Микро тезе при синдроме клайнфельтера
Одной из самых тяжелых ситуаций бесплодного брака является проблема азооспермии, т.е. отсутствия спематозоидов в эякуляте. По различным литературным данным на долю такого рода патологии приходится от 10 до 20% диагностированного мужского бесплодия. Принципиально азооспермия может возникнуть в следствии двух основных групп причин: 1. Секреторная азооспермия — ситуация при которой принципиально нарушен сам процесс сперматогенеза. Предпосылок для секреторной формы может быть много (генетические, гормональные, токсические и т.д.). 2. Обструктивная азооспермия — ситуация при которой сперматозоиды вырабатываются, но нарушена их транспортировка, т.е. существует некое препятствие для выхода. Препятствие может быть на уровне придатка яичка, семявыносящего протока, семенного бугорка уретры, самой уретры. Такого рода ситуация может быть следствием кистозного образования, травмы, воспалительного процесса и т.д. Кроме того, два этих вида азооспермии могут сочетаться. Ведущими критериями диагностики и дифференцировки таких состояний являются прежде всего оценка гормонального профиля, ультразвуковая диагностика и генетические тесты. Кроме того, эти диагностические направления позволяют «просчитать» шансы на вероятность успешного преодоления такого состояния. На настоящий момент любая азооспермия требует следующего алгоритма действий: 1. Установка вида нарушения — это принципиально важно, поскольку от правильного определения характера азооспермии зависит следующий этап. 2. Проведение комплекса медикаментозных мероприятий — этот этап необходим, для того что бы попробовать разрешить проблему за счет консервативных мероприятий, т.е. не прибегаю к хирургическим действиям. Безусловно секреторная форма азооспермии будет требовать одного лечения, а обструктивная совершенно другого. 3. При безуспешности консервативных мероприятий прибегают к хирургическому алгоритму, сперматозоиды извлекают из яичка путем проникновения в его паренхиму. Способов хирургического получения половых клеток из яичка предложено множество, но всем медицинским сообществом, на настоящий момент, наиболее эффективным признан метод micro-TESE (Microdissection Testicular Sperm Extraction). Методика заключается в заборе биологического материала из яичка, в ходе хирургической операции, проводимой под контролем операционного микроскопа. И принципиально важным является одновременная оценка полученного материала эмбриологом. Таким образом хирург имеет возможность не просто визуально оценить наиболее перспективный участок ткани для забора сперматозоидов, но и сразу получает ответ по результату. Работа хирурга в паре с эмбриологом увеличивает эффективность получаемых результатов в несколько раз. В случае успешного забора сперматозоидов, сразу производится их криоконсервация. В последующем такие клетки могут быть использованы для протоколов экстракорпорального оплодотворения.
Безусловно методика micro-TESE дает возможности стать отцом тем пациентам, для которых ранее это считалось просто нереальным. Одним из ярчайших примеров являются пациенты с синдромом Клайнфельтера (его распространённость в мужской популяции составляет 1 на 500-700 родившихся мальчиков). Синдром Клайнфельтера является классической причиной секреторной азооспермии. Еще одним оценочным критерием всегда считался объем гонад. Существовало мнение, что яичко не достигшее объема 4-х мл, не производит сперматозоиды. Тем не менее в ходе микрохирургических биопсий было показано, что и такие пациенты имеют шансы на положительный результат. По данным ряда исследователей в ходе micro-TESE существует более чем 50% вероятность извлечения живых сперматозоидов в яичках объемом менее 2-х мл (J Urol. 2014 Jan; 191 (1): 175-178.)
Таким образом на настоящий момент micro-TESE является наиболее прогрессивной методикой решения самых тяжелых проявлений мужского бесплодия — азооспермии. Но ещё раз хочу напомнить, любому хирургическому лечению должны предшествовать, обязательно!, грамотная дифференциальная диагностика состояния и адекватное медикаментозное лечение, которое в разы повышает шансы на успех микрохирургического извлечения сперматозоидов из яичка.
