Миелодиспластический синдром у детей лечение
Суть болезни
Миелодиспластические синдромы (МДС) – группа заболеваний, которые характеризуются нарушениями кроветворения миелоидной линии. В результате этих нарушений возможность выработки зрелых клеток крови частично сохраняется, но наблюдается дефицит тех или иных их видов, а сами клетки при этом изменены и плохо функционируют.
У значительной части больных МДС через некоторый промежуток времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, развивается острый миелоидный лейкоз.
МДС в обиходе иногда называют «предлейкемией», ранее применялись также термины «малопроцентный лейкоз», «тлеющий лейкоз» или «дремлющий лейкоз». Это связано с содержанием бластных клеток в костном мозге: если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о миелоидном лейкозе, если же их уровень ниже порогового значения, то может быть диагностирован МДС.
Под термином «миелодиспластический синдром» в настоящее время подразумевается целая группа заболеваний, различающихся по частоте встречаемости, клиническим проявлениям, а также по вероятности и ожидаемым срокам трансформации в лейкоз. Специалисты используют две классификации МДС: франко-американо-британскую (FAB) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рассмотрим классификацию FAB как более простую:
- Рефрактерная анемия (РА). Термин «рефрактерная» здесь означает, что анемия не поддается лечению препаратами железа и витаминами. В костном мозге менее 5% миелобластов, аномалии в основном касаются предшественников эритроцитов.
- Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): миелобластов в костном мозге менее 5%, но не менее 15% предшественников эритроцитов представлены особыми аномальными клетками – так называемыми кольцевыми сидеробластами. Это клетки с кольцеобразными «отложениями» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ): миелобластов в костном мозге 5–20%. В классификации ВОЗ дополнительно подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов) и РАИБ-II (10-19% бластов).
- Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации (РАИБ-T): миелобластов 21–30% (по классификации ВОЗ это уже острый миелоидный лейкоз).
- Хронический миеломоноцитарный лейкоз, ХММЛ (по классификации ВОЗ относится к миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеваниям).
Частота встречаемости, факторы риска
Общая частота МДС составляет 3-5 случаев на 100 000 населения. Однако у детей и молодых взрослых это заболевание встречается во много раз реже: более 80% случаев МДС фиксируется после 60 лет, причем несколько чаще у мужчин, чем у женщин.
В большинстве случаев МДС возникает без какой-либо известной причины, но иногда его развитие может быть спровоцировано предшествующей химиотерапией или лучевой терапией по поводу какой-либо опухоли — например, лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы. В этих случаях говорят о вторичном МДС.
Частота МДС (как и острого миелоидного лейкоза) повышена у людей с определенными генетическими аномалиями, такими как синдром Дауна, анемия Фанкони, нейрофиброматоз и некоторые другие.
Изучается роль и других факторов в возникновении этого заболевания – например, воздействия некоторых вредных химических веществ. Но у детей и молодых взрослых эти факторы не играют существенной роли.
Признаки и симптомы
Симптомы и степень их выраженности могут различаться в зависимости от разновидности МДС и конкретного случая. Но большинство наблюдаемых проявлений возникает в результате цитопении, то есть дефицита нормальных клеток крови.
Анемия (недостаток эритроцитов, сниженный уровень гемоглобина) характерна для подавляющего большинства случаев МДС; она проявляется бледностью, утомляемостью, плохой переносимостью физических нагрузок; могут также возникнуть одышка, головокружения, боли в груди и т.п.
Примерно у половины больных встречается нейтропения (то есть пониженное содержание зрелых функциональных нейтрофилов) и поэтому снижена сопротивляемость инфекциям; может обнаруживаться стойкое повышение температуры. Нередко наблюдается и тромбоцитопения, то есть недостаточное содержание тромбоцитов, что ведет к возникновению кровотечений, синяков, петехий (мелкоточечных подкожных кровоизлияний). Возможны и другие симптомы.
Впрочем, в некоторых случаях пациенты с МДС долгое время не замечают существенного ухудшения самочувствия, и тогда проблемы обнаруживаются только в ходе обычного медосмотра по отклонениям от нормы в клиническом анализе крови.
