Миастения и миастенические синдромы скачать

Рецензии

Добавить свою рецензию

Аннотация к презентации

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «МИАСТЕНИЯ и МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

• Формат

  pptx (powerpoint)

• Количество слайдов

  41

• Слова

• Конспект

  Отсутствует

Содержание

• Слайд 1

  МИАСТЕНИЯ и МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

  Выполнили студентки 4 курса 2 группы педиатрического фак-та
  Абдурахманова А. М.
  Левченко Ю. А.

• Слайд 2

  Миастения (лат. «мышца» и «бессилие, слабость») —аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата.

• Слайд 3

  Эпидемиология

  Заболеваемость — 6-7 человек на каждые 100 тыс. населения.
  Женщины болеют миастенией в три раза чаще мужчин.
  Пик заболеваемости — в возрасте от 20 до 40 лет

• Слайд 4

  История

  Впервые заболевание было описано Томасом Уиллисом в 1672 году
  В 1899 г. Г. Оппенгаймвпервые обратил внимание на связь миастении с опухолью вилочковой железы — тимомой (у 80 % больных с миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы).
  М. Волкерв 1934 г. обнаружила, что клиническая картина миастении имеет много общего с симптомами интоксикации при отравлении ядом кураре и предложила для ее лечения приме­нять антагонист кураре — антихолинэстеразный препарат физостигмин (синтетический аналог прозерина).
  В 1960 г. Штраус и соавторы установили, что в крови боль­ных с миастенией обнаруживаются антитела к ткани вилочко­вой железы и скелетных мышц. Это дало основание считать, что предпосылкой заболевания является аутоиммунный процесс, нарушение нервно-мышечной передачи.

• Слайд 5

  Физиология нервно-мышечного синапса

  Освобождения медиатора из везикул активной зоны, готовых к немедленному выделению(кванты АХ)
  Взаимодействие с АХР
  Генерация ПКП
  Генерация ПД
  Истощение везикул активной зоны, мобилизация и ресинтез АХ
  Физиологический декремент(уменьшение) выделения медиатора без нарушения синаптической передачи
  Активация потенциал-зависимых кальциевых каналов
  Усиленный выброс медиатора

  Высокий уровень надежности нервно-мышечной передачи

• Слайд 7

  Антигенные мишени при миастении

• Слайд 8

  Антитела против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных соединений (синапсов)

• Слайд 9
  

• Слайд 10

  MuSK-белок-мышечная специфическая тирозинкиназа, мембранная белковая молекула, принимает участие в формировании кластеров АХР на постсинаптической мембране при участии агрина и рапсина.
  АТ к MuSK имеют 50 % больных серонегативной миастенией

• Слайд 11

  Мышечный белок титин — гигантский белок, охватывает расстояние от Z-диска до М-линии саркомера.
  Функция:
  управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность

  АТ к титину обнаружены у 90 % пациентов с миастенией с тимомой.

• Слайд 12

  Рецепторы кальцийвысвобождающих каналов саркоплазматического ретикулума(RyR) – хемовозбудимые каналы, лигандом которых является алкалоид растительного происхождения – рианодин и кофеин.
  Главный источник кальция для мышечного сокращения.
  Уровень АТ к RyR прямо пропорционален тяжести патологического процесса, признак злокачественного течения заболевания

• Слайд 13

  Повышение уровня антител к титин-белку и рианодиновым рецепторам у больных :
  Миастенией, сочетающейся с тимомой
  С поздним началом миастении без тимомы
  У больных с серонегативной миастенией

• Слайд 14

  Интерлейкин-12-гетеродимерный цитокин
  структурная гомология среди ИФ-а, ИФ-w, ИЛ-12 и АХР

  Перекрестное взаимодействие аутоантител
  Увеличение уровня ИЛ-12(направляет иммунный ответ по Th1-типу(комплементфиксирующие свойства)

  Выводы:
  Высокий уровень АТ к ИЛ-12 и ИФ-а выявлен при миастении с тимомой
  Уровень АТ к ИЛ-12 не связан с уровнем АТ к АХР
  Нарушение нервно-мышечной передачи коррелирует с Th1-опосредованными IgGАутоАТ к АХР(комплементфиксирующие свойства)
  Нет связи между количеством циркулирующих АТ и тяжестью патологического процесса

• Слайд 15

  Ганглиозиды обеспечивают стабильность клеточных мембран

  Выявление АТ к ганглиозидам миелиновой оболочки нервов

• Слайд 16

  «Миастенический синапс»