P.S. Если кого то заинтересуют подробности проведения самой операции, я расскажу подробнее как мы это делаем
Источник
15.07.2015, 23:20 | |||
| |||
micro TESE при синдроме Клайнфельтера Здравствуйте. У меня диагностирован синдром Клайнфельтера, 31 год, разрабатываю пути возможного рождения ребенка, в процессе появился ряд вопросов: |
21.07.2015, 14:28 | ||||
| ||||
Микроскопа пока нет ни в одной клинике репродукции СПб. На текущий момент в моем представлении целесообразнее всего выполнять microTESE в Кулакова. Сперматозоиды можно привезти в транспортном сосуде Дьара на поезде (вряд ли пустят в самолет с жидким азотом). Там, где может потребоваться биопсия Вы можете получать и федеральную квоту. Направление по ОМС и по федеральной квоте жители Ленобласти оформляют в ЛОКБ. Направление получает женщина, поэтому важно место ее регистрации, а не мужа. Направление уролог не выписывает, он только дает заключение о здоровье мужа (нужно ИКСИ или нет, нужна биопсия или нет). Мариинская больница для жителей области не входит ни в программу ОМС, ни в программу ВМП. __________________ |
Источник
Синдром Клайнфельтера (синдром Кляйнфельтера, синдром Клайнфелтера, Klinefelter syndrome) — хромосомное нарушение, связанное с дисомией по Х-хромосоме при наличии Y-хромосомы, приводящее к появлению мужского фенотипа; встречается с частотой 1:500-1:700 новорожденных мальчиков.
| Рис 1. Пример диагностики синдрома Клайнфельтера методом КФ-ПЦР. |
 Пример диагностики синдрома Кляйнфельтера (дисомии по хромосоме Х у мужчин). Красным цветом выделены маркеры хромосомы Х. В генотипе исследуемого образца по маркерам DXS6803, DXS1187, XHPRT наблюдается 1 пик (маркеры неинформативны), по маркерам DXS9896 и DXS8378 – 2 пика, что указывает на наличие двух Х-хромосом (дисомия). Коричневым цветом выделены маркеры, по которым определяется число половых хромосом. Маркер TAFL находится на хромосомах 3 и Х и позволяет установить число хромосом Х относительно хромосом 3, которых всегда две. В данном случае по маркеру TAFL определяется наличие двух хромосом Х (пики для хромосом 3 и Х одной высоты). Маркеры Amg, 4SH и ZFXY находятся на хромосомах X и Y и позволяют определить число хромосом Y относительно Х. В генотипе исследуемого образца по маркерам Amg, 4SH, ZFXY выявляется одна хромосома Y (пики для хромосомы Y вдвое ниже, чем пики для хромосомы Х). Маркер SRY позволяет установить наличие или отсутствие хромосомы Y. В генотипе исследуемого образца пик хромосомы Y присутствует. Таким образом, в исследуемом образце установлено наличие двух хромосом X и одной хромосомы Y, что позволяет установить диагноз «синдром Кляйнфельтера». |
«Золотым стандартом» выявления хромосомных нарушений во всем мире долгое время являлся и продолжает оставаться метод кариотипирования с дифференциальной окраской хромосом. Этот метод позволяет анализировать кариотип в целом и определять крупные (не менее 5-10 млн пар нуклеотидов) хромосомные перестройки. Однако у него существует ряд ограничений, таких как трудоемкость, длительность (1-2 недели), высокие требования к квалификации и опыту специалиста, проводящего исследование, а также, в ряде случаев, технические проблемы (недостаточное количество и качество исследуемого материала, отсутствие митозов или роста культуры).
Этих недостатков лишен метод количественной флуоресцентной полимеразной цепной реакции (КФ-ПЦР), который все более широко применяется для диагностики анеуплоидий, в том числе и синдрома Кляйнфельтера (Рис. 1). Этот метод обладает достоверностью, сравнимой с достоверностью стандартного кариотипирования, является более быстрым, дешевым, менее требовательным к количеству и качеству материала (поскольку не связан с ростом культуры клеток) и позволяет одновременно анализировать большое число образцов. Однако метод КФ-ПЦР имеет и ограничения: в мозаичных случаях он позволяет выявлять только высокоуровневый мозаицизм (от 20%), кроме того, он не может исключить наличие более редких хромосомных нарушений, которые могут быть связаны с пороками развития плода. При проведении дородовой диагностики синдрома Клайнфельтера, кроме материала плода, необходимо предоставлять биологический материал матери для того, чтобы исключить возможность получения ложноотрицательного результата из-за неправильного забора плодного материала. Анализ плодного материала выполняется за три рабочих дня.
