Методы реабилитации при болевом синдроме
Реабилитация больных с мышечно-скелетными болевыми синдромами
Нарушения в различных физиологических системах организма, обусловленных патологией позвоночника, носят название вертеброгенных.
Для дифференциальной диагностики в вертеброневрологии важно знать, какой фрагмент позвоночно-двигательного сегмента ПДС (костный, дисковый, суставной) поражен и каким процессом (дистрофическим, онкологическим, воспалительным, травматическим, метаболическим).
Основными дистрофическими поражениями ПДС являются остеохондроз, спондилоартроз, спондилез.
Патологические вертеброгенные синдромы
Наиболее частой причиной болевых синдромов на шейном, грудном, поясничном уровнях является патология позвоночника, среди которых основное место отводится межпозвоночному остеохондрозу.
По принятой в настоящее время классификации заболеваний периферической нервной системы, неврологические вертеброгенные поражения подразделяются на корешковые, корешково-сосудистые и рефлекторные.
Патоморфологическим субстратом для них являются изменения в ПДС, к которым относятся внутридисковая дистрофия, нестабильность, грыжа диска, артрозы межпозвоночных, позвонково-реберных и унковертебральных суставов, сужение межпозвоночного отверстия и позвоночного канала.
Шейно-плечевые болевые синдромы: синдром цервикалгии; синдром цервикокраниалгии; синдром цервикобрахиалгии: синдром плечо-кисть, субакромиальный синдром, синдром лестничной мышцы, синдром эпикондилеза, ночная дистезия рук (брахиалгия Путнема—Шультца), вегетативный ганглионит, спастическая кривошея.
Грудной болевой синдром: синдром передней грудной стенки; синдром малой грудной мышцы; синдром мышцы, поднимающей лопатку; синдром скользящего реберного хряща; синдром ирритативного трунцита.
Межлопаточный болевой синдром
Поясничный болевой синдром: корешковые синдромы; рефлекторные поясничные болевые синдромы — люмбаго, люмбалгия, люмбоишгалгия.
Медицинская реабилитация больных с вертеброгенными болевыми синдромами в стационаре
На стационарное лечение направляются больные, имеющие острое, подострое течение заболевания, обострение хронического процесса со стойким болевым синдромом.
Выраженный болевой синдром сопровождается локальной и регионарной повышенной возбудимостью сосудистого и мышечного тонуса. В периферической и мозговой динамике возникают снижения интенсивности кровенаполнения, возникают спастико-дистонические реакции, явления венозного застоя.
В остром периоде заболевания целесообразно применение эпидуральных блокад с местным анестетиком и кортикостероидом, проводимые через крестцово-копчиковое отверстие, транслюмбальным способом или через первое крестцовое отверстие.
Также применяется воздействие на мышечно-тонический компонент боли: постизометрическая релаксация, массаж и лечебная гимнастика, включающая упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц; миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, клоназепам), обычно не дольше 2 недель; блокада триггерных и болезненных точек местно хондропротектором (алфлутоп 1 мл в/м), анестетиком (0,5-2% новокаина, 1-2% лидокаина, 0,25% бупивакаина) и кортикостероида (50-100 мг гидрокортизона, 20-40 мг депомедрола) или орошение болезненной зоны хлорэтилом с последующим растяжением мышц; аппликации с димексидом и новокаином.
Алгоритм лечения острой боли в спине
• 1-3 день — Строгий постельный режим. Купирование боли по часам/блокады. Анальгетики. НПВС.
• 2-10 день — Полупостельный режим. Купирование боли по часам/блокады. Миорелаксанты. Умеренные физические упражнения. Физиотерапия.
• 10-20 день — Активный режим с частичными ограничениями. Купирование боли по необходимости. Упражнения/массаж/МТ.
• 20-40 день — Активный режим. Купирование боли по необходимости. Физиотерапия.
Из преформированньтх физических факторов в острый и подострый периоды заболевания назначают с учетом противопоказаний ультразвук в импульсном режиме, ультрафонофорез анальгина, баралгина, эуфиллина, импульсные токи (синусоидальные, модулированные, диадинамические), субэритемные дозы ультрафиолетового облучения, магнитные поля в переменном и импульсном режиме.
