Мидокалм при мышечно тоническом синдроме

В настоящее время, клиническая эффективность мидокалма в дозах 150-450 мг/сут доказана более чем в 100 исследованиях, в которых участвовали более 6000 больных со спастически усиленным тонусом мышц.

Мидокалм (толперизона гидрохлорид) зарегистрирован более чем в 30 странах мира. Препарат выпускается в ампулах (1 мл содержит 100 мг толперизона гидрохлорида и 2,5 мг лидокаина) и драже (50 или 150 мг). Назначать препарат можно внутривенно (медленно, 100 мг 1 раз в сутки), внутримышечно (100 мг 2 раза в сутки), методом электрофореза (100 мг 1 раз в сутки) или внутрь (50150 мг 3 раза в сутки).

Мидокалм действует на трех уровнях:

• угнетает патологически усиленную импульсацию, исходящую из ретикулярной формации;
• подавляет формирование потенциала действия в болевых рецепторах афферентных волокон периферических нервов;
• тормозит проведение гиперактивных моно- и полисинаптических рефлексов в спинном и головном мозге.

Посредством мембраностабилизирующей активности, толперизона гидрохлорид снижает частоту формирования потенциалов действия в ноцицептивных периферических нервах, тормозит повышенную моно- и полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге и подавляет патологически усиленную импульсацию из ретикулярной формации ствола мозга. Препарат можно считать центральным миорелаксантом с компонентом местного болеутоляющего действия. Толперизона гидрохлорид вызывает мышечное расслабление без сопутствующего седативного эффекта или симптомов отмены. В исследовании 72 добровольца в течение 8 дней получали мидокалм по 150 и 450 мг/сут или плацебо в три приема. Нейропсихологическое исследование включало изучение скорости реакций, психомоторной координации, исследование цветных шкал Велзела. Результаты исследований не выявили существенных различий в скорости реакций до, через 90, 240 и 360 мин после приема мидокалма или плацебо. Различия не выявлены в течение всего периода наблюдения.

Оценка переносимости толперизона гидрохлорида проведена у 5130 пациентов с болевым синдромом при различных дегенеративных и воспалительных заболеваниях позвоночника. Побочные эффекты за время лечения (в среднем 23,8 дней) были зарегистрированы только у 2,6% больных.

В восьми центрах восстановительного лечения (Москва) больные с длительным мышечно-тоническим болевым синдромом (более 3 мес.) рандомизированно получали мидокалм в суточной дозе 300 мг или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня. Сравнительный анализ результатов лечения выявил эффективность мидокалма. В открытом контролируемом рандомизированном исследовании с недельным плацебо-подготовительным периодом и последующим трехнедельным периодом активной фармакотерапии толперизона гидрохлорид (300 мг/сут) выявлено уменьшение паравертебральных мышечных спазмов. В открытом контролируемом исследовании у 74 пациентов с ревматоидным артритом толперизона гидрохлорид в рамках комбинированной терапии позволял снижать дозы одновременно применяемых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). 150 пациентов с вертеброгенным корешковым синдромом и 60 пациентов с ревматоидным артритом получали отдельно мидокалм или доналгин, а также комбинацию этих препаратов. Лучшие результаты были получены в подгруппах, получавших комбинированное лечение. У пациентов достоверно снижались показатели активности воспалительного процесса, болевой синдром и улучшалось самочувствие. Эффективность мидокалма у больных с мышечно-тоническом болевом синдроме показана в другом клиническом наблюдении. Из 173 пациентов 63 человека имели мышечно-тонический болевой синдром в цервикальном, 54 — в верхнем поясничном и 32 — в пояснично-крестцовом отделах позвоночника; 24 пациента жаловались на мышечно-тонический болевой синдром в области плеча. Мышечные спазмы рассматривались, главным образом, как результат спондилоартроза или спондилеза (n = 74), мышечно-суставная дисфункция (n = 11), протрузия или пролапс межпозвоночного диска (n = 9), травма (n = 7) и lumbalgia statica (n = 5). Течение заболевания характеризовалось относительной резистентностью к предшествующим терапевтическим методам.