Диагностика
Как правило, поводом к медицинскому осмотру служат жалобы на симптомы, связанные с анемией, причем эта анемия не поддается обычному лечению препаратами железа и витаминами. В клиническом анализе крови снижено количество эритроцитов, может быть также снижено количество лейкоцитов (нейтрофилов) и/или тромбоцитов. Характерно, что при уменьшении числа эритроцитов их размеры и цветовой показатель крови могут быть увеличены. Полезен также подсчет числа ретикулоцитов — незрелых эритроцитов, так как он дает информацию об интенсивности образования новых красных клеток крови.
Для точной диагностики и определения конкретной разновидности МДС необходимо детальное исследование образца костного мозга, взятого в ходе трепанобиопсии: анализируются характер расположения различных клеток («архитектоника» костного мозга), число бластных клеток, содержание кольцевых сидеробластов и других аномальных клеток, степень изменений во всех ростках кроветворения – то есть среди предшественников эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, изменения стромы – соединительной ткани костного мозга. Выявленные нарушения могут быть очень разнообразными.
Так как развитие МДС нередко связано с известными хромосомными аномалиями, определенную роль в диагностике и прогнозе играют цитогенетические исследования.
Лечение
Лечение МДС зависит от его конкретной формы. Так, если речь идет об относительно «доброкачественных» разновидностях МДС с небольшим числом бластных клеток, то больные из групп низкого риска могут длительное время сохранять нормальное качество жизни, просто время от времени получая заместительную терапию компонентами крови – эритроцитами и, возможно, тромбоцитами. При перегрузке железом после множественных переливаний необходима соответствующая терапия (десферал, эксиджад). Иногда для стимуляции кроветворения используют факторы роста. При инфекционных осложнениях требуется антибактериальная и противогрибковая терапия. В ряде случаев применяют и другие лекарственные средства.
Если же речь идет о формах болезни, связанных с более высоким риском, то вопрос о лечении таких пацентов достаточно сложен. Химиотерапия с использованием обычных цитостатиков (цитарабин и т.п.) малоэффективна и не приводит к долговременной ремиссии. Общепринятых стандартов химиотерапии при МДС практически не существует. Разрабатываются новые лекарства; в частности, обнадеживающие результаты показало применение дакогена (децитабина). Иногда может применяться иммуносупрессивная терапия и другие методы.
Единственным методом, позволяющим в случае успеха рассчитывать на полное излечение больных с МДС, является аллогенная трансплантация костного мозга – особенно у молодых пациентов, которые лучше переносят эту процедуру и связанные с ней осложнения. Однако аллогенная трансплантация по поводу МДС, как и по поводу других заболеваний, связана с проблемой поиска совместимого донора и с опасностью жизнеугрожающих осложнений.
При трансформации МДС в острый миелоидный лейкоз проводится химиотерапия этого лейкоза. Однако вторичный лейкоз, развившийся из МДС, обычно плохо поддается терапии. В этой ситуации, как правило, также показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, особенно у молодых больных.
Прогноз
Развитие МДС происходит с разной скоростью в зависимости от конкретной разновидности болезни. Если при некоторых формах МДС пациенты могут, особенно при наличии поддерживающей терапии (переливания эритроцитов и т.д.), прожить 5-10 лет, то при более «активных» и злокачественных разновидностях заболевания средняя продолжительность жизни составляет не более года. Особенно плохой прогноз при вторичном МДС. Пациенты могут погибнуть как от проявлений самого МДС, так и от развившегося на его основе острого миелоидного лейкоза.
При использовании аллогенной трансплантации костного мозга можно добиться нормализации кроветворения и стойкой ремиссии болезни более чем у половины молодых пациентов. Иными словами, в случае успеха трансплантация приводит к выздоровлению. Однако надо помнить о высокой вероятности жизнеугрожающих осложнений (таких как реакция «трансплантат против хозяина») и рецидивов после трансплантации.
Источник
Миелодиспластический синдром – это собирательный термин, определяющий подгруппу онкологических патологий системы, отвечающий за кровеобразование – лейкозов. К лейкозам относится широкий спектр заболеваний крови, включая различные стадии миеломы и лимфому. Ведущей структурой в кроветворной системе (процесс производства новый кровяных клеток, сменяющих погибающие), является костный мозг – мягковатое губкообразное вещество в внутренней части костей, преимущественно находящееся в полости тазовых костей, чуть меньше в костях рук или ног, и еще в меньшем количестве в позвоночнике. Нормальная ткань костного мозга содержит молодые кровяные клетки – «предшественникия» или стволовые клетки – «заготовки», ведущей способностью которых является преобразование в необходимую форму клетки. Из костного мозга в кровяное русло выходят три вида клеток: тромбоциты, участвующие в сворачивании крови и имеющие форму пластинок, лейкоциты, поддерживающие функцию иммунной системы и борющиеся с инфекциями и эритроциты, транспортирующие кислород от дыхательной системы к всем остальным органам.