После завершения курса лечения преформированными физическими факторами, когда достигается подавление болевого синдрома и развивается регресс мышечно-тонических нарушений, сразу же назначают бальнеотерапию с целью обеспечения релаксации мышц, восстановления гемодинамики, тканевого метаболизма, трофической функции симпато-адреналовой системы.
Наиболее показанным на этом этапе реабилитации являются общие радоновые, йодо-бромные, скипидарные ванны. Реже назначают сероводородные, хлоридно-натриевые.
Пелоидотерапия
Носители тепла (грязи, парафин, озокерит) обладают высокой теплоемкостью и низкой теплопроводимостью. Тепловой фактор пелоидов является чрезмерным раздражителем для повышенно возбудимых нервных структур и часто вызывает усиление боли. В комплексном лечении пелоиды используют после купирования болевого синдрома.
На стационарном этапе реабилитации больных с мышечно-скелетными болевыми синдромами при отсутствии противопоказаний в лечебный комплекс включаются различные методы воздействия на биомеханические нарушений в опорно-двигательном аппарате — мануальная терапия, ЛФК, массаж, вытяжение. Вытяжение проводится в основном у больных с поясничным болевым синдромом с целью декомпрессии корешка, разгрузки пораженного диска.
Лечебная гимнастика при болевых синдромах необходима как средство укрепления мышечного корсета, улучшения артериального, венозного кровообращения. В остром периоде исключаются активные движения в пораженном отделе позвоночника.
Все гимнастические упражнения чередуются с упражнениями на расслабление мышц. Проводят ЛФК в зале или в бассейне. Массаж назначают по мере уменьшения болевого синдрома (классический, по щадящей методике). Приемы вибрации, поколачивания не используют.
На стационарном этапе лечения больных в комплекс лечебных мероприятий следует включить методы рациональной психотерапии.
Медицинская реабилитация больных с вертеброгенными болевыми синдромами в санатории
У значительной части больных с тяжелыми клиническими формами мышечно-скелетных болевых синдромов, особенно при вертеброгенных поражениях, стационарная фаза реабилитации не приводит к выздоровлению. Могут сохраняться умеренные или слабые боли, статико-динамические нарушения (кифозы, сколиозы) с ограничением двигательных возможностей, расстройства в рефлекторной и чувствительной сферах.
Вторым этапом реабилитации является санаторный этап реабилитации, который может осуществляться в специализированных реабилитационных или неврологических отделениях местных санаториев или в условиях любого курорта, где имеются факторы, показанные для восстановительного лечения этой группы больных.
В этот период реабилитации составляются программы, направленные на полное или частичное восстановление его трудоспособности и психологического статуса.
Задачи медицинских, физических, психологических и трудовых аспектов реабилитации на санаторном этапе реабилитации решаются комплексно с более высоким уровнем нагрузок.
Применяются все методы ортопедических воздействий, уменьшающих механизмы компрессии. Из физических методов по показаниям используются ультразвук, ультрафонофорез, УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, индуктотермия. При слабом болевом синдроме, при преобладании в клинике двигательных нарушений, расстройств рефлексов и чувствительности назначают стимулирующие режимы импульсных токов, гальванизацию и электрофорез.
В лечебный комплекс на санаторном этапе реабилитации включаются основные курортные факторы — грязь, минеральные воды (сероводородные, радоновые, йодобромные), озокерит, глинолечение.
В лечебный комплекс включаются различные виды массажа, ЛФК, рефлексотерапия, мануальная терапия.
При полном или значительном регрессе нарушенных функций больной приступает к работе. При сохранении болевого синдрома и рефлекторно-тонических изменений позвоночника, при условии работы со стато-динамическими нагрузками, при невозможности рационального трудоустройства больной должен быть направлен на МСЭК.
Дальнейшее восстановительное лечение должно проводиться в условиях третьего этапа реабилитации — в условиях поликлиники.
Целью реабилитации на поликлиническом этапе является сохранение и дальнейшее увеличение достигнутых результатов предыдущего многофакторного лечения.
На этом этапе продолжается лекарственная терапия, направленная на восстановление нервно-мышечных взаимодействий (мильгамма, бенфогамма, тиогамма), улучшение обменных процессов в нервных и мышечных тканях (берлитион), спазмолитические и сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, но-шпа, трентал).