Толперизона гидрохлорид (суточная доза 450 мг) продемонстрировал значительное превосходство над плацебо, о чем свидетельствовала динамика первичных целевых параметров, полученных через 10 и 21 день лечения. Показатель болевого порога давления в процессе лечения мидокалмом значительно увеличился по сравнению с группой плацебо. Пациенты с анамнезом заболевания менее года отвечали на терапию мидокалмом значительно лучше, чем больные с длительным анамнезом. Лучшие результаты были достигнуты у пациентов в возрасте 40-60 лет. Переносимость мидокалма была расценена врачами в 96,4% случаев как очень хорошая и в 92,8% — хорошая по сравнению с плацебо.

Выявлено положительное влияние мидокалма при лечении больных мышечно-тоническим болевым синдромом на фоне поражений позвоночника с функциональным блоком (ФБ). Диагноз межпозвонковой грыжи ставили по данным рентгеновской томографии поясничного отдела позвоночника, КТ и МРТ.

I группа — 53 больных, получали комплексное лечение, включающее противовоспалительные и противоотечные средства, препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, мануальную терапию.

II группа — 46 больных, которым в комплекс лечения был добавлен мидокалм по схеме:

• 1-й день — по 50 мг 2 раза в сутки;
• 2-й день — по 50 мг 3 раза в сутки;
• 3-й день — утром и днем по 50 мг, 100 мг на ночь;
• 4-й день — утром и вечером по 100 мг, днем 50 мг;
• 5-11-й день — по 100 мг 3 раза в сутки;
• 12-15-й день — снижение дозы на 50 мг в обратной последовательности.

Критериями клинической эффективности были регресс болевых ощущений и симптомов натяжения, восстановление функции позвоночника и ее мышечной составляющей. При восстановлении функции позвоночника у больного достигался объем движений в поясничном отделе позвоночника при сгибании, разгибании и боковых наклонах, характерный для нормального функционирования. Регресс степени выраженности функционального блока у пациентов с туннельными компрессионными синдромами остеохондроза позвоночника статистически достоверен во всех двигательных сегментах при включении в комплекс лечения мидокалма. Это указывает на то, что весомым фактором, влияющим на выздоровление больного при туннельных компрессионных синдромах спондилогенных заболеваний, является устранение спастичности и ригидности мышц. Поэтому Центр мануальной терапии (Москва) рекомендует включать мидокалм в схему лечения пациентов с туннельными компрессионными синдромами остеохондроза позвоночника.

Изучение эффективности мидокалмовых блокад при мышечно-тоническом болевом синдроме проводилось двойным слепым методом. Препаратом сравнения был 0,5% раствор новокаина. Диагноз верифицирован с помощью рентгенографии и КТ (МРТ) поясничного отдела позвоночника. Выявлены синдромы ягодичной (51,6%), грушевидной (37,1%) и икроножных (11,3%) мышц. Раствор мидокалма по 1 мл (100 мг толперизона гидрохлорида и 2,5 мг лидокаина гидрохлорида) вводили в виде нейромышечных блокад. Каждому больному было проведено 3 блокады через день (курс лечения — 6 дней). Блокада ягодичных мышц (малой и средней) выполнялась в точке на средней части линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел. При синдроме грушевидной мышцы ориентиром являлись три точки: задняя верхняя ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости опускалась биссектриса, которая делилась на три части. Игла вводилась в нижнюю треть упомянутой линии. Блокаду икроножной мышцы выполняли в наиболее возвышенную часть мышечного брюшка. Дополнительно пациенты получали общепринятую терапию (анальгетики, НПВП, витамины B1, B6, В12).

До лечения индекс мышечного синдрома составлял 11,6 ± 0,1 балла у пациентов 1-й группы и 10,5 ± 0,1 балла у больных 2-й группы. Анализ результатов исследования показал, что блокады мидокалмом уменьшали индекс мышечного синдрома в 2,1 раза (от 11,6 ± 0,1 до 5,4 ± 0,1 балла), у пациентов, получавших новокаиновые блокады, аналогичный показатель снизился только в 1,4 раза (от 10,5 ± 0,1 до 7,3 ± 0,1 балла). Таким образом, мидокалм более эффективен в лечении люмбоишиалгии по сравнению с новокаиновыми блокадами.