Первые признаки заболевания отмечаются в пубертатном возрасте. До этого развитие половых органов происходит без отклонений и обеспечивается нормальным функционированием Y-хромосомы. Дисбаланс половых хромосом приводит к недоразвитию семенников, гипоплазии яичек, гипогонадизму. Больные имеют евнухоидный тип строения тела в сочетании с высоким ростом (за счет удлинения ног при относительно коротком туловище). Часто формируется гинекомастия, нет растительности на лице, отмечается отложение жира на бедрах, как у женщин, рост волос на лобке по женскому типу, высокий голос. Все больные бесплодны из-за азооспермии. Часто наблюдаются различные нарушения псхики, умственная отсталость разной степени выраженности.
Кроме классического варианта синдрома Клайнфельтера описаны более редкие его варианты (48,XXXY, 49,XXXXY, 48,XXYY). С увеличением числа Х-хромосом у мужчин при наличии одной или двух Y-хромосом повышается вероятность возникновения выраженной умственной отсталости, дисморфических черт строения лица, асимметрия тела.
Причиной развития заболевания является нерасхождение половых хромосом в 1-м делении мейоза яйцеклетки либо на ранних стадиях дробления зиготы. Риск рождения ребенка с синдромом Кляйнфельтера возрастает с увеличением возраста матери.
Пренатальная диагностика синдрома Клайнфельтера включает в себя два этапа. На первом этапе, на сроке беременности 11-13 недель, проводится скрининг, который основывается преимущественно на биохимических показателях. Биохимический анализ уровня определенных белков в крови беременной женщины (свободной β-субъединицы хорионического гормона человека (β-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (pregnancy associated plasma protein-A, РАРР-А)), с учетом ее возраста, позволяет рассчитать для нее риск рождения больного ребенка. Однако эти методы не позволяют поставить точный диагноз, и в результате проведенного скрининга лишь формируется группа риска беременных с повышенной вероятностью рождения больного синдромом Кляйнфельтера. На втором этапе в группе риска проводится инвазивная процедура для получения плодного материала, необходимого для точного определения статуса плода. В зависимости от срока беременности это может быть биопсия ворсин хориона (8-12 недели), амниоцентез (14-18 недели) или кордоцентез (после 20-й недели). В полученных образцах ткани плода проводится определение хромосомного набора.
В Центре Молекулярной Генетики проводится диагностика синдрома Клайнфельтера (в том числе и пренатальная) методом КФ-ПЦР.
Публикации по теме раздел
Клайнфельтера синдром
Источник
Синдром Клайнфельтера — это генетическое заболевание, характеризующееся нарушением генома человека. Возникает оно исключительно у мальчиков и связано с наличием в их кариотипе одной или нескольких дополнительных Х-хромосом (женских половых).
Изображение нормального кариотипа (набора хромосом) здоровой женщины (а) и мужчины (б). В норме у здорового человека он состоит из 46 хромосом. Различия на мужской и женский кариотип заключаются в последней паре. У женщин 45-46 хромосома — ХХ, у мужчин ХY.
В норме в процессе оплодотворения ребенок получает половину генетического материала от отца, а половину от матери. От женщины всегда передается Х-хромосома, а от мужчины или Х, или Y (это определяет пол будущего ребенка).
Общая характеристика патологии
При синдроме Клайнфельтера происходит количественное и качественное изменение кариотипа. Это обуславливает особенности течения клинической картины.
Механизм развития синдрома Клайнфельтера заключается в следующем: в результате нарушения деления женских половых клеток происходит неправильное расхождение генетического материала. Одна из дочерних клеток не имеет Х-хромосомы, а вторая получает две. При дальнейшем делении возможно появление клеток с тремя, четырьмя дополнительными генетическими нитями. Слияние такой яйцеклетки со сперматозоидом приводит к возникновению заболевания, т.к. из-за избытка женских генов у мальчика начинается дефицит синтеза мужских половых гормонов.
Хромосомный набор при синдроме Клайнфельтера составляет 47 и более. Такое изменение связано с наличием дополнительных Х-хромосом.
Причины, приводящие к появлению мутации и, как следствие, синдрома Клайнфельтера, не выяснены. Существует лишь группа риска, в которой болезнь возникает чаще, чем в общей популяции. К таковой относят детей, рожденных:
- от матерей старше 35 лет;
- от близкородственных браков;
- от матерей, испытывающих регулярные психоэмоциональные стрессы, проживающих на территории с плохой экологией;
- в семьях, имеющих детей с какими-либо генетическими мутациями;
- в семьях, где имело место прерывание беременности по поводу врожденных заболеваний.
Заболевание является, таким образом, генетическим, но не наследственным, поскольку предсказать возникновение мутации невозможно. Поэтому вопрос о типе наследования при синдроме Клайнфельтера некорректен.
