. По этой причине возникают определенные сложности в дифференциальной диагностике ФМ и МБС. Клинические различия этих двух состояний в настоящее время выявляются при тщательном сборе анамнеза или физикальном осмотре. При физикальном осмотре клиницисты стараются выявить отдельные гипервозбудимые области в мышечном волокне, ключевую особенность, отличающую МТТ от ПБТ. Хотя отличия МТТ от ПБТ служат ключевым дифференциально-диагностическим ориентиром в соответствии с критериями ACR 1990 г. [10], клинически отличить эти два типа точек бывает сложно [39]. Ключевая отличительная особенность – наличие напряженного мышечного волокна с МТТ, а не ПБТ; однако ранее проведенные исследования продемонстрировали, что напряженные мышечные волокна не рассматриваются в качестве ключевого критерия диагностики МБС [7], кроме того, их выявление при пальпации характеризуется широкой вариабельностью у разных исследователей [7, 36, 39–41]. Дополнительным затруднением в дифференциальной диагностике ФМ и МБС становится тот факт, что локализованная болезненная точка и связанная боль не считаются особенными только для данного состояния и могут быть проявлением широкого спектра клинических состояний, связанных с хронической скелетно-мышечной болью. Кроме того, МБС, обычно рассматриваемый как локализованный болевой синдром, может становиться распространенным, а также сохраняться более 3 месяцев, что более характерно для ФМ [29]. Хотя некоторые группы исследователей и клиницистов полагают, что ФМ и МБС – это два совершенно разных состояния [7, 44], существует мнение, будто ФМ и МБС могут возникать одновременно [7, 45]. Предположение о возможном одновременном существовании МБС и ФМ приводит к дальнейшим затруднениям дифференциальной диагностики [44, 46]. Сочетание описанных факторов ограничивает надежность использования только физикального осмотра для дифференциальной диагностики МБС и ФМ. Современные критерии ACR для диагностики ФМ (2010) [11] направлены на устранение необходимости в использовании данных физикального осмотра для дифференциальной диагностики. Кроме того, существует необходимость выявления и разработки новых объективных диагностических критериев, которые могли бы быть использованы для дифференциальной диагностики видов хронической скелетно-мышечной боли.
Заключение
Скелетно-мышечная система является самым крупным по массе органом человеческого организма и более чем из 400 скелетных мышц. Проблемы, связанные синдромом или утомляемостью этой системы, служат частой причиной обращения за медицинской помощью. За последние десятилетия изучение этих патологий прибрело новые направления: сенситизация нервной системы на уровне спинного и головного мозга как механизм хронификации нарушений локального тонуса при МТТ и боли при фибромилагии, неадаптивная перестройка механизмов подавления боли как существенный фактор ее поддержания благодаря нейропластичности нервной системы, нейрогенное воспаление как возможная реакция ирритации корешков с выделением брадикинина, CGRP и поддержания МТТ. Также существенным можно считать фактор наличия у многих пациентов с ФМ тревожно-депрессивных и изучение патологии явления МТТ как периферической реакции на нейромедиаторные изменения головного мозга. Однако в настоящее время дифференциальная диагностика этих состояний основывается на неточных и субъективных критериях, что требует поиска новых диагностических методов и разработки более современных и надежных клинических алгоритмов дифференциальной диагностики.
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Ссылка на статью: тут
Источник