Методы физической терапии можно применять в более интенсивных длительных экспозициях с использованием элементов стимулирующего воздействия. Из бальнеофакторов применяют ванны с различным химическим составом, подводный душ-массаж, гидрокинезотерапию, классический и вибрационный массаж, мануальную терапию.
Трудоспособность больных, находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, как правило, восстанавливается.
Дальнейшее наблюдение и реабилитация больных на поликлиническом этапе может идти в рамках диспансеризации.
Заключение
Изложенные выше принципы назначения физических методов лечения не исчерпывают тех сложных условий, которые возникают в реальных обстоятельствах. Сочетанные (одновременные), комбинированные (разновременные), комплексные методики физических факторов можно назначать во все периоды болевого синдрома (острый, подострый, хронический) и на всех этапах восстановительного лечения, а также в программах реабилитации.
Физические методы лечения применимы в условиях стационара, поликлиники, профилактория. Они в условиях повышенной опасности лекарственных методов лечения и аллергизации населения должны занять основное место в восстановительной терапии больных.
Изучение профиля заболеваемости населения развитых стран свидетельствует о высоком уровне поражений нервной системы вследствие сосудистых, инфекционных и травматических процессов. В силу демографических особенностей эти показатели не имеют тенденции к регрессу. Напротив, регистрируется прогрессивный рост сосудисто-мозговой патологии и травматизма.
Повреждения нервной системы в значительном числе случаев приводят к развитию различных функциональных дефектов, ограничивающих не только трудовой, но и социально-психологический статус пострадавших. Организация эффективной системы социально-трудовой реабилитации больных с поражением нервной системы является одной из актуальнейших медико-социальных проблем.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Проходить восстановительное лечение рекомендуется в профильных стационарах и реабилитационных центрах, специализирующихся на комплексной реабилитации и консервативном лечении хронической боли.
Узнать cтоимость реабилитации…
Многие люди так привыкли жить с постоянными болями, что уже не обращают на них внимания. Переходя в хроническую стадию, боль утрачивает свои защитно-предупреждающие функции и становится просто неприятным фоном текущей жизни. Таким образом, появление новых патологий, связанных с болезненными ощущениями, легко не заметить и спохватиться только тогда, когда организму нанесен существенный вред. Как же избавиться от хронической боли? Ответ на этот вопрос лежит в понимании природы этого опасного синдрома и комплексном подходе к решению проблемы.
Что такое синдром хронической боли
Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как болевые ощущения продолжительностью не менее трех месяцев. Возникновение хронической боли чаще всего связано с нарушениями функций нервной системы и соматическими патологиями, однако, как самостоятельное заболевание, хронический болевой синдром развивается при нарушениях психоэмоциональной сферы.
Причины появления хронических болей
В появлении хронических болей основную роль играют не повреждения каких-либо органов, а патологические нарушения восприятия и другие психические процессы. Они могут быть спровоцированы такими событиями, как:
- травмы и операции;
- перенесенный инфаркт или инсульт;
- серьезные стрессовые ситуации.
Очень часто хроническим болям сопутствуют признаки депрессии:
- нарушения сна;
- высокая утомляемость;
- снижение концентрации внимания;
- снижение самооценки;
- ощущение безнадежности.
Верно и обратное: больше половины больных с клинической депрессией подвержены хроническим болям. Это взаимоподдерживающие патологические процессы, составляющие замкнутый круг. Сначала боль может развиться как отвлекающий фактор после психологической травмы, но потом она становится дополнительным угнетающим процессом, поддерживающим депрессию. В результате образуется прочная связь между болью и депрессией, которую укрепляют также явления мышечных спазмов.
Мышечные спазмы возникают на фоне стресса у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Они вызывают боль, которая может спровоцировать или усугубить уже имеющийся хронический болевой синдром.
Таким образом, при диагностированной хронической боли требуется комплексная терапия с обязательной коррекцией симптомов депрессии.
Лечение хронической боли
Прежде всего, следует отметить, что диагноз «синдром хронической боли» ставится методом исключения после обследования у врачей разной специализации. Существует огромное количество заболеваний, при которых возникают подобные боли. Например, хроническая боль в спине может быть связана с серьезными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Синдром хронической тазовой боли диагностируется после обследований у таких специалистов, как уролог, гинеколог, гастроэнтеролог, невролог, ортопед. При отсутствии выявленных заболеваний и низкой эффективности обезболивающих средств следует перейти к лечению синдрома хронической боли как самостоятельного заболевания.
