Методы работы с посттравматическими синдромами
Посттравматический синдром (ПТС, посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР) — тяжелое нарушение психики, обусловленное внешним воздействием сверхсильного травмирующего фактора. Клинические признаки психических расстройств возникают в результате насильственных действий, истощения ЦНС, унижения, боязни за жизнь близких людей. Патология развивается у военных; лиц, внезапно узнавших о своей неизлечимой болезни; пострадавших в чрезвычайных ситуациях.
Характерными симптомами ПТС являются: психоэмоциональное перенапряжение, мучительные воспоминания, тревога, страх. Воспоминания о травмирующей ситуации возникают приступообразно при встрече с раздражителями. Ими часто становятся звуки, запахи, лица и картинки из прошлого. Из-за постоянного нервного перенапряжения нарушается сон, истощается ЦНС, развивается дисфункция внутренних органов и систем. Психотравмирующие события оказывают стрессовое воздействие на человека, что приводит к депрессии, замкнутости, зацикленности на ситуации. Подобные признаки сохраняются на долгое время, синдром неуклонно прогрессирует, причиняя больному значительные страдания.
Посттравматическое стрессовое расстройство часто развивается у детей и пожилых людей. Это связано с их низкой резистентностью к стрессам, слабым развитием компенсаторных механизмов, ригидностью психики и утратой ее адаптационных возможностей. Женщины страдают данным синдромом намного чаще, чем мужчины.
Синдром имеет код по МКБ-10 F43.1 и наименование «Посттравматическое стрессовое расстройство». Диагностикой и лечением ПТСР занимаются специалисты в области психиатрии, психотерапии, психологии. После беседы с больным и сбора анамнестических данных врачи назначают медикаментозное лечение и психотерапию.
Немного истории
Древнегреческие историки Геродот и Лукреций в своих трудах описывали признаки ПТСР. Они наблюдали за солдатами, которые после войны стали раздражительными и тревожными, их мучили наплывы неприятных воспоминаний.
Спустя много лет при обследовании бывших солдат была обнаружена повышенная возбудимость, зацикленность на тяжелых воспоминаниях, погружение в собственные мысли, неуправляемая агрессия. Такие же симптомы были выявлены у пациентов после железнодорожной катастрофы. В середине 19 века подобное состояние получило название «травматический невроз». Ученые 20 века доказали, что признаки такого невроза с годами усиливаются, а не ослабевают. Бывшие узники концлагерей добровольно прощались с уже спокойной и сытой жизнью. Подобные изменения психики также наблюдались у людей, ставших жертвами техногенных или природных катастроф. Тревога и страх навсегда вошли в их повседневную жизнь. Опыт, накопленный десятилетиями, позволили сформулировать современное понятие о недуге. В настоящее время ученые-медики связывают ПТСР с эмоциональными переживаниями и психоневротическими расстройствами, обусловленными не только экстраординарными естественными и общественными событиями, но и социально-бытовым насилием.
Классификация
Существует четыре вида посттравматического синдрома:
- Острый — синдром длится 2-3 месяца и проявляется ярко выраженной клиникой.
- Хронический — симптоматика патологии нарастает в течение 6 месяцев и характеризуется истощением нервной системы, переменой характера, сужением круга интересов.
- Деформационный тип развивается у больных с длительно текущим хроническим расстройством психики, приводящим к развитию тревоги, фобий, неврозов.
- Отсроченный — симптоматика появляется спустя полгода после травмы. Спровоцировать ее возникновение могут различные внешние раздражители.
Причины
Основная причина ПТСР – стрессовое расстройство, возникшее после трагического события. Травмирующие факторы или ситуации, способные привести к развитию синдрома:
- вооруженные конфликты,
- катастрофы,
- терракты,
- физическое насилие,
- пытки,
- нападение,
- жестокое избиение и ограбление,
- кража детей,
- неизлечимая болезнь,
- смерть близких людей,
- выкидыши.
Посттравматический синдром имеет волнообразное течение и часто провоцирует стойкое изменение личности.