Важно! Несмотря на то, что по официальным данным частота встречаемости синдрома Клайнфельтера составляет около 1 случая на 700 мальчиков, для объективной статистики эту цифру можно увеличивать вдвое, т.к. довольно часто данная болезнь протекает без яркой клинической картины.
Симптомы синдрома Клайнфельтера
Клиническая картина весьма разнообразна, что приводит к затруднению диагностики данного заболевания. При рождении дети не имеют каких-либо клинических особенностей или аномалий. До начала полового созревания чаще мальчики растут и развиваются обычно и ничем не отличаются от сверстников.
Важно! Однако в некоторых случаях у ребенка с синдромом Клайнфельтера возможно наличие умственной отсталости и чрезмерной эмоциональной лабильности (повышенная агрессия или, наоборот, апатия). Данные признаки должны насторожить родителей в отношении наличия болезни.
С началом периода полового созревания начинают появляться симптомы, специфические для данного заболевания:
- высокорослость и евнухоидное телосложение. Впервые данные симптомы можно заметить в возрасте около 10 лет, когда происходит ростовой скачок.
Внешний вид мальчика с данным генетическим заболеванием. Характерен высокий рост, узкие плечи и широкие бедра, длинные руки и ноги.
- Гинекомастия. Увеличение размера грудных желез не является обязательным симптомом и может проявляться в любом возрасте. Отличием от естественной гинекомастии, которая возникает у большинства подростков в возрасте около 15 лет, является отсутствие ее самостоятельной регрессии.
Увеличение размеров грудных желез происходит из-за их гипертрофии под воздействием избытка женских половых гормонов
- Аномалии строения половых органов, эректильная дисфункция, бесплодие. Данные симптомы являются наиболее частыми и порой единственными признаками синдрома Клайнфельтера. Из-за недостатка тестостерона нарушается рост гениталий, в период полового созревания у мальчика формируется микропенис. Также возможно полное или одностороннее недоразвитие яичек или крипторхизм.
- Особенности развития волосяного покрова. Отсутствие роста волос на груди и лице. Оволосение по женскому типу.
Важно! Количество Х-хромосом у мальчика может быть разным (от двух до четырех), это приводит к различной степени проявления клинических симптомов (чем больше дополнительных хромосом, тем тяжелее). Существует синдром Клайнфельтера с наличием клеточного мозаицизма, это значит, что не каждая клетка имеет патологический геном. Данная форма болезни самая легкая и часто не имеет никаких проявлений, характеризуется сохранением репродуктивной функции.
Диагностика синдрома Клайнфельтера
Подтверждение диагноза синдрома Клайнфельтера является довольно простым.
Впервые диагноз болезни Клайнфельтера может быть выставлен ребенку еще пренатально (до родов). Основными показаниями для данного исследования является нахождение ребенка в одной из групп риска, перечисленных выше.
Под контролем датчика УЗИ проводится забор околоплодной жидкости или ворсин плаценты с целью их анализа и выявления генетической аномалии. Данное исследование проводится с конца первого и весь второй триместр.
В послеродовом периоде при подозрении на наличие генетического нарушения проводят анализ на уровень содержания гормонов в крови (повышение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, снижение уровня тестостерона), анализируется спермограмма, делается УЗИ мошонки. При выявлении данными методами нарушений ребенок направляется к генетику для установления окончательного диагноза.
Важно! Чем раньше устанавливается диагноз, тем быстрее будет произведена коррекция гормональных нарушений. Это позволит сохранить функцию половых органов и снизить риск развития бесплодия.
Для постановки диагноза проводится генетический анализ биологического материала пациента. Однако часто из-за смазанной и нечеткой клинической картины данное заболевание пропускают.
Лечение
Лечение синдрома Клайнфельтера заключается в проведении пожизненной заместительной терапии мужскими половыми гормонами, в частности, тестостероном. Для коррекции внешних аномалий проводится хирургическое лечение (мастэктомия, низведение яичка). Полное излечение данного заболевания невозможно.
Множество мужчин с болезнью Клайнфельтера ведут полноценный образ жизни и даже имеют детей. При отсутствии возможности самостоятельного зачатия используются вспомогательные репродуктивные технологии (эко). Однако мужчинам стоит помнить, что данная генетическая аномалия часто связана с такими заболеваниями, как сахарный диабет, остеопороз, ожирение, рак грудной железы. Ввиду этого им стоит внимательнее относиться к своему здоровью и регулярно проходить медицинское обследование.
Источник