При миелодиспластическом синдроме стволовые клетки лишаются способности правильно делиться и развиваться, трансформируясь в злокачественные, образуя бласт незрелых клеток (группа, клон). Недозревшие бласты погибают не успевая выйти в кровяное русло, приводя резкому уменьшению количества здоровых клеток крови. Полноценно функционируют могут только зрелые клетки крови, однако, у больных миелодиспластическим синдромом наблюдается дисфункция даже зрелых клеток, поскольку они диплазированны (имеют неверное строение, в результате заболевания).
Основной характеристикой миелодиспластического синдрома является цитопения – значительное уменьшения содержания зрелых клеток крови, нарушение кровотворительной функции, называемое дисмиелопоэзом и высокий процент перехода болезни в острый лейкоз. Различают три вида цитонении ( по видам образования кровяных клеток): анемия – дефицит гемоглобина на фоне нехватки эритроцитов, проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, быстровозникающей отдышкой и головокружениями; нейтропения – дефицит лейкоцитов, провоцирует нарушения в иммунной системе и повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям; тромбоцитопения – нехватка тромбоцитов – влечет к плохой сворачиваемости крови и кровотечениям.
Анемия при миелодиспластическом синдроме, являясь наиболее из распространенной формой, не лечится классическими препаратами железа и витамином В, и носит название – рефрактерная (от латинского «упрямая» или «строптивая»). Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме характеризуется превышением содержания бластов в спинном мозге больных до 30 процентов, что обосновывает определение ее как малым или дремлющим лейкозом. Превышение 30% отметки содержания бластов определяют как острый лейкоз.
Нарушение функции иммунной системы приводит к быстрому и легкому инфицированию и бактериальным осложнениям, от стоматита до симптомов крауроза вульвы и лейкоплакии вульвы, от пневмонии до диагноза лейкоплакии шейки матки.
Симптомы миелодиспластического симптома проявляются в снижении веса и головокружениях, одышка и потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности и болезненные ощущения в трубчатых костях и тазобедренном суставе, Восприимчивость к различного рода инфекциям, в том числе длительная и не поддающаяся лечению кандидозная инфекция, длительно не останавливающиеся кровотечения, даже при незначительном нарушении целостности кожного покрова, в следствии низкой сворачиваемости крови и геморрагического синдрома, часто появляющимися синяками (подкожные кровоизлияния).
Диагностика миелодиспластического синдрома проводится на основании анализа переферической крови, с последующим выявлением цитопении и ее вида. Пункция спинного мозга, производится при местной анастезии – специализированная игла вводится в межпозвонковую область, проникая в спинной мозг, делается забор материала, которые бывает очень информативным при дальнейшем лабораторном исследовании. Такая операция должна проводится только специалистами высокого уровня, поскольку внедрение в позвоночный отдел, требует ювелирной работы и высокой точности, без права на ошибку, которая может повлечь за собой непоправимые последствия. Биопсия костного мозга берется из бедренных костей или гребня подвздошной кости при помощи специальной иглы и местного обезболивания. Лабораторный анализ полученной жидкости определяет клеточный состав и проявляет возможные отклонения. Цитохимическое исследование определяет наличие специфичных для некоторых бластов ферментов, а иммнофенотипирование позволяет более глубоко изучить нарушение клеточного состава при МДС.
Миелодиспластический синдром у детей встречается относительно редко и составляет не более 5 процентов от общего числа больных МДС и характеризуется тем же патогенезом, что и во взрослом возрасте. Чаще всего родители обращаться к врачам с жалобами на потерю веса, аппетита и частыми носовыми кровотечениями, легко возникающими синяками при незначительном воздействии, слабость ребенка и склонность к инфекционным заболеваниям. В процессе обследования обнаруживается цитопения, которая дает основания предполагать МДС.
Лечение миелодиспластического синдрома зависит от выраженности проявления, вида и результатов обследования пациента, а так же наличия сопряженных заболеваний. Терапия МДС довольно сложная и лишь не давно вышла за пределы поддерживающей, направленной на облегчение симптомов и состояния больного. Иными словами, современные технологии продвинутой медицины, совсем не давно нашла способ эффективно бороться с МДС и использует различные методики и подходы значительно продлевающие жизнь пациенту, а в некоторых случаях приводя больного к полному выздоровлению.