Терапия при диагностированном синдроме хронической боли состоит из следующего комплекса мер:
- медикаментозное обезболивание;
- меры по восстановлению подвижности и снятию мышечного напряжения (ЛФК, физиотерапия, массаж, плавание и т.д.);
- восстановление химических процессов в мозге с помощью антидепрессантов;
- создание у пациента мотивации к выздоровлению.
Поскольку обезболивающие средства и антидепрессанты имеют целый ряд противопоказаний и побочных эффектов, самолечение синдрома хронической боли недопустимо. Прием любых прописанных препаратов требует постоянного врачебного контроля, чтобы при необходимости можно было изменить дозу или назначить другой препарат. Обязательно соблюдайте почасовую схему приема лекарств. Особенно важным является ночное обезболивание, поскольку плохо проведенная ночь усугубит ваше состояние. Нельзя позволять боли мешать вам спать, думать и действовать.
При лечении хронической боли следует избегать любых стрессовых ситуаций, соблюдать здоровый режим дня, правильно питаться, бывать на свежем воздухе, больше двигаться. Наилучшие результаты в лечении хронической боли достигаются в курортно-санаторных условиях, а также в специализированных центрах.
Как снять болевой синдром?
При адаптации организма к хронической боли снижается физическая подвижность, изменяется качество и ритм жизни, ухудшается психоэмоциональный статус, что постепенно приводит к депрессии. Пациентам с хронической болью необходимо бережное обращение, моральная поддержка и консультации психолога. Все это может обеспечить специализированный реабилитационный центр, где пациентам предлагаются различные курсы восстановления после перенесенных психических и физических травм и заболеваний. Лечение болевого синдрома эффективно сочетает методы двигательной и психологической реабилитации. Важным фактором успеха является атмосфера, которую поддерживает персонал центра. Комфортные палаты гостиничного типа, здоровая домашняя кухня, специальные культурные программы, расположение центра в экологически благополучном районе помогают поддерживать хорошее настроение пациентов и мотивировать их к выздоровлению. Хроническая боль обязательно отступит, если правильно приложить усилия.
* Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-011140, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 02 августа 2019 года.
Источник
Резюме. Описана роль метода в сокращении объема применения опиоидов в терапии болевого синдрома
Терапевтические решения при скелетно-мышечном болевом синдроме
Скелетно-мышечная боль — распространенный болевой синдром, по современным оценкам затрагивающий одного из двух взрослых людей в США, принося ежегодные затраты в размере около 874 млрд дол. США. Особый аспект данного состояния обусловлен потенциальной возможностью перехода пациентов на длительный режим терапии препаратами опиоидного ряда, применение которых является основной причиной медикаментозных передозировок, что приводит к более чем одной трети смертельных исходов, регистрируемых ежегодно в данной стране. Учитывая это, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (US Centers for Disease Control and Prevention) и Американский врачебный колледж (American College of Physicians), США, выступают с предложениями о продвижении возможных направлений нефармакологического лечения указанных состояний как наиболее прогрессивного вектора терапии болевого синдрома, в том числе скелетно-мышечной боли.
Так, показано, что раннее применение физических методов реабилитации пациентов с указанными состояниями позволяет уменьшить объем назначения опиоидов у лиц со скелетно-мышечной болью. В частности, рассматривая подобные методы в качестве альтернативы или комплементарного аспекта терапии на фоне кратковременного назначения опиоидов при эпизодах острой скелетно-мышечной боли, раннее использование физической реабилитационной терапии может сокращать общее негативное воздействие опиоидов. Кроме того, при одновременной реабилитации соматических нарушений физическая реабилитация может предоставлять функциональные преимущества, состоящие, прежде всего, в уменьшении продолжительности периода употребления опиоидов. В предыдущих исследованиях по изучению эффективности рассматриваемых методов при болевом синдроме в нижней части спины были получены противоречивые результаты. Более того, значимость ранней физической реабилитации при других широко распространенных заболеваниях костно-мышечной системы (например болевых синдромах в шее, коленном суставе, плечевом поясе) до настоящего времени была изучена недостаточно.