Формированию ПТСР способствуют:
- моральная травма и шок, возникающие при потере близкого человека, во время ведения военных действий и при других травмирующих обстоятельствах,
- чувство вины перед погибшими или чувство вины о содеянном,
- разрушение старых идеалов и представлений,
- переоценка личности, формирование новых представлений о собственной роли в окружающем мире.
Согласно статистике, риску развития ПТСР в наибольшей степени подвержены:
- пострадавшие в результате насильственных действий,
- свидетели изнасилований и убийств,
- лица с высокой восприимчивостью и слабым психическим здоровьем,
- медики, спасатели и журналисты, присутствующие по долгу своей службы на месте происшествия,
- женщины, подвергающиеся домашнему насилию,
- лица с отягощенной наследственностью — психопатологии и самоубийства в семейном анамнезе,
- социально одинокие люди — без семьи и друзей,
- лица, получившие тяжелые травмы и увечья в детстве,
- проститутки,
- полицейские,
- лица со склонностью к невротическим реакциям,
- люди с асоциальным поведение — алкоголики, наркоманы, психбольные.
У детей причиной синдрома часто становится развод родителей. Они часто считают себя виноватыми в этом, переживают, что с одним из них они будут меньше видеться. Еще одной актуальной причиной расстройства в современном жестоком мире являются конфликтные ситуации в школе. Более сильные дети могут издеваться над слабыми, запугивать их, угрожать расправой, если они пожалуются старшим. ПТСР также развивается в результате насильственных актов над детьми и пренебрежения со стороны родственников. Регулярное воздействие травмирующего фактора приводит к эмоциональному истощению.
Посттравматический синдром – следствие тяжелой психической травмы, требующее медикаментозного и психотерапевтического лечения. В настоящее время изучением посттравматического стресса занимаются психиатры, психотерапевты и психологи. Это актуальное направление в медицине и психологии, изучению которого посвящены научные труды, статьи, семинары. Современные психологические тренинги все чаще начинаются с разговора о посттравматическом стрессовом состоянии, особенностях диагностики и основных симптомах.
Остановить дальнейшее прогрессирование недуга поможет своевременное внедрение чужого травматического опыта в свою жизнь, эмоциональный самоконтроль, адекватная самооценка, социальная поддержка.
Симптоматика
При ПТСР в сознании больных навязчиво повторяется психотравмирующее событие. Подобный стресс приводит к чрезвычайно интенсивному переживанию и вызывает мысли о суициде.
Симптомами ПТСР являются:
- Тревожно-фобические состояния, проявляющиеся плаксивостью, ночными кошмарами, дереализацией и деперсонализацией.
- Постоянное мысленное погружение в события прошлого, неприятные ощущения и воспоминания о травмирующей ситуации.
- Навязчивые воспоминания трагического характера, приводящие к неуверенности, нерешительности, страху, раздражительности, вспыльчивости.
- Стремление избегать всего, что может напомнить о пережитом стрессе.
- Нарушение памяти.
- Апатия, плохие отношения с семьей, одиночество.
- Нарушение контакта с потребностями.
- Чувство напряжения и тревоги, не проходящие даже во сне.
- Картинки пережитого, «вспыхивающие» в сознании.
- Неспособность словесно выразить свои эмоции.
- Асоциальное поведение.
- Симптомы истощения ЦНС – развитие церебрастении со снижением физической активности.
- Эмоциональная холодность или притупление эмоций.
- Социальная отчужденность, снижение реакции на окружающие события.
- Агедония – отсутствие чувства удовольствия, радости жизни.
- Нарушение социальной адаптации и отчуждение от общества.
- Сужение сознания.
Больные не могут отвлечься от преследующих мыслей и находят свое спасение в наркотиках, алкоголе, азартных играх, экстремальных развлечениях. Они постоянно меняют место работы, часто конфликтуют в семье и с друзьями, имеют склонности к бродяжничеству.
Симптомами недуга у детей являются: боязнь расстаться с родителями, развитие фобий, энурез, инфантильность, недоверие и агрессивное отношение к окружающим, ночные кошмары, замкнутость, заниженная самооценка.