Добавление к стандартной терапи мышечно-тонического болевого синдрома вертеброгенного генеза мидокалма в дозе 150-450 мг/сут позволяет быстрее снизить болевой синдром, мышечные напряжения, улучшить подвижность позвоночника при функциональном блоке. Внутримышечное введение мидокалма в дозе 100 мг уменьшает болевой синдром через 1,5 ч. Лечение препаратом (200 мг/сут внутримышечно в течение 7 дней, затем по 450 мг/сут внутрь 14 дней) имеет достоверное преимущество перед стандартной терапией (НПВП, физиотерапия, лечебная гимнастика). По данным электронейромиографии улучшается функциональное состояние периферической нервной системы. Препарат снимает тревожность, повышает умственную работоспособность, что является улучшением качества жизни пациента. Проведенные наблюдения показали отсутствие побочных эффектов мидокалма и хорошее взаимодействие с НПВП, что позволяет уменьшить дозу последних и таким образом уменьшить/устранить их побочные явления без снижения эффективности лечения.

Подтверждена эффективность мидокалма на качество жизни больных с мышечно-тоническим болевым синдромом при заболеваниях позвоночника и проксимальных суставов, при ревматических заболеваниях, при реабилитации детей с детским церебральным параличом, у пациентов со спастическим гемипарезом, развившимся вследствие тяжелых черепно-мозговых травм, при лечении диабетической полинейропатии. Мидокалм эффективно ослабляет мучительные для больного спазм и напряжение мышц, улучшает двигательные функции. Позволяет снизить дозы НПВП. Имеется положительный опыт применения толперизона гидрохлорида при цервикальных и люмбальных болях у женщин в постменопаузе, у больных с различными неврологическими заболеваниями, сопровождавшимися повышением мышечного тонуса. Мидокалм успешно применяется в комплексе медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии. Препарат улучшаeт периферическое кровообращение, что связано не только со снижением мышечного напряжения, но и с прямым сосудорасширяющим действием. Имеются рекомендации использовать мидокалм при заболеваниях сосудов глаз.

По нашим данным, применение мидокалма у больных мышечно-тоническим болевым синдромом оказывает выраженный терапевтический эффект. Купирование острого/обострения мышечно-тонического болевого синдрома: блокады с мидокалмом в болевые точки, прием таблетированного препарата, электрофорез препарата. Постельный режим в течение 2-3 дней — только при наличии выраженного болевого синдрома и/или корешковых расстройств с последующей быстрой активацией больного. Можно дополнительно назначать анальгетики, ганглиоблокаторы, витамины, симпатолитики, антигистаминные, противосудорожные и др.).

В подостром и хроническом периодах заболевания в лечебно-реабилитационную программу необходимо включать методы аппаратной физиотерапии, бальнеотерапии, теплолечение, массаж, лечебную гимнастику, мануальную терапию.

Заключение

Во многих случаях боли в спине проявляются при мышечно-тоническом болевом синдроме вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, проксимальных суставов или миофасциального синдрома. В этих случаях назначение мидокалма является эффективным. Препарат применяют для купирования острого/обострения мышечно-тонического болевого синдрома и курсового лечения.

Достоинства мидокалма:

• эффективное устранение мышечно-тонических болевых синдромов;
• отсутствие седативного эффекта;
• отсутствие привыкания;
• не усиливает действие алкоголя;
• не нарушает способности к управлению автомобилем;
• в терапевтических дозах не нарушает координации движений;
• препарат не токсичен, не обнаружено неблагоприятного действия на функцию печени, почек и кроветворной системы;
• отсутствие необходимости в регулярном амбулаторном обследовании;
• не обнаружено взаимодействия с другими лекарствами;
• препарат сохраняет эффективность в комплексной терапии;
• имеет широкий терапевтический диапазон (от 150 до 450 мг/сут);
• позволяет снизить дозы НПВП в 2 раза при одновременном применении в комплексной терапии;
• можно назначать детям с трехмесячного возраста и пожилым пациентам;
• различные методы введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь, электрофорез).

_______________________
Вы читаете тему:
Дифференциальная диагностика и лечение при болях в спине (Крыжановский В. Л. Белорусский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2005)

1. Боли в спине и основы патогенеза мышечно-тонического болевого синдрома.
2. Диагностика мышечно-тонического болевого синдрома.
3. Дифференциальная диагностика мышечно-тонического болевого синдрома.
4. Лекарственные препараты при лечении мышечно-тонического болевого синдрома.
5. Мидокалм при мышечно-тоническом болевом синдроме.