  Стадии формирования:
  Деструктивная — первые изменения происходят в складках постсинаптической мембраны, далее происходит полное разрушение синаптических складок и потивостоящих им терминалей аксона
  Деструктивно — регенераторная-параллельно с деструктивными протекают регенераторные процессы(рост терминалей аксона, которые образуют новые синаптические контакты, расширение синаптической зоны, формирование новых синаптических складок, они неглубокие, немногочисленные)
  Миастеническая – характерно формирование миастенического синапса
  синаптическая щель расширена
  синаптические складки неглубокие, в некоторых местах отсутствуют
  длина постсинаптической мембраны в расчете на одну терминаль аксона уменьшена
  количество синаптических везикул на одну терминаль аксона нормальное
  уменьшение плотности холинорецепторов на постсинаптической мембране

• Слайд 17

  Роль тимуса в патогенезе миастении

  1.Нарушение толерантности Т-лимфоцитов к ряду антигенных белков тимуса( в медуллярном слое тимуса находятся миоидные клетки, аналогичные скелетным мышцам, в том числе имеющие никотиновые АХР с главными иммуногенными регионами)

• Слайд 18

  Патологические изменения в вилочковой железе:
  Гиперплазия вилочковой железы – тимит — увеличение числа зародышевых фолликулов.Чаще обнаруживается у женщин моложе 40, АТ к АХР, эффективность тимэктомии-100%.
  Тимома — опухоль, развивающаяся из ткани вилочковой железы, могут быть органоспецифическими, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом и органонеспецифическими (лимфомы, герминомы). Помимо АТ к АХР, выявление АТ к титин-белку, рианодиновым рецепторам
  Атрофия тимуса –уменьшение продукции тимических гормонов, снижение активности Т-супрессоров, невысокий титр АТ к АХР.

• Слайд 19

  Классификация по Б.М. Гехту(1965)

  1.По характеру течения болезни:
  Миастенические эпизоды – преходящие
  двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).
  Миастенические состояния — стационарная непрогрессирующая
  форма в течение многих лет (13%).
  Прогрессирующую форму — неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).
  Злокачественную форму — острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).
  2.По степени генерализации процесса
  Локальные(ограниченные): глазная, бульбарная, лицевая, краниальная, туловищная
  Генерализованные: без бульбарных нарушений, с бульбарными нарушениями, с нарушениями дыхания(периодическими дыхательными кризами)
  3.По степени тяжести двигательных расстройств
  Легкая
  Средней тяжести
  Тяжелая
  4.По степени компенсации двигательных нарушений
  Полная
  Достаточная
  плохая

• Слайд 20

  Глазная миастения —

  Непрогрессирующая форма с поражением глазных мышц и мышц век
  Клинические проявления:
  асимметричный птоз и офтальмопарез носят динамичный характер и изменяются после отдыха и физической нагрузки
  двоение в глазах
  сложность в фокусировке взгляда
  невозможность долго смотреть на объекты, расположенные очень далеко или очень близко
  Диагностика:
  Незначительно повышенные титры АТ к АХР(в отличии от генерализованной формы)
  Наличие специфических аутоантител к
  y-субъединице АХР – экспресс метод диагностики

• Слайд 21

  Миастения с ранним началом заболевания без тимомы

  Большинство больных с генерализованной формой миастении
  Обычное для миастении соотношение мужчин и женщин (1:3), возраст 20-30 лет
  Поражение экстраокулярной, мимической и туловищной мускулатуры(слабость проксимальных отделов мышц конечностей- трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх), с преимущественным поражением трехглавой мышцы плеча по сравнению с дельтовидной
  Декремент амплитуды М-ответа и несколько сниженные параметры ПДЕ(потенциалов двигательных единиц) полностью приходят в норму после введения антихолинэстеразных препаротов
  85%-АТ к АХР-рецепторам
  40%-АТ к титин-белку
  Нет никакой корреляции между тяжестью клинических проявлений и уровнем АТ к АХР и поперечно-полосатой мускулатуре

• Слайд 22

  Миастения, сочетающаяся с тимомой

  Средний возраст у больных 40-50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1
  Клинические проявления определяются не фактором наличия опухоли, а особенностями иммунного ответа
  Поражение бульбарной (изменение голоса, трудность жевания твердой пищи, дисфагия, то есть нарушение глотания, дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С») дыхательной мускулатуры, мышц шеи(трудности в удерживании головы), преобладание слабости дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой
  Выявляется широкий спектр аутоантител:
  АТ к АХР-100%
  АТ к титину-80%
  АТ к рианодиновым рецепторам-35%
  АТ к нейрональным субъединицам АХР, потенциалзависимым калиевым каналам, цитокинам.Как следствие, возможность таких клинических проявлений, как миозит, миокардит, нейромиотония