Виды
Типы посттравматического синдрома:
- Тревожный тип характеризуется приступами немотивированной тревоги, которую больной осознает или ощущает телесно. Нервное перенапряжение не дает уснуть и приводит к частой смене настроения. По ночам им не хватает воздуха, возникает потливость и жар, сменяющийся ознобом. Социальная адаптация обусловлена повышенной раздражительностью. Чтобы облегчить состояние, люди стремятся к общению. Больные часто сами обращаются за медицинской помощью.
- Астенический тип проявляется соответствующими признаками: вялостью, безразличием ко всему происходящему, повышенной сонливостью, отсутствием аппетита. Больных угнетает собственная несостоятельность. Они легко соглашаются на лечение и с радостью откликаются на помощь близких.
- Дисфорический тип отличается чрезмерной раздражительностью, переходящей в агрессию, обидчивостью, мстительность, подавленностью. После вспышек злости, ругани и драк больные сожалеют об этом или испытывают моральное удовлетворение. Они не считают себя нуждающимися в помощи врача и избегают лечения. Такой тип патологии часто заканчивается переходом протестной агрессивности в неадекватную реальность.
- Соматофорный тип проявляется клиническими признаками дисфункций внутренних органов и систем: головной болью, перебоями в работе сердца, кардиалгией, диспепсическими расстройствами. Больные зацикливаются на этих симптомах и боятся умереть во время очередного приступа.
Диагностика и лечение
Диагностика посттравматического синдрома заключается в сборе анамнеза и опросе больного. Специалисты должны выяснить, реально ли произошедшая ситуация угрожала жизни и здоровью пациента, стала ли она причиной стресса, ужаса, ощущения беспомощности и моральных переживаний пострадавшего.
Специалисты должны выявить у больного не менее трех симптомов, характерных для патологии. Их длительность не должна быть меньше месяца.
Лечение ПТСР комплексное, включающее медикаментозные и психотерапевтические воздействие.
Специалисты назначают следующие группы психотропных средств:
- седативные средства – «Валокордин», «Валидол»,
- транквилизаторы – «Клозепид», «Атаракс», «Амизил»,
- бета-блокаторы – «Обзидан», «Пропранолол», «Метопролол»,
- ноотропы – «Ноотропил», «Пирацетам»,
-
снотворные средства – «Темазепам», «Нитразепам», «Флунитразепам»,
- антидепрессанты – «Амитриптилин», “Имипрамин», «Амоксапин»,
- нейролептики – «Аминазин», «Сонапакс», «Тиоксантен»,
- противосудорожные средства – «Карбамазепин», «Гексамидин», «Дифенин»,
- психостимуляторы – «Дезоксин», «Риталин», «Фокалин».
Психотерапевтические методы воздействия подразделяются на индивидуальные и групповые. Во время сеансов больные погружаются в свои воспоминания и повторно переживают травмирующую ситуацию под наблюдением профессионального психотерапевта. С помощью поведенческой психотерапии происходит постепенное приучение пациентов к триггерным факторам. Для этого врачи провоцируют приступы, начиная с самых слабых ключей.
- Когнитивная-поведенческая психотерапия – коррекция негативных мыслей, чувств и поведения больных, позволяющая избежать серьезных жизненных проблем. Цель подобного лечения заключается в изменении своего стереотипа мышления. Если нельзя изменить ситуацию, то нужно изменить свое отношение к ней. КПП позволяет купировать основные симптомы психических расстройств и добиться стойкой ремиссии после курса терапии. При этом снижается риск рецидива болезни, повышается эффективность медикаментозного лечения, устраняются ошибочные установки мышления и поведения, решаются личностные проблемы.
- Десенсибилизация и переработка движениями глаз обеспечивает самоисцеление в психотравматических ситуациях. Этот метод основан на теории, согласно которой любая травмирующая информация обрабатывается мозгом во время сна. Психологические травмы нарушают этот процесс. Вместо обычных сновидений больных по ночам мучают кошмары и частые пробуждения. Повторные серии движения глаз разблокируют и ускоряют процесс усвоения полученной информации и переработку травматического опыта.