Израильские специалисты используют в своей практике гемотранфузную технологию – переливание составляющих крови. Наиболее часто используется тромбоцитосодержащая или эритроцитосодержащие массы, благодаря чему в крови поддерживается баланс здоровых клеток, что позволяет избегать осложнений и нормализовать здоровую функцию организма. При химиотерапии назначают медикаменты относящиеся у антиангиогенным и иммуномодулирующим группам, что дает положительный эффект в борьбе с рефактерной анемией. Использование высоко технологичного метода трансплантации стволовых клеток позволяет наладить кровотворный процесс. Метод представляет собой внедрение донорский стволовых клеток пациенту, с предшествующей иммуносупресивной терапией, подавляющей рост, развитие аномальных структур и отторжение чужеродных клеток.
Наиболее эффективным призван метод трансплантации костного мозга, применяемый в клиниках Израиля, однако данная технология применяется исключительно людям младше 65 лет и при позволительном состоянии организма.
Loading…
Источник
Страница 1 из 7
Когда ставят диагноз «миелодиспластический синдром», то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.
Всем клеткам крови человека дает начало стволовая клетка. По мере взросления ее потомков выделяются 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). И хотя ростков всего три, весь процесс кроветворения очень сложен и многогранен. Воспроизводство крови подобно «оркестру», который в течение всей жизни человека, подстраиваясь под нужды организма, играет, тем не менее, по очень точным и сложным нотам.
Термин «миелодиспластический» состоит из трех частей: «миело-» – греческая приставка, обозначающая связь с костным мозгом, «дис-» – приставка, обозначающая «нарушение», и «-плазия» – конечная часть сложных слов, обозначающая «развитие». Термином «синдром» называют совокупность связанных между собой признаков. Таким образом, из самого названия следует, что в организме произошла какая-то поломка, которая привела к тому, что нарушено созревание (развитие) клеток костного мозга. Причины ученым еще предстоит выяснить, но из-за нарушения на тех или иных этапах взросления клеток кровь начинает меняться. Вначале страдает один росток крови, чаще всего эритроидный. У человека постепенно в крови снижается гемоглобин, больной начинает чувствовать слабость, нарастающее недомогание, привычная работа оказывается не по силам, а отдых не приносит облегчения. Это происходит потому, что, когда в крови уменьшается количество гемоглобина (основного переносчика кислорода) и вдыхаемый из воздуха кислород не попадает в органы и ткани, у них начинается кислородное голодание. Пациент чувствует слабость.
Диагноз «миелодиспластический синдром» (МДС) поставить довольно сложно. Здесь лечащий врач, как никогда, нуждается в помощи врачей-лаборантов: цитолога и цитогенетика с хорошей лабораторией. Врач-цитолог, глядя в микроскоп, тщательно анализирует костный мозг, капелька которого нанесена на специальное маленькое стекло и делает заключение о том, есть ли внешние признаки нарушения работы костного мозга. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных выявить и оценить «неправильные» клетки, в городе очень мало. Врач-цитогенетик с помощью сложной аппаратуры анализирует делящиеся клетки костного мозга и ищет типичные изменения в генах, которые очень важны для диагноза, прогноза, выбора лечения и контроля за ним.
Когда ставят диагноз МДС, то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.
Чем же опасен миелодиспластический синдром, кроме низкого гемоглобина? Одним из самых неприятных и опасных следствий является постепенное накапливание поломок в кроветворении, поскольку первая поломка в зрелых клетках «тянет» за собой другие поломки и уже в более молодых клетках. Со временем заболевают все более и более активные клетки, и возникает болезнь «острый лейкоз». Наблюдая за пациентами, а также анализируя картину их болезни, врачи научились примерно предсказывать его появление. Риск перехода МДС в острый лейкоз записывают специальными прогностическими индексами (IPSS, WPSS и другими), которые обычно указывают в диагнозе.
Миелодисплатический синдром существует в нескольких видах:
- рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией;
- рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;
- рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами;
- 5q- (пять ку минус) синдром;
- миелодиспластический синдром неклассифицируемый;
- рефрактерная анемия с избытком бластов.
Мировая статистика показывает, что в зависимости от разных факторов пациенты с МДС живут от одного-двух месяцев до нескольких лет.
Источник