Ранняя физическая реабилитация пациентов с болевым синдромом
В недавнем исследовании научными сотрудниками Медицинской школы Стэнфордского университета (Stanford University School of Medicine), США, были представлены данные кросс-секционного масштабного анализа эффективности применения ранней физической реабилитации у пациентов со скелетно-мышечным болевым синдромом. Статья по материалам исследования опубликована в издании «JAMA Network Open» 14 декабря 2018 г. Целью настоящей работы стало изучение вероятных взаимосвязей между ранним назначением физической реабилитационной терапии и объемом последующего применения опиоидов у пациентов со вновь установленным диагнозом скелетно-мышечного болевого синдрома. В исследовании, проводимом в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2015 г., приняли участие 88 985 пациентов с установленным диагнозом скелетно-мышечного болевого синдрома, находящихся на амбулаторном лечении.
Возраст участников исследования варьировал в интервале 18–64 лет. Анализируемые показатели, полученные из коммерческой базы данных «IBM MarketScan», включали информацию по классификационным характеристикам Международной классификации болезней 9-го или 10-го пересмотра с действующими терминологическими кодами, даты обращений пациентов за помощью, а также фармацевтическую информацию (код лекарственного средства, общее название, дозировка и длительность назначения). Ранняя физическая реабилитационная терапия определялась как посещение минимум 1 сеанса в течение 90 дней с даты обращения за помощью. Анализ собранной информации проводили с 1 марта 2018 г. по 18 мая 2018 г.
По результатам проведенной оценки установлено, что длительность применения опиоидов пациентами составляла от 91 до 365 дней. Из 88 985 пациентов 51 351 (57,7%) были мужчинами и 37 634 (42,3%) — женщинами со средним возрастом около 46 лет. Среди этих пациентов 26 096 (29,3%) проходили раннюю физическую реабилитационную терапию. Анализ имеющихся данных позволил авторам выявить, что ранняя физическая реабилитационная терапия была связана со статистически значимым снижением частоты применения опиоидов в период между 91-м и 365-м днями с момента диагностики состояния и назначения курса лечения: для пациентов с болевым синдромом в мышцах плечевого пояса — отношение рисков (ОР) 0,85 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,77–0,95; p=0,003); для пациентов с болью в шее — OР 0,92 (95% ДИ 0,85–0,99; p=0,03); для пациентов с болью в коленном суставе — OР 0,84 (95% ДИ 0,77–0,91; p<0,001) и у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника — ОР 0,93 (95% ДИ 0,88–0,98; p=0,004). Также установлено, что у лиц, применявших опиоиды, ранняя физическая реабилитационная терапия способствовала статистически значимому сокращению приблизительно на 10% объема назначений опиоидов, измеренного в миллиграммах морфина, назначаемого перорально: у пациентов с болевым синдромом в мышцах плечевого пояса (–9,7%; 95% ДИ –18,5… –0,8%; p=0,03), у лиц с болью в коленном суставе (–10,3%; 95% ДИ –17,8… –2,7%; p=0,007) и у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника (–5,1%; 95% ДИ –10,2… 0,0%; p=0,046), но не у участников исследования с болевым синдромом в мышцах шеи (–3,8%; 95% ДИ –10,8… 3,3%; p=0,30).
Как снизить риск летальных исходов от передозировки опиоидов?
Резюмируя итоги, авторы отметили, что раннее назначение физической реабилитационной терапии действительно позволяет сократить в будущем длительное употребление препаратов опиоидного ряда пациентами, имеющими проявления скелетно-мышечного болевого синдрома в болевых зонах. В целом исследователи пришли к выводу, что комплексная терапия в сочетании с методами ранней физической реабилитации позволяет статистически достоверно снизить на 10% последующее применение препаратов опиоидной группы. Это позволило авторам предположить возможность того, что, выполняя роль альтернативной или дополнительной восстановительной технологии наряду с краткосрочным применением опиоидов у пациентов со скелетно-мышечной болью, ранняя физическая реабилитационная терапия может выполнять роль фактора, снижающего риск пролонгации назначения препаратов опиоидного ряда и, соответственно, риск медикаментозных передозировок данных лекарственных средств.
- Sun E., Moshfegh J., Rishe C.A. et al. (2018) Association of Early Physical Therapy With Long-term Opioid Use Among Opioid-Naive Patients With Musculoskeletal Pain. JAMA Netw. Open, Dec. 14 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
Источник