- Рациональная психотерапия – разъяснение пациенту причин и механизмов недуга.
- Позитивная терапия — существование проблем и болезней, а также способов их преодоления.
- Вспомогательные методы — гипнотерапия, мышечная релаксация, аутотренинги, активная визуализация положительных образов.
Народные средства, улучшающие работу нервной системы: настой шалфея, календулы, пустырника, ромашки. При ПТСР полезными считаются ягоды черной смородины, мята, кукуруза, сельдерей и орехи.
Для укрепления нервной системы, улучшения сна и коррекции повышенной раздражительности применяют следующие средства:
- настой душицы, боярышника, валерианы и перечной мяты,
- отвар из листьев сизой ежевики,
- настой на основе золототысячника,
-
травяные ванны с чистотелом, чередой, ромашкой, лавандой, душицей, - ванна с мелиссой,
- отвар из картофеля,
- настой из лимонов, яичной скорлупы и водки,
- лекарство из хрена, золотого уса и апельсинов,
- грецкие орешки с медом.
Тяжестью и типом ПТСР определяется прогноз. Острые формы патологии относительно легко поддаются лечению. Хронический синдром приводит к патологическому развитию личности. Наркотическая и алкогольная зависимость, нарциссические и избегающие черты личности — неблагоприятные прогностические признаки.
Самостоятельное излечение возможно при легкой форме синдрома. С помощью лекарственной и психотерапии уменьшает риск развития негативных последствий. Не все пациенты признают себя больными и посещают врача. Около 30% больных с запущенными формами ПТСР заканчивают жизнь самоубийством.
Видео: психолог о посттравматическом синдроме
Видео: документальный фильм о посттравматическом синдроме
Источник
1
Взгляните в лицо своей проблеме. Вы должны знать, что именно вызвало ваше состояние. Спросите себя: «Почему это происходит со мной?» Найдите источник проблемы и начните борьбу. Конечно, медикаментозное лечение может помочь, но это далеко не все. Вы должны в первую очередь помочь себе сами. Главная борьба происходит в вашем сознании. Что бы ни было причиной вашего состояния, скажите себе: «Это не может больше повредить мне! Это не повредит мне!» Повторяйте эти фразы постоянно, и вы сами поверите в это. Так вы гораздо быстрее справитесь с расстройством.
2
Обратитесь к психотерапевту. Конечно, разговоры с друзьями и родными могут помочь вам, но хороший психотерапевт поможет вам обнаружить источник вашего состояния и найти решение проблемы. Психотерапевт может предложить вам специальные упражнения, помогающие справиться с тревогой и агрессивностью. Расскажите вашему психотерапевту всю правду! Даже мельчайшая деталь произошедшего, которую вы не сочли важным упомянуть, может оказаться ключевым звеном и стать препятствием для успешного исцеления. Дайте волю своим чувствам! Если вы хотите плакать — плачьте! Отпустите ситуацию!
3
Спросите психотерапевта о необходимости медикаментозного лечения. Нужно использовать любую возможность, чтобы помочь себе. Иногда такие лекарства могут иметь побочные эффекты, например, боль в животе, тошноту и головокружение. Один из редких, но очень серьезных побочных эффектов от лекарств — мысли о самоубийстве. Если у вас возникли такие мысли на фоне приема назначенных препаратов, немедленно сообщите об этом своему врачу.
4
Расскажите все своей семье. Чем больше рядом с вами близких людей, тем лучше. Поддержка — это именно то, что необходимо для успешного выздоровления. Когда вы знаете, что близкие люди на вашей стороне, это очень помогает. Если причина вашей травмы связана в семьей или с человеком, который до сих пор является частью вашей жизни, расскажите об этом психотерапевту и разработайте вмете с ним план, как поскорее создать вокруг себя безопасную окружающую обстановку.