• Слайд 23

  Миастения с поздним началом заболевания без тимомы

  Возраст больных старше 60 лет
  Широкий спектр аутоантител(к АХР, титину, миазину, рианодиновым рецептора)
  Поражение жевательной, дыхательной мускулатуры, мышц шеи, преобладание слабости дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой
  Введение прозерина значительно не изменяет электрофизиологических показателей, т.к. есть поражение мышечного субстрата(миастеническая миопатия)

• Слайд 24
  

• Слайд 25

  Серонегативная миастения

  У 15% больных с миастенией отсутстуют АТ к АХР
  У 1/3 больных СН миастенией выявлены АТ к MuSK-рецепторам постсинаптической мембраны, играющих роль в образовании кластеров АХР и дифференцировке постсинаптических белков, это приводит к поражению АХР как ионного канала(нарушается натриевый ток), происходит фосфорилирование и десенситизацияАХР, не происходит уменьшение плотности АХР
  Тимома никогда не обнаруживается при СН-миастении
  Преимущественное вовлечение в процесс мимической и бульбарной мускулатуры, мышц шеи, при редком поражении экстраокулярных и туловищных мышц
  Отсутствие или небольшой декремент М-ответа
  Негативный реакция на антихолинэстеразные препараты
  Резистентность к традиционной патогенетической терапии: слабая или негативная реакция на АХЭП( выраженные проявления холинэргической интоксикации в виде фасцикуляций и миокимий), недостаточный эффект на глюкокортикоидную терапию, отсутствие ответа на тимэктомию

• Слайд 26

  Диагностика

  Фармакологические тесты

  Электрофизиологическое исследование
  Улучшающие нервно-мышечную передачу
  Блокирующие нервно-мышечную передачу

  Иммунологические тесты
  компьютерная томография органов средостения

• Слайд 27

  Блокирующие нервно-мышечную передачу

  Генерализованная проба с d-тубокурарином: в/в введение каждые 2 мин в количестве 1/80 от нормальной кураризирующей дозы, непосредственно перед каждым следующим введением определяется сила мышц

  Региональный кураре-тест: определяют силу кистей рук, накладывают манжету на поднятую вверх руку, в поверхностную вену кисти вводят 0,2 мг тубокурарина, ишемию поддерживают 5 минут, затем на 7, 11, 19 мин определяют силу кисти

• Слайд 28

  Улучшающие нервно-мышечную передачу

  Проба с прозерином: прозерин в дозе 1,5 мл 0,05% или калимин-форте в дозе 10 мг вводят подкожно при весе больного50-60 кг, в дозе 2,0 мл или 20 мг- при весе 60-80 кг, 2,5 мл или 30 мг при весе 80-100 кг. Оценка теста проводится через 40-1,5 часа после введение.
  Компенсация двигательных нарушений:
  Полная (сила 5 баллов) – 15%
  Неполная (увеличение на 2-3 балла) – 75%
  Частичная( увеличение на 1 балл)
  Оценка пробы:
  Позитивная(при полной и неполной)
  Сомнительная ( при частичной)
  Негативная ( при отсутствии)

• Слайд 29
  

• Слайд 30

  Электрофизиологическое исследование-

  Исследование изменений, вызванных электрических ответов мышцы(М-ответов) при ее непрямой супрамаксимальной стимуляции различными частотами, так называемый декремент-тест
  Выбор наиболее пораженной мышцы
  Иммобилизация исследуемой конечности
  Измерение негативной фазы амплитуды М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул в мВ( уменьшение амплитуды-снижение надежности нервно-мышечной передачи, преимущественное снижение в проксимальных мышцах, но в основном этот показатель в норме)
  Измерение величины декремента амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с в процентах по отношению пятого М-ответа к первому(величина декремента более 10% указывает на миастению)
  Исследование изменения амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 2 с после окончания тетанической серии(посттетаническое облегчение-следствие активации ранее не включенных в активность мышечных волокон, что связано с увеличением внутриклеточного кальция) Низкая амплитуда М-ответа-нарушение процессов выделения медиатора
  Исследование амплитуды М-ответа и величины декремента при стимуляции частотой 3 имп/с через 3 мин после облегчения(посттетаническое истощение) в проценттах по отношению пятого М- ответа к первому. Наиболее выражено в дистальных мышцах