5
Ведите личный дневник. Записывайте все, что беспокоило вас в течение дня, и события, которые провоцируют ухудшение вашего самочувствия. Обратите внимание на сюжеты ваши ночных кошмаров и на события, которые вызывают приступы паники. Возможно, ваша нынешняя обстановка в чем-то схожа с ситуацией, которая послужила причиной травмы в прошлом. Если нынешняя ситуация отличается от вашего прошлого травмирующего опыта, значит, сейчас вам нужно действовать совершенно по-другому, и дневник поможет вам найти лучший способ, чтобы разрешить трудности и опасные ситуации в вашей нынешней жизни.
6
Постарайтесь взглянуть реальности в лицо и оценить, насколько ваша травма имеет отношение к нынешней жизни. Если у вас было огнестрельное ранение, постарайтесь не впадать в панику при звуке автомобильного выхлопа. Если вы слышите, что во дворе запускают петарды, не стоит хвататься за охотничье ружье и стрелять в окно — это только приведет вас в тюрьму. Очень полезно бывает изменить точку зрения на масштаб проблемы. Если в детстве вы подвергались физическому или психологическому насилию, а теперь, когда вы взрослый, кто-то рядом впадает в ярость и начинает кричать на вас в тех же выражениях, скажите себе, что теперь вы уже не беспомощный ребенок и можете защитить себя. Это позволит вам справиться с ситуацией.
7
Не вините себя и не считайте ваше состояние проявлением слабости. Посттравматический синдром может возникнуть у любого, и часто, это — удел сильных людей, которые попадают в травмирующие ситуации, когда вынуждены выживать в экстремальных условиях и спасать других людей. Если вы участвовали в военных действиях — гордитесь, что вы храбро сражались за правое дело, и вы до сих пор остаетесь отважным человеком. Признание, что у вас ПТСР и поиск необходимого лечения — это тоже смелый шаг, требующий немалой отваги.
Источник
3 декабря 20182829,5 тыс.
Любой психиатр, медицинский психолог, психотерапевт мгновенно расшифрует эти четыре буквы: «пэ-тэ-эс-эр», – звучащие как короткая автоматная очередь. Начиная с 1980 года, Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, PTSD) входит во все редакции и пересмотры Международной классификации болезней; в DSM-I (первый вариант Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам) более общий диагноз «Реакция на тяжелый стресс» был включен еще в 1952 году.
Нередко случается так, что какой-либо научный термин, определенный четко и ясно, имеющий вполне конкретные границы, объем содержания и область применения, – вдруг становится чрезвычайно популярным «в широких массах». Такое словечко употребляется (к месту и не к месту) в обыденной речи, кажется понятным, превращается в объект шуток и тему анекдотов, – в результате напрочь выхолащивается первоначальный смысл термина. Нечто подобное произошло и со словом «стресс». Сегодня мы говорим о стрессах часто, много, остроумно, беспечно, иронично. Дескать, вся жизнь у нас – сплошные стрессы, и нужно их периодически «снимать» (под звон, так сказать, бокалов).
Согласно Гансу Селье, создателю всемирно признанной теории приспособительных реакций, стрессовое состояние снимать не нужно: это нормальный ответ организма на любое изменение внешних условий, это автоматическая мобилизация внутренних ресурсов, адаптация, сохранение внутреннего гомеостаза и накопление нового опыта. Но Селье различал понятия «стресс» и «дистресс»; во втором случае сила внешнего стрессора, физического или информационного, превосходит адаптационные возможности организма и приводит к тем или иным негативным последствиям.
Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», хоть и несет тот же корень, подразумевает несколько иные стрессы по сравнению с обыденными. В основе всегда лежит тяжелая психотравма, или же серия психотравм, или более-менее продолжительная психотравмирующая ситуация. Но именно травмирующая, калечащая, – а не мобилизующая, будоражащая, вызывающая азарт борьбы или конкуренции. Ничего нормального или полезного в таком стрессе нет и быть не может, как нет никакой пользы организму, скажем, от перелома ноги.
Посттравматическое стрессовое расстройство существует, по всей вероятности, столько же, сколько существуют у вида Homo Sapiens высшие психические функции и высшие эмоции. Во всяком случае, дошедшие до наших дней древнейшие письменные источники говорят об этом вполне определенно. Например, солдаты ассирийских армий обнаруживали симптоматику так же, как и пациенты с «вьетнамским», «афганским», «сербским» и любым другим аналогичным синдромом. Обесчещенных, изуродованных, лишенных крова и семьи, прошедших рабство и пытки, – в древности вообще никто не пересчитывал или, во всяком случае, не относил к нуждающимся в лечении. Сам факт выживания был настолько удивительным, что остальное не имело особого значения.
Сегодняшний мир, с одной стороны, гуманней, безопасней и спокойней. С другой – не так чтоб намного. Разница, скорее, в том, что мы заговорили о проблемах, которые на государственном и международном уровнях раньше никого не интересовали (о семейном насилии, например, или о жестоком обращении с детьми, о социальной стигматизации душевнобольных, о жертвах репрессий и военных преступлений, о положении беженцев и мн.др.); мы начали эти проблемы озвучивать, исследовать, оценивать их медико-социальное значение, обсуждать на всемирных и международных форумах. И дружно схватились за головы.
Пресловутый «вьетнамский синдром», – с которого, как принято считать, началась детальная разработка концепции и методов терапевтического ответа, – оказался в центре внимания американских специалистов и широкой общественности вовсе не по клиническим или теоретическим причинам, а по экономическим. Чтоб не звучало столь цинично, выразимся иначе: по медико-социальным. Дело в том, что для любого государства (даже столь богатого, как США) это просто неподъемный ущерб: молодые, сильные, физически здоровые мужики спиваются, становятся наркоманами, лечатся у психиатров от депрессии, невротических и других расстройств психики, годами получают пособия, совершают необъяснимые и немотивированные преступления из разряда особо тяжких, кончают жизнь самоубийством, уходят боевиками в криминальную среду или к террористам, остаются одинокими и бездетными, не могут удержаться ни на одной работе, если та предполагает контакты с людьми.
С начала 1990-х годов одним из наиболее информативных, заслуживающих внимания и доверия макроэкономических показателей является индекс , отражающий связанное с болезнями ежегодное экономическое бремя (точнее, «количество лет жизни, потерянных или измененных по состоянию здоровья»). В отношении последнее, на момент написания статьи, широкомасштабное исследование такого рода произвела в 2004 году. Изучалась ситуация с и в 25 наиболее населенных странах мира. Хуже всего дела обстоят, как оказалось, в Таиланде: 59 на 100 000 населения. На втором-четвертом местах (по 58) находятся Индонезия, Филиппины и США. Япония на десятом месте (55). Россия на семнадцатом (54); те же показатели во Франции, Германии, Италии и Великобритании. На двадцать пятом, условно-наилучшем – Бразилия (45). И везде, в любой стране мира в связи с женских «лет жизни» теряется вдвое, а то и втрое больше, чем мужских.
Мало того, что социально-экономическое бремя психических болезней еще 50-70 лет назад драматически недооценивалось (вот вы знали, скажем, что половина ведущих причин нетрудоспособности и треть «потерянных» лет жизни по DALY – это психоневрология?); в случае с к этому добавляется еще и антисоциальная специфика, описанная выше.
Причины
Большинство существующих определений в качестве причины и почвы акцентируют пережитую ситуацию, которая носит «жизнеугрожающий или ужасающий характер». Иными словами, психотравмирующие действия не обязательно совершаются в отношении пациента; он мог быть их свидетелем, очевидцем или даже исполнителем (отсюда такая значимость и распространенность среди ветеранов боевых действий). Однако не у каждого пережившего подобную ситуацию (или ситуации) развивается посттравматическое расстройство, и далеко не обязательно ситуация должна быть связана с военными действиями.