• Слайд 31
  

• Слайд 32

  Миастеническийкриз —

  внезапно возникающий приступ слабости, сосредоточенный в области глоточных и дыхательных мышц , сопровождающийся нарушением витальных функций
  Патогенез:
  Появление блокирующих антител , приводящих к изменению функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов
  Является смешанным, состоит из двух фаз:
  миастеническая—проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием АХЭП
  холинергическая характеризуется слюнотечением ,подергиванием мышц, диареей и резким снижением эффективности антихолинэстеразных препаратов, которые потенцируют клинические проявления холинергической интоксикации

• Слайд 33

  Причины развития

  Несвоевременная постановка диагноза, назначенеие патогенетического лечения в тяжелом состоянии
  Начало иммуносупрессивной терапии с «пульсотерапии» преднизалоном, монотерапиициклофосфаном
  Злокачественная тимома
  Тимэктомия
  Беременность, роды
  Общий наркоз
  ОРВИ
  Обострение сопутствующих хронических аутоиммунных заболеваний
  Обострение сопутствующих хронических инфекционных заболеваний
  Обострение онкологических заболеваний
  Назначение препаратов, противопоказанных при миастении: мерказолил, противотуберкулезные препараты, магнезия
  На фоне отмены(уменьшения дозы) глюкокортикоидов
  Без видимой причины

• Слайд 34

  Предвестники смешанного криза

  Укорочение времени действия пролонгированных АХЭП(калимин, местинол) менее 3ч
  Увеличение однократной дозы приемв препарата на 100-200%
  М и Н-холинергические побочные эффекты

• Слайд 35

  Диагностика фаз течения смешанного криза

• Слайд 36

  Лечение кризов при миастении

  ИВЛ(при нарушении ритма и глубины дыхания, ЧД более 40 в 1 мин , цианоз, отсутсвие реакции на АХЭП, изменения газового состава крови)
  Плазмафарез
  Иммуноглобулины(если противопоказан плазмофорез)
  Антихолинэстеразные препараты(только в качестве диагностической пробы, в период максимальной выраженности симптомов, при ИВЛ противопоказаны)
  Хлорид калия
  Верошпирон
  Антиоксиданты(эспа-липон, тиогамма, берлитион)

• Слайд 37

  Схема поэтапного патогенетического лечения(Гехт)

  1. Первый этап(компенсирующая терапия)
  АХЭП(калимин(местинон) 60: принимают перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, или однократно 30-120 мг
  Хлорид калия(калий-нормин, калинор) в порошке по 1 г 3 р в сутки
  Верошпирон(альдактон, спиронолактон)- т.к. задерживает калий в клетках по 0,025-0,05 г 3-4 р в день

• Слайд 38

  2. Второй этап
  Тимэктомия(удаление источника АГ по отношению к АХР, удаление источника АТ к АХР, удаление источника ненормальных лимфоцитов- эффективность -80%)
  Противопоказания:
  Серонегативная миастения
  Локальная глазная форма миастении
  Генерализованная миастения с поздним началом и тяжелым течением
  Длительный анамнез миастении при ее стабильном течении с хорошей клинической компенсацией на фоне лечения
  Тяжелые соматические заболевания пациентов
  Острая фаза заболевания(миастенический криз)
  2. Гамма-терапия области тимуса
  Невозможность тимэктомии
  Метод комплексной терапии после удалении тимомы(инфильтрация опухоли в расположненные рядом органы)
  3.Глюкокортикоиды(чтобы резкое ухудшение состояния после операции не привело к нарушению витальных функций) по схеме через день, однократно, с утра, запивая молоком или киселем в дозе 1 мг на 1 кг, но не менее 50 мг , далее постепенное уменьшение дозы, переход на поддерживающую дозу

• Слайд 39

  3. Третий этап (иммуносупрессорная терапия)
  В случае недостаточной эффективности предыдущего этапа, выявления побочных эффектов терапии или необходимости уменьшения дозы глюкокортикоидов
  Цитостатические средства
  Азатиоприн(имуран)
  Сандиммун(циклоспорин А)
  Циклофосфан
  Иммуномодуляторы
  Синтетические-тимаген, тимодепрессин
  Из вилочковой железы-тималин, Т-активин

• Слайд 40

  Дифференциальная диагностика

• Слайд 41

  Спасибо за внимание!

Посмотреть все слайды

Спасибо, что оценили презентацию.

Мы будем благодарны если вы поможете сделать сайт лучше и оставите отзыв или предложение по улучшению.

Добавить отзыв о сайте