Среди основных причин – агрессивное нападение, угроза смерти, изнасилование, в т.ч. с применением шантажа, использованием беззащитного или зависимого положения; физические или психологические пытки, природные и техногенные катастрофы, социальные потрясения (революции, терроризм, массовые репрессии, геноцид, финансово-экономические кризисы, эпидемии, вынужденное перемещение в другие регионы и т.п.), религиозные, этнические, культуральные конфликты. Отдельную проблему составляют у детей и подростков: пренебрежение родительскими обязанностями, нищета и социально-педагогическая запущенность, жестокое обращение (не только в т.н. неблагополучных, но и во вполне гармоничных, для постороннего взгляда, семьях), растление, трудовое или сексуальное рабство.
Для ветеранов боевых действий специфическим триггером и фактором риска выступает также социокультурный фактор: хорошо известно, что вероятность и частота ниже в тех армиях, где солдаты абсолютно убеждены в правоте своего государства и отстаиваемых принципов. В случаях, когда после государственного переворота происходит кардинальная переоценка, а то и инверсия пропагандируемых идеалов, вчерашние герои и гордость нации нередко описываются в как военные преступники, каратели, мародеры и насильники (возможна и обратная ситуация, когда ветеран помнит до мельчайших подробностей: все было далеко не так благородно и героически, как превозносится пропагандой, кинематографом и литературой). Очень серьезным фактором риска является чувство вины перед погибшими в катастрофе или на войне («синдром выжившего»), особенно если это были ближайшие родственники или боевые друзья. Для подвергшихся сексуальному насилию женщин, девушек, девочек исключительно важным является отношение общества: в одной стране или социально-этнической группе изнасилование считается тягчайшим преступлением, в другой – обычным и чуть ли не нормальным явлением, а в третьей прежде всего ставится вопрос об участии и «вине» самой пострадавшей, о степени ее «распущенности», «нечистоты» и пр. Шансов сохранить психическое, гендерное (да и физическое, в конечном счете) здоровье у такой жертвы практически не остается.
К достоверным факторам риска относится наследственность, врожденные и приобретеннные психологические особенности (характерологические, нейрофизиологические, личностные), наличие травмирующих переживаний в раннем анамнезе (столкнувшись с шокирующей ситуацией в зрелом возрасте, такие лица оказываются гораздо более предрасположенными к развитию ); отсутствие поддержки со стороны государства и собственной семьи. Некоторые авторы сообщают также о возможной роли нейроинфекций, ЧМТ, соматических болезней, прочих истощающих факторов.
Отдельные симптомы обнаруживает большинство лиц, переживших «угрожающую жизни или ужасающую ситуацию», особенно в первые дни и недели. Однако посттравматическое стрессовое расстройство, – это совершенно особая патология, имеющая ряд четко обозначенных отличительных особенностей (см. ниже), и выявляется она, как указано выше, далеко не у всех. Большинство исследователей оценивают частоту после шокирующих ситуаций на уровне 8-10% среди мужчин и 20-25% среди женщин. По другим данным, вследствие пережитого тяжелого стресса развивается у 50-80% выживших.
На сегодняшний день непосредственной причиной на клеточном уровне считаются биохимические и нейроэндокринные повреждения мозговых тканей, наступающие вследствие экстремального нейромедиаторного всплеска в момент(ы) переживания шокирующих воздействий или сцен. Ни проявлением слабодушной изнеженности, ни, тем более, доказательством вины («На воре и шапка горит», «Знать, сама напросилась» и пр.) посттравматическое стрессовое расстройство не является ни в коей мере. Это тяжелое заболевание, сложное в терапевтическом плане и, – будучи запущенным, – не всегда обратимое. Относиться к нему с раздражением, осуждением, отторжением, – «Мы вас туда не посылали», «Хватит киснуть и прятаться, найди себе работу и живи как все!», «Женись/выйди замуж, тогда и сон наладится, некогда будет в прошлом копаться», «Возьми себя в руки и бросай пить», «Не ты первый(ая), не ты последний(яя)» и т.п., – по сути, бесчеловечно.
Симптоматика
В отличие от острой реакции на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство развивается спустя некоторое, иногда достаточно продолжительное время после психотравмирующих событий (от нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет). Клиника весьма разнообразна, возможные симптомы многочисленны, – однако основные их группы повторяются практически во всех случаях.
Так, при всегда имеет место феномен повторного переживания, нередко в обсессивной (навязчивой, неконтролируемой) форме. Пациенты, сами того не желая, постоянно возвращаются мыслями к травмирующему эпизоду, видят кошмарные сны и стробоскопические флешбэки (воспоминания-вспышки, – внезапные, кратковременные, но очень яркие и образные, «как наяву»). Иногда тому способствуют внешние моменты, хотя бы отдаленно напоминающие обстоятельства получения травмы (напр., контур горного перевала в линии небоскребов, тиканье часов, особый тембр услышанного на улице голоса, марка проехавшей мимо машины и т.п.), но такие реакции со стороны памяти могут возникать и спонтанно. В ряде случаев вспоминаются конфабулированные, в реальности отсутствовавшие и «дорисованные» мозгом детали и подробности, поскольку может сопровождаться частичной или полной амнезией происшедшего.
К очень характерным симптомам относятся также снижение социальной и общей активности, мотивации, энергичности, продуктивности, эмпатии (способности представить и «ощутить» чувства другого человека, разделить их). Многие больные стремятся к одиночеству и отшельничеству из-за страха, – осознанного или бессознательного, – вновь столкнуться с малейшим напоминанием о пережитом.
Типичными являются трудности с концентрацией внимания и запоминанием, эксплозивность (неконтролируемые «взрывные» аффекты по мельчайшему поводу), выраженная диссомния (нарушения сна по тому или иному типу), резко сниженная самооценка, суицидальные мысли, завышенный уровень тревоги, постоянное ожидание опасности или угрозы. Во многих случаях отмечаются значительно выраженные нарушения со стороны вегетативной нервной системы: потливость, слабость, полуобморочные состояния или синкопальные обмороки, тахикардия, головокружения и т.п.
До 90% пациентов с имеют коморбидные (сопутствующие, развивающиеся параллельно) расстройства психики. Так, половина мужчин и женщин с страдает т.н. большим депрессивным расстройством; около 52% мужчин и 30% женщин впадают в алкогольную или наркотическую (как вариант, лекарственную) зависимость, от которой многие не могут избавиться до конца жизни.
Частота суицидальных попыток в выборках лиц, страдающих , по сравнению с общей популяцией выше в восемь (!) раз.
Диагностика
Несмотря на полиморфизм клинической картины, в абсолютном большинстве случаев она достаточно специфична и уверенно распознается специалистом. Сложности диагностики здесь являются, скорее, общими для психиатрии. Больной может аггравировать (утрировать) реально имеющуюся симптоматику, если это сулит ему те или иные преимущества (например, смягчение наказания, если в ситуации виновен он сам и пострадали другие люди); может, наоборот, диссимулировать, скрывать ряд симптомов и проявлений, которые кажутся ему постыдными, социально-осуждаемыми или слишком мучительными для вербализации. Кроме того, многие пациенты страдают депрессивной алекситимией (затруднения или невозможность словесного выражения своих эмоций, чувств, переживаний, воспоминаний). Наконец, клиника может усложняться симптомами сопутствующих расстройств (невроза навязчивых состояний, депрессии, алкоголизма, психопатоподобного расстройства адаптации и т.п.).
Тщательно изучается анамнез, проводится подробная клиническая беседа-интервью (в т.ч. с родственниками или друзьями, если доступно), назначается экспериментально-психологическое обследование. В целом, разработаны и успешно применяются достаточно четкие протоколы диагностики посттравматического стрессового расстройства и его дифференциации от симптоматически сходных заболеваний.
Лечение
Как правило, терапия включает два магистральных направления: медикаментозное и психотерапевтическое, с постепенным смещением акцентов с первого на второе.
В каждом конкретном случае лекарственная схема подбирается исключительно в индивидуальном порядке, поэтому говорить об общих принципах смысла нет. В одних случаях показаны, в первую очередь, антидепрессанты, в других анксиолитики, в трет